ДНЕВНИК
Студентки IV курса по производственной практике
Тарасова Айталина Олеговна
Время прохождения практики с 17 июня 2019 года по 28 июня 2019 года.
Место практики: ГУБ РС(Я) «Таттинская ЦРБ» Терапевтическое отделение.
Руководитель: Заведующая отделением: Будикина Евдокия Николаевна.
ПРОГРАММА ПРАКТИКИ
Базовый руководитель: к.м.н., доцент Хорунов Алексей Николаевич
ЦИКЛ ТЕРАПИИ
С 17 июня 2019 года по 28 июня 2019 года.
г. Якутск.
| Даты | Содержание выполненной работы | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 18.06.2019 | Приступил к прохождению практики в терапевтической отделении «ТЦРБ», в качестве помощника врача. Заведующий отделения Будикина Евдокия Николаевна.
Ознакомление:
Наиболее актуальными задачами являются диагностика, лечение и профилактика таких заболеваний эндокринной системы как:
| ||||||||||||||||||||||||||||||
| 18.06.2019 | Курация пациентов. Ф.И.О.: Шишигина Виктория Альбертовна, 32 года. Дата рождения: 26.08.1986 Дата поступления: 17.06.2019 Палата: №3 Диагноз при поступлении: Сахарный диабет 2 тип на инсулине Жалобы: на колебания сахаров 11-13-17 ммоль/л, сухость во рту, жажда в ночное время Анамнез заболевания: СД 2 типа выставили в 2016г, выявили во время берменности 2й триместр, гликемию не помнит. Назначили инсулинотерапию (Новорапид, Левемир дозы не помнит), наблюдалась в эндо/диспансере. После родов не наблюдалась у эндокринолога по м/ж, инсулины не ставила, принимала БАД Тоутти. Самоконтроль гликемии иногда проводила, гликемия натощак 7-8 ммоль/л, после еды контроль не проводила. 04.06.19г поднялась температура до 38С и вздулся живот, боль в животе, через пару дней темп поднялась до 39С, 06.06 вызвала СМП, была доставлена в РБ, затем переведена в терапевтическое отделение ЯРКБ, получила лечение с 06.06 по 16.06.19г с дз острый двусторонний пиелонефрит. В настоящее время получает Туджео 20 Ед п/к вечером 21ч, Апидра 6 Ед п/к 3 рвд. Диету старается соблюдать, но погрешности бывают. Гликемия натощак- 13 ммоль/л, после еды не контролировала. Живет с семьей. Не работает. Наследственность не отящена. Поступает планово впервые в эндокринологическое отделение ЯРКБ для коррекции лечения и обследования. Объективный статус: Общее состояние: средней степени тяжести; Сознание: ясное; Положение больного: активное; Тип конституции: гиперстеник; Состояние питания: избыточное; Кожные покровы: обычные окраска кожи и слизистых оболочек: чистые влажность нормальная вторичные половые признаки: соответствуют полу и возрасту Щитовидная железа: не пальпируется, подвижность сохранена. Лимфатические узлы: не увеличены пастозность: век губ голени нет С-м Мари отриц экзофтальм нет С-м Грефе отриц Костно-мышечная система: без изменений Суставы: конфигурация нормальная Движение грудной клетки при дыхании: равномерное Болезненность при пальпации грудной клетки: нет; Перкуторный звук над легочными полями: лёгочный; Аускультативно: дыхание везикулярное Хрипы: нет Сердечно-сосудистая система: область сердца и крупных сосудов не изменена изменена Границы сердца перкуторно: не изменены; Тоны сердца: приглушенные Ритм: правильный; ЧСС: 78 в 1 мин. АД: 90/60 мм.рт.ст. Шумы: отсутствуют Пищеварительная система: Живот: мягкий Пальпация живота: безболезненная Печень: не увеличена Край печени: ровный Селезенка: не пальпируется Стул: без особенностей Система мочеотделения: Мочеиспускание свободное безболезненное Цвет мочи: соломенно-желтый Диурез: в норме Симптом Пастернацкого: отрицательнай с обеих сторон Лабораторные данные: 18.06.2019: Общий анализ мочи+Микроскопия [К01] - Билирубин (BIL): отрицательно; Кетоны (KET): отрицательно; мкр Неклассифицированные цилиндры: 0.00; Уробилиноген (UBG): 3.40; Белок (PRO): отрицательно; Лейкоциты (LEU): отрицательно; pH (количественный): 6.00; мкр Цилиндры гиалиновые: 0.00; мкр Эпителий плоский: 0.30; мкр Цилиндры солевые в п.зр: 0.10; мкр Слизь: 0.10; Удельный вес (SG): 1.01; мкр Дрожжеподобные грибки: 0.00; Нитриты (NIT): отрицательно; мкр Неклассифицированные кристаллы: 0.00; мкр Неплоский эпителий: 0.00; Эритроциты (BLD): отрицательно; мкр Бактерии: 0.20; мкр Сперматозоиды: 0.00; Глюкоза (GLU): 28.00; Цвет: бесцветный; мкр Эритроциты: 0.10; мкр Лейкоциты (WBC): 2.10; Прозрачность мочи: прозрачная; мкр Скопления лейкоцитов (WBCC): 0.00; 18.06.2019: Биохимическое исследование мочи [Б03] - Глюкоза: 40.2; 18.06.2019: Гликированный гемоглобин [Б00] - Гликированный гемоглобин: 11.30; 18.06.2019: Функциональная проба мочи по Нечипоренко [К06] - Эритроциты: 500; Лейкоциты: 3750; 18.06.2019: Биохимическое исследование мочи [Б03] - Микроальбумин в моче: 2.8; 18.06.2019: Биохимические исследования крови [Б02] - Билирубин прямой: 1.6; АЛТ: 36.8; АСТ: 17.0; Мочевина: 3.9; Альбумин: 37; Билирубин общий: 4.0; Креатинин: 81.0; Холестерин общий: 9.5; Триглицериды: 1.9; Магний: 0.9; Кальций общий: 2.4; Белок общий: 78.5; Глюкоза: 15.99; ЛПВП: 0.8; Натрий: 136.0; ЛПНП: 8.00; Калий: 5.1; 18.06.2019: Общий анализ крови+Лейкоформула+СОЭ [Г00] - Среднее содержание гемоглобина (MCH): 24.7; Эозинофилы (EOS): 0.10; Ширина распределения тромбоцитов (PDW): 15.5; Средний объем эритроцитов (MCV): 83.6; Лимфоциты (LYM): 1.48; Базофилы (BASO): 0.01; Гематокрит (HCT): 34.4; Определение СОЭ: 62.0; Эритроциты (RBC): 4.11; Средняя концентрация гемоглобина (MCHC): 295; Эозинофилы (EOS%): 1.0; Базофилы (BASO%): 0.1; Моноциты (MON%): 4.8; Лимфоциты (LYM%): 15.2; Ширина распределения эритроцитов по объему (RDW-CV): 15.800; Нейтрофилы (NEU): 7.71; Тромбоцитокрит (PCT): 0.47; Средний объем тромбоцита (MPV): 7.7; Ширина распределения эритроцитов по объему (RDW-SD): 55.4; Тромбоциты (PLT): 607; Лейкоциты (WBC): 9.76; Нейтрофилы (NEU%): 78.9; Гемоглобин (HGB): 102; Моноциты (MON): 0.46; 18.06.2019: Гепатиты [ИФА03] - anti-HCV: отрицательный; HbsAg, качественный: отрицательный; 18.06.2019: Диагностика сифилиса [ИФА12] - Реакция Вассермана (RW): отрицательный; ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЙ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ: 17.06.2019: Электрокардиография (ЭКГ). Заключение: Ритм синусовый, ЧСС= 98уд/мин. Нормальное положение ЭОС. признаки гипертрофии левого желудочка.; Диагноз: Основное заболевание: E11.9 - Инсулиннезависимый сахарный диабет без осложнений: Сахарный диабет 2 типа, на инсулине. Целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,0% Осложнение: Диабетическая микроангиопатия: ретинопатия 1ст ОИ? Сопутствующие:Ожирение 1 ст. Хронический бронхит. Бронхиальная астма, атопическая форма, легкое персистирующее течение, вне обострения. ДН0. Хронический пиелонефрит, в стадии разрешения. План обследования: контроль ЧСС, АД, гликемии, консультация невролога, окулиста, УЗИ ОБП Проводишееся лечение: Стол 9, режим стац. 1. инс Туджео 20 Ед п/к вечером, инс Апидра по уровню гликемии (в среднем 4-6 Ед) п/к 3 рвд перед основными приемами пищи; 2 таб Ципрофлоксацин 500 мг по 1 таб 2 рвд №7 План лечения: по листу назначений. Ф.И.О.: Белолюбская Розалия Михайловна, 72 года. Дата рождения: 19.05.1947 Дата поступления: 11.06.2019 Палата: №3 Диагноз при поступлении: СД 2 тип на инсулине Жалобы: на боль в ноге, колебания сахаров 10-11-14 ммоль/л, сухость во рту, жажду, онемение и зябкость конечностей, судороги в ногах, потливость Анамнез заболевания: Сахарный диабет выставлен более 20 лет назад, выявили во время обследования, гликемия больше 20 ммоль/л, назначили ТССП (Манинил, Сиофор). На Манинил была выявлена аллергия в виде сыпи, из-за чего прекратила прием данного препарата. В 2003г переведена на инсулины (название не помнит). В данное время получает инсулин Тресиба 30 ЕД вечером 21ч, Галвус Мет 50/1000 2 раза в сутки. Диету старается соблюдать. Самоконтроль гликемии проводит, гликемия натощак 10-11 ммоль/л, после еды- 10 ммоль/л, в течении дня 8-9 ммоль/л. Иглы инсулиновые меняет через 2 дня. Наследственность отягощена СД по отцовской линии. Последний получала стационарное лечение в 2017г. Ухудшение состояния отмечает с весны 2019г, когда появились вышеперечисленные жалобы. Работает в РБ2 ЦЭМП, нуждается в ЭЛН. Поступает планово в эндокринологическое отделение ЯРКБ для коррекции лечения и обследования. Объективный статус: Общее состояние: средней степени тяжести; Сознание: ясное; Положение больного: активное; Тип конституции: нормостеник; Состояние питания: нормальное; Данные физического развития: рост - 152см, вес - 66кг, ИМТ - 28.566 Кожные покровы: обычные тургор нормальный Окраска кожи и слизистых оболочек: чистые Влажность нормальная Вторичные половые признаки: соответствуют полу и возрасту Щитовидная железа: не пальпируется, подвижность сохранена Лимфатические узлы: не увеличены Пастозность: век губ голени нет С-м Мари отриц экзофтальм нет С-м Грефе отриц Костно-мышечная система: без изменений Суставы: конфигурация нормальная Движение грудной клетки при дыхании: равномерное Болезненность при пальпации грудной клетки: нет; Перкуторный звук над легочными полями: лёгочный; Аускультативно: дыхание везикулярное Хрипы: нет Сердечно-сосудистая система: область сердца и крупных сосудов не изменена изменена Границы сердца перкуторно: не изменены; Тоны сердца: приглушенные Ритм: правильный; ЧСС: 75 в 1 мин. АД: 130/80 мм.рт.ст. Шумы: отсутствуют Пищеварительная система: Живот: мягкий Пальпация живота: безболезненная Печень: не увеличена увеличена Край печени: ровный Селезенка: не пальпируется Стул: без особенностей Система мочеотделения: Мочеиспускание свободное безболезненное Цвет мочи: соломенно-желтый Диурез: в норме Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон Лабораторные исследования: 17.06.2019: Общий анализ мочи+Микроскопия [К01] - Билирубин (BIL): отрицательно; Кетоны (KET): отрицательно; Уробилиноген (UBG): 3.40; Белок (PRO): отрицательно; Лейкоциты (LEU): Ca70; pH (количественный): 5.50; Удельный вес (SG): 1.01; Нитриты (NIT): ПОЛОЖИТЕЛЬНО; Эритроциты (BLD): отрицательно; Глюкоза (GLU): 28.00; Цвет: светло-желтый; Прозрачность мочи: прозрачная; 17.06.2019: Биохимическое исследование мочи [Б03]- Глюкоза: 14.7; 17.06.2019: Гликированный гемоглобин [Б00] - Гликированный гемоглобин: 9.30; 17.06.2019: Биохимическое исследование мочи [Б03] - Микроальбумин в моче: 2.0; 17.06.2019: Общий анализ крови+Лейкоформула+СОЭ [Г00] - Среднее содержание гемоглобина (MCH): 29.5; Эозинофилы (EOS): 0.12; Ширина распределения тромбоцитов (PDW): 16.5; Средний объем эритроцитов (MCV): 93.1; Лимфоциты (LYM): 2.37; Базофилы (BASO): 0.01; Гематокрит (HCT): 38.1; Определение СОЭ: 14.0; Эритроциты (RBC): 4.09; Средняя концентрация гемоглобина (MCHC): 317; Эозинофилы (EOS%): 1.8; Базофилы (BASO%): 0.2; Моноциты (MON%): 6.9; Лимфоциты (LYM%): 36.6; Ширина распределения эритроцитов по объему (RDW-CV): 14.100; Нейтрофилы (NEU): 3.52; Тромбоцитокрит (PCT): 0.21; Средний объем тромбоцита (MPV): 9.7; Ширина распределения эритроцитов по объему (RDW-SD): 55.1; Тромбоциты (PLT): 215; Лейкоциты (WBC): 6.46; Нейтрофилы (NEU%): 54.5; Гемоглобин (HGB): 121; Моноциты (MON): 0.44; 17.06.2019: Биохимические исследования крови [Б02] - Билирубин прямой: 2.0; АЛТ: 26.4; АСТ: 25.8; Мочевина: 4.6; Альбумин: 39; Билирубин общий: 5.0; Креатинин: 78.0; Холестерин общий: 4.0; Триглицериды: 2.1; Магний: 0.7; Кальций общий: 2.2; Белок общий: 63.5; Глюкоза: 6.62; ЛПВП: 1.1; Натрий: 141.0; ЛПНП: 2.00; Калий: 4.2; 17.06.2019: Диагностика сифилиса [ИФА12] - Реакция Вассермана (RW): отрицательный; 17.06.2019: Гепатиты [ИФА03] - anti-HCV: отрицательный; HbsAg, качественный: отрицательный; 14.06.2019: Электрокардиография (ЭКГ).Заключение: Ритм синусовый, ЧСС= 71уд/мин. Нормальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии левого предсердия, левого желудочка.; Рентген ОГК 14.06.19 Заключение: Р-признаки хронического бронхита. Диагноз: Основное заболевание: E11.7 - Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями: Сахарный диабет 2 типа, на инсулине. Целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,5% Осложнения: Диабетическая микроангиопатия: ретинопатия 1 ст ОИ. Диабетическая полинейропатия. Диабетическая макроангиопатия: ОНМК: перенесенный ишемический инсульт в БЛСМА от 2013г. Сопутствующий: Гипертоническая болезнь3 стадия. Артериальная гипертония3 степени. Риск ССО4. Дисциркуляторная энцефалопатия 1 ст. Хронический бронхит, вне обострения. Хронический панкреатит. Хронический пиелонефрит. План обследования: контроль ЧСС, АД, гликемии, консультация невролога, окулиста, УЗИ ОБП Проводишееся лечение: 1. инс Тресиба 30 Ед п/к вечером 2. таб Галвус 50 мг 2 рвд 3. таб Метформин 1000 мг 2 рвд 4. таб Лориста 50 мг утром 5. таб Амлодипин 5 мг вечером 6. таб Аспирин 75 мг вечером 7. Липотиоксон 600 МЕ на физ р-ре 200,0 в/в кап №10 План лечения: Галвус отменен. Ввиду недостаточной компенсации гипергликемии назначен инсулин Апидра по 4-6 Ед п/к 3 рвд, перед основными приемами пищи. Проведена беседа по питанию, о технике постановки инсулина, подсчет ХЕ и ведение днвеника самоконтроля. Лечение по листу назначений. Ф.И.О.: Кушнарева Ольга Владимировна, 57 лет. Дата рождения: 03.06.1962 Дата поступления: 13.06.2019 Палата: №1 Диагноз при поступлении: СД 2 тип на инсулине Жалобы: на колебания сахаров 8-12-25,9 ммоль/л, сухость во рту, жажду, онемение и зябкость конечностей, боль в пояснице, снижение зрения, судороги в ногах, повышение веса на 10 кг за полгода Анамнез заболевания: СД 2 типа выставлен в 2008г, гликемию не помнит, назначили ТССП (Манинил). Переведена на инсулинотерапию с 2011г. в связи с декомпенсацией гликемии (Лантус, Апидра). В настоящее время полчучает Лантус 23 Ед п/к вечером 21ч, Апидра 8-10 Ед п/к 3 рвд, Глюкофаж 1000 мг 2 рвд, Форсига 10 мг утром. Около 1 недели инсулы не ставила, в связи с большим весом. Диету старается соблюдать, но погрешности бывают. Самоконтроль гликемии по глюкометру проводит, гликемия натощак 7-11 ммоль/л, после еды- 15-16ммоль/л, вечером при погрешности в диете до 25,9 ммоль/л. Иглы инсулиновые меняет через день. Последняя госпитализация в отлении была в 2018г. Ухудшение состояния отмечает с января 2019г, когда появились вышеперечисленные симптомы. Живет с детьми. Наследственность не отягощена по СД. Поступает планово в эндокринологическое отделение ЯКРБ для коррекции лечения и обследования. Объективный статус: Общее состояние: средней степени тяжести; Сознание: ясное; Положение больного: активное Тип конституции: гиперстеник; Состояние питания: избыточное; Данные физического развития: рост - 157см, вес - 106кг, ИМТ - 43.004 степень ожирения 3 ст Кожные покровы: обычные окраска кожи и слизистых оболочек: чистые влажность нормальная вторичные половые признаки: соответствуют полу и возрасту Щитовидная железа: не пальпируется подвижность сохранена Лимфатические узлы: не увеличены пастозность: век губ голени нет С-м Мари отриц экзофтальм нет С-м Грефе отриц Костно-мышечная система: без изменений Суставы: конфигурация нормальная Движение грудной клетки при дыхании: равномерное Болезненность при пальпации грудной клетки: нет; Перкуторный звук над легочными полями: лёгочный; Аускультативно: дыхание везикулярное Хрипы: нет Сердечно-сосудистая система: область сердца и крупных сосудов не изменена Границы сердца перкуторно: не изменены;Тоны сердца: приглушенные Ритм: правильный; неправильный; ЧСС: 70 в 1 мин. АД: 120/70 мм.рт.ст. Шумы: отсутствуют Пищеварительная система: Живот: мягкий Пальпация живота: безболезненная Печень: не увеличена Край печени: ровный Селезенка: не пальпируется Стул: оформленный Система мочеотделения: Мочеиспускание свободное учащенное безболезненное Цвет мочи: соломенно-желтый Диурез: в норме Симптом Поколачивания: отрицательный с обеих сторон Лабораторные данные: 14.06.2019: Общий анализ мочи+Микроскопия [К01] - Билирубин (BIL): отрицательно; Кетоны (KET): отрицательно; мкр Неклассифицированные цилиндры: 0.00; Уробилиноген (UBG): 3.40; Белок (PRO): отрицательно; Лейкоциты (LEU): отрицательно; pH (количественный): 5.50; мкр Цилиндры гиалиновые: 0.00; мкр Эпителий плоский: 0.30; мкр Цилиндры солевые в п.зр: 1.00; мкр Слизь: 1.00; Удельный вес (SG): 1.02; мкр Дрожжеподобные грибки: 0.00; Нитриты (NIT): отрицательно; мкр Неклассифицированные кристаллы: 0.00; мкр Неплоский эпителий: 0.00; Эритроциты (BLD): отрицательно; мкр Бактерии: 0.40; мкр Сперматозоиды: 0.00; Глюкоза (GLU): отрицательно; Цвет: светло-желтый; мкр Эритроциты: 0.30; мкр Лейкоциты (WBC): 0.90; Прозрачность мочи: прозрачная; мкр Скопления лейкоцитов (WBCC): 0.00; 14.06.2019: Гликированный гемоглобин [Б00] - Гликированный гемоглобин: 9.70; 14.06.2019: Биохимическое исследование мочи [Б03] - Глюкоза: 69.7; 14.06.2019: Биохимическое исследование мочи [Б03] - Микроальбумин в моче: 1.7; 14.06.2019: Биохимические исследования крови [Б02] - Билирубин прямой: 2.3; АЛТ: 37.6; АСТ: 29.3; Мочевина: 3.8; Альбумин: 40; Билирубин общий: 6.0; Креатинин: 66.0; Холестерин общий: 6.0; Триглицериды: 3.0; Магний: 0.7; Кальций общий: 2.4; Белок общий: 63.7; Глюкоза: 8.30; ЛПВП: 1.1; Натрий: 144.0; ЛПНП: 4.00; Калий: 4.3; 14.06.2019: Общий анализ крови+Лейкоформула+СОЭ [Г00] - Среднее содержание гемоглобина (MCH): 27.9; Эозинофилы (EOS): 0.17; Ширина распределения тромбоцитов (PDW): 16.1; Средний объем эритроцитов (MCV): 88.4; Лимфоциты (LYM): 3.24; Базофилы (BASO): 0.03; Гематокрит (HCT): 43.7; Определение СОЭ: 7.0; Эритроциты (RBC): 4.95; Средняя концентрация гемоглобина (MCHC): 316; Эозинофилы (EOS%): 2.6; Базофилы (BASO%): 0.4; Моноциты (MON%): 7.6; Лимфоциты (LYM%): 48.9; Ширина распределения эритроцитов по объему (RDW-CV): 12.500; Нейтрофилы (NEU): 2.68; Тромбоцитокрит (PCT): 0.29; Средний объем тромбоцита (MPV): 8.6; Ширина распределения эритроцитов по объему (RDW-SD): 46.2; Тромбоциты (PLT): 332; Лейкоциты (WBC): 6.62; Нейтрофилы (NEU%): 40.5; Гемоглобин (HGB): 138; Моноциты (MON): 0.50; 14.06.2019: Диагностика сифилиса [ИФА12] - Реакция Вассермана (RW): отрицательный; 14.06.2019: Гепатиты [ИФА03] - anti-HCV: ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ; HbsAg, качественный: отрицательный; 18.06.2019: Исследование кала на гельминты (метод Като) [К02] - Исследование кала на гельминты (метод Като): не найдено; 18.06.2019: Гормоны щитовидной железы [ИФА14] - Тиреотропин (ТТГ): 1.1; Гликемический профиль от 14.06.19: 8:00-7,7 12:00-16,0 16:00-10,9 20:00-6,5 00:00-9,6 04:00-7,1 ммоль/л;от 16.06.19: 8:00-10,3 12:00-8,8 16:00-9,9 20:00-10,3 00:00-5,7 04:00-5,7 ммоль/л; СКФ - 88 мл/мин/1,73м2. ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЙ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ: 13.06.2019: Электрокардиография (ЭКГ). Заключение: Ритм синусовый, ЧСС= 69уд/мин. Нормальное положение ЭОС. признаки гипертрофии левого желудочка; 24.06.2019: УЗИ органов брюшной полости. Визуализация крайне затруднена! Печень: увеличена. Левая доля - 63 мм. Правая доля - 169 мм. Контур: ровный, Эхоструктура: мелкозернистая. Эхогенность: повышена. Сосудистый рисунок-обеднен. Внутрипеченочные желчные протоки: не расширены. Воротная вена– 11 мм. Общий желчный проток: -5 мм. Очаговых образований не выявлено в видимых участках. Желчный пузырь: удален. Поджелудочная железа: не увеличена. Головка-24 мм. Тело-14 мм. Хвост-18 мм. Контур: нечеткий. Эхоструктура: мелкозернистая. Эхогенность: повышена. Вирсунгов проток: не расширен. Очаговых образований не выявлено в видимых участках. Селезенка: увеличена. Контур: ровный. Плошадь-45 см2. Эхоструктура: мелкозернистая. Эхогенность: средняя. Селезеночная вена -5 мм Почки № 3439 Правая почка: расположена типично. Контур ровный, Размеры:129 * 52мм, не увеличена Толщина паренхимы- 20мм, не изменена. Кортико-медуллярная дифференциация: сохранена. Чашечно-лоханочная система-уплотнена, не расширена. Включения: мелкие рефлективные включения. Очаговых образований не выявлено в видимых участках. Левая почка: расположена типично. Контур ровный, Размеры:122 * 54мм, не увеличена Толщина паренхимы-19 мм, не изменена Кортико-медуллярная дифференциация: сохранена Чашечно-лоханочная система-уплотнена, не расширена. Включения: мелкие рефлективные включения. Очаговых образований не выявлено в видимых участках. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.; Заключение: Гепатоспленомегалия. Диффузные изменения паренхимы печени. Состояние после холецистэктомии. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы. Уплотнение синусов обеих почек с микролитами. Данные исследований лучевой диагностики: Рентген ОГК 14.06.19 Заключение: Р-признаки хронического бронхита. Рентген ПОП 17.06.19 Заключение: Р-признаки остеохондроза ПОП. Признаки сформирование синдесмофитов в L4-5, спондилодисцита в сегменте L2-3? Консультация специалистов: Окулист 17.06: Миопия 1 ст ОИ. Диабетическая ретинопатия непролиферативная ОИ. Диагноз: Основное заболевание:E11.7 - Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями: Сахарный диабет 2 тип, на инсулине. Целевой уровень HBAlc - 7,0 %. Осложнения:Диабетическая микроангиопатия: ретинопатия ОИ. Диабетическая полинейропатия. Сопутствующий:Ожирение 3 степени (морбидное). Гипертоническая болезнь 3 стадии. Артериальная гипертензия 3 степени, рискССО 4. Хронический бронхит, ремиссия. Хронический панкреатит, ремиссия. Хронический пиелонефрит, латентное течение. Дорсопатия. План обследования: контроль ЧСС, АД, гликемии, невролога, УЗИ ОБП, ПЦР на гепатит С. Проводившееся лечение:1. инс Лантус 18 Ед п/к вечером, инс Апидра 8 Ед п/к 3 рвд перед основными приемами пищи 2. таб Глюкофаж 1000 мг 2 рвд 3. таб Форсига 10 мг утром 4. таб Карведилол 25 мг 2 рвд 5. Липотиоксон 600 МЕ на физ р-ре 200,0 в/ кап №10 6. таб. Аторвастатин 20 мг вечером. План лечения: по листу назначений | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 19.06.2018 | Дневниковые записи Шишигина Виктория Альбертовна, 32 года. Гликемический профиль от 18.06: 14,0-11,4-10,4-8,9-26,7-20,3 ммоль/л. Жалобы: на слабость с утра, периодическую сухость во рту, жажду в ночное время Объективный статус: Общее состояние: средней степени тяжести; Сознание: ясное; Положение больного: активное; Тип конституции: гиперстеник; Состояние питания: избыточное; Кожные покровы: обычные окраска кожи и слизистых оболочек: чистые влажность нормальная вторичные половые признаки: соответствуют полу и возрасту Щитовидная железа: не пальпируется, подвижность сохранена. Лимфатические узлы: не увеличены пастозность: век губ голени нет С-м Мари отриц экзофтальм нет С-м Грефе отриц Костно-мышечная система: без изменений Суставы: конфигурация нормальная Движение грудной клетки при дыхании: равномерное Болезненность при пальпации грудной клетки: нет; Перкуторный звук над легочными полями: лёгочный; Аускультативно: дыхание везикулярное Хрипы: нет Сердечно-сосудистая система: область сердца и крупных сосудов не изменена изменена Границы сердца перкуторно: не изменены; Тоны сердца: приглушенные Ритм: правильный; ЧСС: 71 в 1 мин. АД: 95/60 мм.рт.ст. Шумы: отсутствуют Пищеварительная система: Живот: мягкий Пальпация живота: безболезненная Печень: не увеличена Край печени: ровный Селезенка: не пальпируется Стул: без особенностей Система мочеотделения: Мочеиспускание свободное безболезненное Цвет мочи: соломенно-желтый Диурез: в норме Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон План обследования: контроль ЧСС, АД, гликемии, консультация окулиста, невролога Проводившееся лечение: 1. инс Туджео 20 Ед п/к вечером, инс Апидра по уровню гликемии (в среднем 4-6 Ед) п/к 3 рвд перед основными приемами пищи; 2 таб Ципрофлоксацин 500 мг по 1 таб 2 рвд №7 План лечения: Пациентка нарушает диету. Проведена беседа по питанию, о технике постановки инсулина, ведение дневника самоконтроля. Инсулин Апидра отменен. К лечению добавлен препарат Баета 10 мкг п/к 2ч до еды 2 рвд с гипогликемической целью. С целью коррекции дислипидемии назначен таб. Аторвастатин 20 мг вечером. Лечение по листу назначений. Белолюбская Розалия Михайловна, 72 года. Невролог 18.06: Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст. Диабетическая полинейропатия. Рек-ии: Актовегин 1т 3 рвд 30 дней, карбамазепин 200 мг на ночь с титрованием дозы, тиоктовая кислота. ТТГ 18.06: 3,9 мкМЕ/мл. Жалобы: на умеренные головные боли, периодическую сухость во рту с утра, онемение и зябкость конечностей, иногда судороги в ногах Объективный статус: Общее состояние: средней степени тяжести; Сознание: ясное; Положение больного: активное; Тип конституции: нормостеник; Состояние питания: нормальное; Данные физического развития: рост - 152см, вес - 66кг, ИМТ - 28.566 Кожные покровы: обычные тургор нормальный Окраска кожи и слизистых оболочек: чистые Влажность нормальная Вторичные половые признаки: соответствуют полу и возрасту Щитовидная железа: не пальпируется, подвижность сохранена Лимфатические узлы: не увеличены Пастозность: век губ голени нет С-м Мари отриц экзофтальм нет С-м Грефе отриц Костно-мышечная система: без изменений Суставы: конфигурация нормальная Движение грудной клетки при дыхании: равномерное Болезненность при пальпации грудной клетки: нет; Перкуторный звук над легочными полями: лёгочный; Аускультативно: дыхание везикулярное Хрипы: нет Сердечно-сосудистая система: область сердца и крупных сосудов не изменена изменена Границы сердца перкуторно: не изменены; Тоны сердца: приглушенные Ритм: правильный; ЧСС: 72 в 1 мин. АД: 123/70 мм.рт.ст. Шумы: отсутствуют Пищеварительная система: Живот: мягкий Пальпация живота: безболезненная Печень: не увеличена увеличена Край печени: ровный Селезенка: не пальпируется Стул: без особенностей Система мочеотделения: Мочеиспускание свободное безболезненное Цвет мочи: соломенно-желтый Диурез: в норме Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон План обследования: контроль ЧСС, АД, гликемии, УЗИ ОБП Проводившееся лечение: 1. инс Тресиба 30 Ед п/к вечером, инс Апидра по 4-6 Ед п/к 3 рвд перед основными приемами пищи 2. таб Метформин 1000 мг 2 рвд 3. таб Лориста 50 мг утром 4. таб Амлодипин 5 мг вечером 5. таб Аспирин 75 мг вечером 6. Липотиоксон 600 МЕ на физ р-ре 200,0 в/в кап №10 План лечения: по листу назначений Совместный осмотр с зав. отделения Никифоровой Е.И. Кушнарева Ольга Владимировна, 57 лет. Жалобы: на общую слабость, вялость, периодическую зябкость конечностей Объективный статус: общее состояние средней степени тяжести Температура тела: 36,6 Сознание ясное Положение в постели: активное Кожные покровы: чистые, сухие Цвет: нормальный Сыпь: нет Видимые слизистые и склеры глаз: нормальные Подкожная жировая клетчатка развита: чрезмерно Лимфоузлы: подчелюстные заднешейные шейные надключичные подключичные подмышечные не увеличены, безболезненные Дыхание везикулярное, хрипов нет Тоны сердца: приглушены, ритмичные АД 130/70 мм.рт.ст. ЧСС 71 в минуту Живот: мягкий, безболезненный Печень не увеличена; Селезенка не увеличена; Мочеиспускание: свободное; безболезненное; Цвет мочи: соломенно-желтый Диурез: адекватный Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный; с обеих сторон Стул оформленный Цвет стула коричневый Отеки нет Зрачки без изменений Язык прямо Локальный статус: Невролог 18.09: Диабетическая полинейропатия. Дорсопатия. Рек-ии: Тиоктовая к-та, актовегин 1т 3 рвд 30 дней, Ревмофакторы, Р-графия КПС, планово консультация ревматолога. ТТГ от 18.06.19: 1,1 мкМЕ/мл. Диагноз: Основное заболевание: E11.7 - Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями: Сахарный диабет 2 тип, на инсулине. Целевой уровень HBAlc - 7,0 %. Осложнения: Диабетическая микроангиопатия: ретинопатия ОИ. Диабетическая полинейропатия. Сопутствующий: Ожирение 3 степени (морбидное). Гипертоническая болезнь 3 стадии. Артериальная гипертензия 3 степени, рискССО 4. Хронический бронхит, ремиссия. Хронический панкреатит, ремиссия. Хронический пиелонефрит, латентное течение. Дорсопатия. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ к обследованию: контроль ЧСС, АД, гликемии, УЗИ ОБП, ПЦР на гепатит С. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯПЛАН ЛЕЧЕНИЯ: Лечение продолжить по листу назначений. Прием пациента: ФИО: Ласточкина Любовь Владимировна Пол: Ж. Дата рождения: 12.09.1968. Возраст: 50 лет Жалобы: на колебания сахаров 10-25 ммоль/л, сухость во рту, жажда, онемение и зябкость конечносьей, судороги в ногах, чувство мурашек, боль в руке справа (после травмы), боль в животе, пастозность лица, выпадение волос, плохой сон Анамнез заболевания: страдает сахарным диабетом с 2007г., когда обратилась с жалобами на сухость во рту, при обследовании выявили повышение гликемии-8,0 ммоль/л, были назначены ПССП (Амарил, Сиофор). Инсулинотерапия с 2016г. В настоящее время полуачет инсулин Лантус 10(15-17) ед вечером в 21:00, Сиофор 850мг вечером, Диабетон 30 мг утром. Со слов назначили короткий инсулин, названия не помнит и ни разу не ставила. Иголки от инсулина меняет через 3 дня. Диету старается соблюдать. Контроль гликемии проводит ежедневно натощак при этом гликемия 12-15 ммоль/л, после еды не контролирует. Ухудшение состояния отмечает с зимы 2019г, когда появились вышеперечисленные жалобы. Наследственность по СД не отягощена. Живет с племянником. Пенсионер. Поступает планово в эндокринологическое отделение ЯРКБ для обследования и лечения. Перенесенные заболевания: гепатит А в детстве. туберкулез, ОНМК, ОИМ-отрицает. Артериальной гипертонией страдает более 15 лет. Максимальное повышение АД до 200/100мм.рт.ст. Адаптирована к 120/80мм.рт.