Какая повестка дня в области здравоохранения? 70 лет борьбы за полномочия ВОЗ (WHOse health agenda? 70 years of struggle over WHO’s mandate)
www.thelancet.com
Том 391, 7 апреля 2018 г., стр. 1350-1351 (Vol 391 April 7, 2018 page 1350 -1351)
Перевод Сазоновой И. М.
Как и любая веха, 70-летний юбилей ВОЗ предлагает возможность поразмыслить над своей прошлой траекторией и наметить задачи на будущее. Многообещающие полномочия ВОЗ на сотрудничество в области здравоохранения, выработанные на фоне недолгого послевоенного оптимизма, наметили множество возможностей. Тем не менее, их реализация была ограничена в разные эпохи сложным геополитическим, экономическим и ведомственным давлением, начиная от соперничества в холодной войне между США и Советскими блоками до современных нападений на независимость ВОЗ со стороны влиятельных частных субъектов. Несмотря на эти угрозы, ВОЗ сохраняет свой потенциал демократической и подотчетной обществу организации, удовлетворяющей коллективные потребности на справедливой и устойчивой основе, но должна предпринять смелые шаги для достижения этой цели.
ВОЗ изначально не был предусмотрен в архитектуре ООН, главным приоритетом которой было обеспечение послевоенной стабильности для глобального капитализма. Но предложение трёх левых дипломатов по здравоохранению из Норвегии, Бразилии и Китая, использовавших зарождающиеся средства борьбы с болезнями (например, пенициллин, ДДТ), привело к учредительному собранию по ВОЗ в 1946 году. Выдающаяся прогрессивная конституция ВОЗ, сформированная множеством сторонников социальной медицины, рассматривала здоровье в социальном и политическом плане как право человека и ответственность государства.
До второй мировой войны международный орган здравоохранения охватывал несколько многосторонних учреждений, включая Пан Американское санитарное Бюро (Pan American Sanitary Bureau) (PASB, ПАСБ), Международный офис общественной гигиены (Office International d’Hygiиne Publique), Организацию здравоохранения Лиги Наций (LNHO, ОЗЛН) — колониальные медицинские и военные офисы, и Американский Фонд Рокфеллера (РФ). В отличие от осаждённой ОЗЛН, ВОЗ финансировалась взносами стран-членов и управлялась демократическим путём через ежегодную Всемирную ассамблею здравоохранения (WHA, ВАЗ). После ратификации Конституции 7 апреля 1948 года ВОЗ была узаконена большинством членов Организации Объединённых Наций как главный международный орган здравоохранения, хотя большие участки Африки, Азии и Карибского бассейна оставались ещё под колониальным правлением, препятствуя членству.
ВОЗ унаследовала штаб-квартиру ОЗЛН в Женеве, многих её сотрудников, и функции нормотворчества, сбора данных, исследований, эпиднадзора и эпидемического контроля. Европейцы и североамериканцы были чрезмерно представлены как постоянный научный персонал. Фонд Рокфеллера предоставил конвейер экспертов и инфраструктуру, влияя на зарождающиеся технические и биомедицинские программы в отношении стремления её основателей к комплексному социально-политическому подходу. Вскоре всплыла напряжённость холодной войны. Недоверчивые США задержали вступление в ВОЗ СССР и большей части восточного блока, а с 1949 года приостановили их участие до 1956-57 годов, сославшись на взносы, превышающие уровни помощи, неэффективные технические миссии и предвзятое к ним отношение. Такие опасения разделяли и другие не западные страны, которые были не в состоянии уйти из агентства. Между тем, грозный директор ПАСБ, бывший силач из фонда Рокфеллера Фред Сопер (Fred Soper), подтолкнул всемирную структуру из шести региональных отделений запретить штаб-квартире ВОЗ узурпировать региональный контроль.
Первый Генеральный директор ВОЗ, канадский психиатр Брок Чисхолм (Brock Chisholm), был на ножах с властями США за пропаганду социально-экономических подходов к здравоохранению, а с католическими странами в отношении контроля над рождаемостью. Сильно контролируемая США ЮНИСЕФ включилась в первые кампании против фрамбезии (тропического сифилиса) и туберкулёза, генерируя многолетние войны. Модус операнди (образ действия) фонда Рокфеллера широко укоренился в организации после того, как Чисхолм был заменён бразильским врачом Марколино Кандау (Marcolino Candau), который работал с Сопером в бразильском офисе фонда Рокфеллера, а потом в ПАСБ. Кандау, служивший с 1953 г. по 1973 г., руководил огромным организационным развитием, увеличив в 1965 году членство от первоначальных 26 стран до121, когда присоединились новые независимые государства. Штатная численность поднялась от примерно 200 человек в 1948 году до, почти 3200 в 1967 году, с сопутствующим бюджетным и бюрократическим ростом.
