ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ
Регистрационный номер
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
| Разрешение на временное проживание выдано | Место для фотографии (35 мм х 45 мм) | ||||||||||||||
| « | » | г. | |||||||||||||
| Начальник | |||||||||||||||
| (наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном или районном уровне) | М.П. | ||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||
| « | » | г. | |||||||||||||
Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты,
| являюсь гражданином Республики |
(ненужное зачеркнуть/указать основание,
Казахстан, получено высшее образование в Российской Федерации
дающее право обратиться за получением разрешения на временное проживание без учета квоты
в соответствии с пунктом 3 статьи 6 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ
«О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»)
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (при их наличии) Иванов Иван (Иванович),
(фамилия и имя указываются буквами
IVANOV IVAN, фамилию, имя и отчество не менял
русского (кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим
личность), в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений)
2. Число, месяц, год и место рождения 25.04.1994 года, город Алматы, Республика
Казахстан
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее
| время (имели прежде) | Республика Казахстан, приобретено на основании рождения, |
Иного гражданства не имею и не имел
(где, когда и на каком основании приобретено, прекращено)
4. Пол Мужской
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность паспорт N0000000, выдан 20.01.2014 года
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
| Министерством внутренних дел Республики Казахстан, действителен до 19.01.2024 года |
6. Национальность русский
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание не желаю указывать
(указывается по желанию)
8. Адрес места пребывания, номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)
| 131255, город Санкт-Петербург, проспект Просвещения, дом 18, строение 2, квартира 104, |
| телефон: +79000000000, адрес электронной поты: aaabbb@mail.ru |
9. Информация о полученном в Российской Федерации профессиональном образовании
окончил в 2018 году Федеральное государственное автономное образовательное
(когда и какие образовательные организации окончил(а), номер документа об образовании
Учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский национальный
и о квалификации (с отличием/без отличия), дата и место его выдачи, полученная профессия,
Исследовательский университет информационных технологий, механики и оптики»,
специальность, направление подготовки)
| диплом магистра 103582 5568544, без отличия, выдан 11.06.2018 года, город |
| Санкт-Петербург, направление подготовки: 09.04.01, специальность - информатика |
| и вычислительная техника |
10. Ученая степень, ученое звание (при наличии) не имею
(номер диплома/аттестата, дата, место выдачи)
| 11. Семейное положение холост |
(женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец (вдова),
разведен(а), номер свидетельства о заключении (расторжении) брака, дата и место выдачи)
12. Члены семьи/родственники (супруг (супруга), родители, дети, братья, сестры):
| Степень родства (свойства) | Фамилия, имя, отчество (при их наличии) | Дата и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| Смотреть приложение №1 |
13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации
Не имею
(при наличии указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
| Нотариально заверенный перевод паспорта, копия миграционной карты, копия уведомления |
О постановке на миграционный учет, нотариально заверенная копия диплома с приложением
О высшем образовании, копия свидетельства о государственной аккредитации и лицензии
университета, сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции, медицинское заключение об
отсутствии инфекционных заболеваний, заключение врача психиатра-нарколога,
Квитанция об оплате госпошлины
(необходимо перечислить документы, прилагаемые к заявлению)
Заявление и представленные документы прошу направить:
УВМ ГУ МВД России по городу Cанкт-Петербургу и Ленинградской области
(указывается территориальный орган МВД России на региональном уровне того субъекта
Российской Федерации, который выбран заявителем для временного проживания в Российской Федерации)
Я предупрежден(а), что в предоставлении государственной услуги мне может быть отказано либо выданное разрешение может быть аннулировано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».
| Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы | ||
| Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в | ||
| (наименование подразделения | ||
| по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном или районном уровне) | ||
| сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых определен приказом Минздрава России от 29 июня 2015 г. № 384н «Об утверждении перечня инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации, а также порядка подтверждения их наличия или отсутствия, а также формы медицинского заключения о наличии (об отсутствии) указанных заболеваний». | ||
| (подпись заявителя, фамилия, имя, отчество (при их наличии) | ||
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен.
| « | » | г. | ||||||||
| (дата подачи заявления) | (подпись заявителя) | |||||||||
| Заявление принято к рассмотрению « | » | г. |
Адрес электронной почты дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление (указывается сотрудником дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации):
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
| (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |