История болезни.
Работу выполнила
студентка 5 курса (10 группы)
дневного отделения
Работу приняла
Татаринцева Е.Н.
Тамбов 2014
Anamnesis morbi.
Заболевание выявлено впервые при профилактическом осмотре. Находилась на стационарном лечении в противотуберкулёзной больнице 9 месяцев с диагнозом: инфильтративный туберкулёз верхней доли левого лёгкого БК(+). Получила основной курс спец. терапии с положительной клинико-рентгенологической динамикой. Однако полного излечения туберкулёзного процесса не наступило.
Status praesens communis.
Общее состояние удовлетворительное.
Сознание ясное.
Положение в постели: активное.
Температура тела: 36,6 ºC.
Соответствие внешнего вида возрасту.
Питание: удовлетворительное.
Масса тела 70 кг.
Рост 165см.
Тип телосложения (по В. Н. Шевкуненко): нормостенический.
Лицо: обычное.
Состояние кожных покровов и слизистых. Кожные покровы гладкие, обычной окраски.
Подкожножировая клетчатка развита умеренно. Отеков не выявлено. При пальпации подкожно-жировой клетчатки болезненности не наблюдается.
Волосы развиты обычно.
Ногти обычной окраски, овальной формы.
Периферическая нервная система. Органы чувств. Без патологии.
Периферические лимфоузлы при пальпации безболезненные, эластической консистенци. Размеры в пределах нормы.
Голова обычной формы, без деформаций. Глазные щели симметричные. Конъюнктива обычной окраски. Роговица прозрачная. Отмечена нормальная, содружественная реакция зрачков на свет.
Шея. Отмечается симметричность. Патологические особенности при глотании отсутствуют. Поверхностные вены не визуализируются.
Щитовидная железа. Размеры при пальпации в пределах нормы.
Костно–мышечная система. Мышцы развиты удовлетворительно, их тонус сохранен, сила в норме, болезненности при пальпации не наблюдается. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.
Грудная клетка обычной формы, симметричная. Деформации отсутствуют. Цвет кожи без особенностей. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная.
Молочные железы. Обычной формы, симметричны. Кожные покровы обычной окраски. Пальпация безболезненная. Патологических образований не обнаружено.
Система органов дыхания
Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Голос чистый. Дыхательные движения симметричны. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Голосовое дрожание одинаково в обеих части грудной клетки. При перкуссии у больного над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы. Дыхание везикулярное. Хрипов и других дыхательных шумов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон грудной клетки.
Сердечно-сосудистая система.
Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в норме. Тоны сердца ритмичные, ясные. Частота сердечных сокращений – 82 в минуту. Артериальное давление 120/70 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения
Язык влажный, розовый, чистый, сосочковый слой сохранен. Состояние зубов удовлетворительное. Живот мягкий, безболезненный, правильной формы, симметричный. Печень по краю рёберной дуги. Размер по Курлову 9 см, 8 см, 7 см. Селезёнка не пальпируется. Стул в норме.
Система органов мочевыделения
В области поясницы и в надлобковой области видимых изменений не обнаружено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.
Предварительный диагноз.
Инфильтративно–пневмоническая туберкулёма верхней доли левого лёгкого.
Лабораторные и инструментальные исследования.
1. Общий анализ крови.
Эритроциты 4,8*10 в 12 ст./л
Гемоглобин 140 г/л.
Лейкоциты 6,2* 10 в 9 ст./л.
Базофилы 1.
Эозинофилов нет.
Палоч. нейтрофилы 4.
Сегмент. нейтрофилы 55.
Лимфоциты 19.
Моноциты 6.
СОЭ 4 мм/мин.
2. Общий анализ мочи: без патологии.
3. Общий анализ мокроты: слизистая, жидкая, лейкоциты 2-3 в поле зрения, эритроциты не обнаружены, эпителиальные клетки 3-4 в поле зрения.
4. Анализ мокроты на МБТ методом бактериоскопии: МБТ обнаружены.
5. Анализ мокроты на МБТ методом посева: МБТ обнаружены (20-30 КОЕ).
6. Рентгенография: в верхней доле левого лёгкого на уровне 3 межреберья обнаружено округлое затемнение с ровными краями около 1,5 см; с просветлением в центре. Вокруг тени видны очаги уплотнения лёгочной ткани.
7. Трахеобронхоскопия: патологии не выявлено.
8. ЭКГ: без патологии.
9. Проба Манту с 2 ТЕ – 8 мм.
Дифференциальная диагностика.
Дифференцировать туберкулёму от пневмонии лёгкого позволяют отсутствие клинических проявлений (интоксикационного синдрома и др.) и характерных патологических изменений в ОАК, ОАМ, общего анализа мокроты, а так же обнаружение МБТ в нём. Отличить от туберкулёза лёгких позволяет все, выше перечисленные проявления, а так же характерная рентгенологическая картина. Дифференцировать с доброкачественными и злокачественными образованиями позволяют данные анамнеза, рентгенологическая картина и выделение МБТ.
Окончательный диагноз.
Инфильтративно–пневмоническая туберкулёма верхней доли левого лёгкого, стадия распада. МБТ+.
Обоснование диагноза: данный диагноз установлен на основании анамнеза (лечение от туберкулёза, отсутствие жалоб), отсутствия клинических проявлений, данных анализов мокроты (обнаружение МБТ и лейкоцитов) и характерной рентгенологической картины (в верхней доле левого лёгкого на уровне 3 межреберья обнаружено округлое затемнение с ровными краями около 1,5 см; с просветлением в центре. Вокруг тени видны очаги уплотнения лёгочной ткани).
Лечение.
1. Диетический стол №11.
2. Химиотерапия (так как продолжается выделение МБТ). Режим №1.
Интенсивная фаза(2 месяца):
Изониазид 0,6 г внутрь утром.
Рифампицин 0,6 г.
Пиразинамид 1,5 г.
Этамбутол 1,2 г.
Фаза продолжения(4 месяца):
Изониазид 0,6 г внутрь утром.
Рифампицин 0,6 г.
3. Консультация хирурга.