С бездействием Советского блока и размахиванием США двусторонней и многосторонней помощью в области здравоохранения как оружием в своём антикоммунистическом арсенале, ВОЗ стала всё больше подчиняться интересам США. Наиболее заметной была Глобальная программа ВОЗ по искоренению малярии с использованием ДДТ, начатая в 1955 году. Хотя малярия сократилась от иных условий, благодаря улучшению жилищных условий и санитарии, осушению болот, и инсектицидам, но это сочетание мер было отодвинуто ДДТ, эффективно применённым на тихоокеанском театре Второй Мировой Войны. Химическая промышленность США, жалуясь на сокращение продаж, лоббировала финансирование усилий ВОЗ для США по распылению ДДТ. Бюрократически, это произошло через «внебюджетное» финансирование — то есть, через «добровольные» взносы в обход руководства ВАЗ и сконцентрированной сильной программой. Кампания помогла освободить от малярии несколько десятков стран. Также в странах Африки к югу от Сахары, где число жертв малярии было самым высоким, отмечалось снижение случаев, поскольку там искоренение считалось невозможным. К 1969 году, наряду с ростом устойчивости переносчиков к ДДТ, с экологическими проблемами и негодованием по поводу безразличия к инфраструктурным потребностям, цель искоренения была оставлена.
Между тем, СССР, после возобновления членства, предложил нацелиться на оспу, поскольку она биологически и эпидемиологически хорошо подходила для искоренения, а также на Советский опыт борьбы с болезнями, и экспертизу производства вакцин. Усилия ВОЗ по борьбе с оспой, начатые в 1967 году, были технически осуществимыми и пользовались сотрудничеством США и СССР, при этом каждая сторона реализовала дипломатические и экономические выгоды. После вакцинации до 1, 2 миллиарда человек кампания завершилась в 1980 году, и оспа стала первой в мире искоренённой болезнью. Несмотря на героическое повествование, реальность было сложнее: имелась напряжённость между местными и международными экспертами; и более 30 эндемичных стран должны были покрыть две трети расходов. Более того, массовая вакцинация оспой вытеснила внутренние приоритеты общественного здравоохранения, а иногда принудительные меры встречались с народной оппозицией.
К 1960-м годам в ООН нарастал активизм третьего мира. Движение неприсоединения (к американскому или Советскому блокам), требующее суверенитета, «прав на развитие» и справедливых условий торговли, породило G—77 (крупнейший блок ООН). Воплощённые в призыве ЮНКТАД к установлению нового международного экономического порядка, эти идеи нашли отклик у следующего генерального директора ВОЗ, датского специалиста по туберкулёзу Халфдана Малера (Halfdan Mahler), который возглавлял ВОЗ с 1973 по 1988 год. Даже, когда кампания против оспы усиливалась, Малер организовал переориентацию ВОЗ, оспаривая биомедицинский редукционизм, выделив общественное агентство и социально-политические подходы и воскресив учредительный мандат ВОЗ. Усилия по подписанию включали: расширение системы здравоохранения, программы иммунизации в поисках всеобщей вакцинации против шести детских болезней; исследование межсекторальной тропической болезни и учебную программу; программу «Основные лекарственные средства» и Оттавскую Хартию по укреплению здоровья. Наиболее известным является то, что ВОЗ и ЮНИСЕФ выдвинули программу первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), которая отклонилась от длительных вертикальных кампаний, вместо этого одобрив комплексную цель «Здоровье для всех». Поддержанная прогрессивными субъектами здравоохранения, Советами и странами группы G-77, знаменательная международная конференция по первичной медико-санитарной помощи в 1978 году собрала около 3000 представителей правительств и гражданского общества в тогдашней Алма-Ате, в Казахстане, в СССР. Алма-Атинская Декларация осудила «огромное неравенство» в области здравоохранения внутри стран и между странами и подчеркнула, что здоровье является «одним из основных прав человека». Разумеется, ПМСП не была панацеей от продолжающейся социальной несправедливости в мировом порядке, изобилующем диктатурой, милитаризмом, и переходом к неолиберальной фазе капитализма, которая рационализировала сокращение государственных услуг. Широкое определение ПМСП вскоре было подорвано выдвинутой фондом Рокфеллера «селективной ПМСП», исполненной под руководством ЮНИСЕФ техническими кампаниями по обеспечению выживания детей. Параллельно, ВОЗ сталкивалась с давлением со стороны западных держав, чтобы свернуть свой «активизм». Как и в случае с основными лекарственными средствами, Международный кодекс маркетинга заменителей грудного молока (в 1981 году) ВОЗ-ЮНИСЕФ’а вызвал гнев про-корпоративной администрации Рейгана, что привело к удержанию взносов США в ВОЗ в 1986 году.
ВОЗ ещё больше ослабла на фоне сокращения взносов государств-членов, поскольку долговой кризис Третьего Мира и последовавшие за ним структурные перестройки Международного валютного фонда/Всемирного банка задушили национальные бюджеты. К концу 1980-х годов Всемирный банк переехал на территорию ВОЗ, возглавив Бамакскую инициативу по введению платы за пользование услугами в африканских странах, а также пропаганду в докладе о мировом развитии 1993 года сокращении пакетов медицинских услуг, разграничивающих государственные расходы и услуги частного сектора. Через кредиты сектора здравоохранения, Всемирный банк стал доминирующим международным игроком в здравоохранении. 1990-е годы ознаменовали обезоруживание ВОЗ. Международное здравоохранение трансформировалось в глобальное здравоохранение, «общая» повестка дня которого открыла шлюзы для бизнеса. В условиях стагнации членских взносов доля бюджета ВОЗ за пределами компетенции ВАЗ увеличилась с 50% до 80%. В тени Всемирного банка и роста государственно-частного партнерства (ГЧП), авторитет ВОЗ исчез в соответствии с повестками дня, предоставленными донорами, во время пребывания японца Хироши Накаджимы (Hiroshi Nakajima) (1988-98 годы); даже ЮНЭЙДС возникла отдельно от ВОЗ. Его преемник, бывший премьер-министр Норвегии Гро Гарлем Брундтланд (Gro Harlem Brundtland) (1998-2003 годы), выделил «устойчивое развитие» и возглавил глобальный договор по борьбе против табака, спорный рейтинг системы здравоохранения и Комиссию по макроэкономике и здоровью, отразив мантру Всемирного банка «Инвестирование в здоровье». Два мега партнёра ГЧП - Гави, Альянс по Вакцинам (Gavi, the Vaccine Alliance) и Глобальный Фонд - оба поддержанные Фондом Билла и Мелинды Гейтс, ещё больше вытеснили ВОЗ, позволив направлять государственные средства частным организациям.
Исключением являлся срок корейца Ли Чен-Вука (Lee Jong-wook) в качестве директора с 2003 по 2006 год, когда ВОЗ расширила доступ к антиретровирусной терапии, бросив вызов патентной защите ВТО, и открыла свою авторитетную комиссию по социальным детерминантам здоровья, разбиравшую социальную несправедливость «убийств в больших масштабах». В последние же годы под руководством генерального директора Маргарет Чен (Margaret Chan) из Китая, с 2007 года к 2017 году заметно наблюдалось растущее вторжение частных субъектов. Они включают венчурных филантропов, таких как фонд Гейтсов (руководящий деятельностью ВОЗ по искоренению полиомиелита), и фармацевтическую промышленность (подталкивающую к сомнительным запасам противовирусных препаратов и вакцин, и к капитализации на ажиотаже вокруг NCD (неинфекционных заболеваний), а также дальнейшее узаконивание в рамках сотрудничества ВОЗ с негосударственными субъектами в 2016 году. Даже призыв к достижению целей устойчивого развития в целях обеспечения всеобщего медицинского обслуживания, в значительной степени отстаиваемый ВОЗ, по-прежнему не зависит от справедливого, всеобъемлющего и публичного оказания помощи, поощряя частную страховую спекуляцию. И хотя вспышка атипичной пневмонии в 2003 году стимулировала более мускулистые международные медико-санитарные правила, целевые средства ВОЗ, финансируемые донорами, ограничивали действия в период эпидемии Эбола в 2014-15 годах.
70-летний юбилей ВОЗ наступает в критический момент. Эфиоп Тедрос Аданом Гебреисус (Tedros Adhanom Ghebreyesus), генеральный директор с 2017 г. может либо усилить корпоративные объятия ВОЗ или стать солидарным со здоровьем людей. Для того чтобы ВОЗ могла выполнять свои конституциональные полномочия, потребуется: подотчётное управление и демократическое установление приоритетов странами – членами ВОЗ, что позволит противостоять неправомерной власти частных субъектов; адекватные членские взносы; замена «многосторонних» отношений, ориентированных на прибыль партнёрства с общественно-государственными (межотраслевыми) субъектами; принятие решений и регулирование, основанные на социальных потребностях, правах человека и здравой науке; и успех определяется, с точки зрения, справедливости в отношении здоровья, а не подсчёта мероприятий по борьбе с болезнями. Мы надеемся, что предстоящие десятилетия ВОЗ принесут здоровье, ориентированное на социальную справедливость для всех людей.
Энн-Эмануэль Бирн (Anne-Emanuelle Birn)
Школа общественного здравоохранения Далла Лана, Университет Торонто, Торонто, ON M5T 3M7, Канада (Dalla Lana School of Public Health, University of Toronto, Toronto, ON M5T 3M7, Canada)
ae.birn@utoronto.ca