ст. Гипотензивные препараты не принимает. АИТ. Гипотиреоз выставили впервые в этом году. Со слов назначали лечение, но пациентка не помнит названия, не принимает ничего. Хр панкреатит. Перенесенные операции: 2014-экстрипация матки по поводу миомы матки. Гинекологический анамнез:Менопауза п/е операции. Б-1, Р-1. вес ребенка 3090 Употребление алкоголя отрицает; эпизодическое умеренное злоупотребление; Объективный статус: Общее состояние: средней степени тяжести; Сознание: ясное; Положение больного: активное Тип конституции: гиперстеник; Состояние питания: избыточное; Данные физического развития: рост - 160см, вес - 77кг, ИМТ - 30.078 степень ожирения 1 ст Кожные покровы: обычные окраска кожи и слизистых оболочек: чистые влажность нормальная вторичные половые признаки: соответствуют полу и возрасту Щитовидная железа: не пальпируется подвижность сохранена Лимфатические узлы: не увеличены пастозность: век губ голени нет С-м Мари отриц экзофтальм нет С-м Грефе отриц Костно-мышечная система: без изменений Суставы: конфигурация нормальная Движение грудной клетки при дыхании: равномерное Болезненность при пальпации грудной клетки: нет; Перкуторный звук над легочными полями: лёгочный; Аускультативно: дыхание везикулярное Хрипы: нет Сердечно-сосудистая система: область сердца и крупных сосудов не изменена Границы сердца перкуторно: не изменены;Тоны сердца: приглушенные Ритм: правильный; неправильный; ЧСС: 88 в 1 мин. АД: 130/80 мм.рт.ст. Шумы: отсутствуют Пищеварительная система: Живот: мягкий Пальпация живота: безболезненная Печень: не увеличена Край печени: ровный Селезенка: не пальпируется Стул: оформленный Система мочеотделения: Мочеиспускание свободное учащенное безболезненное Цвет мочи: соломенно-желтый Диурез: в норме Симптом Поколачивания: отрицательный с обеих сторон. Диагноз при поступлении: СД 2 тип на инсулине | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 20.06.2019 | Совместный осмотр с зав. отделения Никифоровой Е.И. ФИО: Белолюбская Розалия Михайловна Жалобы: на вялость, небольшую сухость во рту с утра, отмечает снижение онемения конечностей Объективный статус: Общее состояние: средней степени тяжести; Сознание: ясное; Положение больного: активное; Тип конституции: нормостеник; Состояние питания: нормальное; Данные физического развития: рост - 152см, вес - 66кг, ИМТ - 28.566 Кожные покровы: обычные тургор нормальный Окраска кожи и слизистых оболочек: чистые Влажность нормальная Вторичные половые признаки: соответствуют полу и возрасту Щитовидная железа: не пальпируется, подвижность сохранена Лимфатические узлы: не увеличены Пастозность: век губ голени нет С-м Мари отриц экзофтальм нет С-м Грефе отриц Костно-мышечная система: без изменений Суставы: конфигурация нормальная Движение грудной клетки при дыхании: равномерное Болезненность при пальпации грудной клетки: нет; Перкуторный звук над легочными полями: лёгочный; Аускультативно: дыхание везикулярное Хрипы: нет Сердечно-сосудистая система: область сердца и крупных сосудов не изменена изменена Границы сердца перкуторно: не изменены; Тоны сердца: приглушенные Ритм: правильный; ЧСС: 75 в 1 мин. АД: 115/60 мм.рт.ст. Шумы: отсутствуют Пищеварительная система: Живот: мягкий Пальпация живота: безболезненная Печень: не увеличена увеличена Край печени: ровный Селезенка: не пальпируется Стул: без особенностей Система мочеотделения: Мочеиспускание свободное безболезненное Цвет мочи: соломенно-желтый Диурез: в норме Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон Локальный статус: Гликемический профиль от 19.06: 8,2-12,4-12,8-12,5-7,0-5,1 ммоль/л. Диагноз: Основное заболевание: E11.7 - Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями: Сахарный диабет 2 типа, на инсулине. Целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,5% Осложнения:Диабетическая микроангиопатия: непролиферативная ретинопатия ОИ. Диабетическая полинейропатия. Диабетическая макроангиопатия: ОНМК: перенесенный ишемический инсульт в БЛСМА от 2013г. Сопутствующий: Гипертоническая болезнь3 стадия. Артериальная гипертония3 степени. Риск ССО4. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст. Артифакия ОС. Хронический бронхит, вне обострения. Хронический панкреатит, ремиссия. Хронический пиелонефрит, вне обострения. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ к обследованию: контроль ЧСС, АД, гликемии, УЗИ ОБП ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯПЛАН ЛЕЧЕНИЯ: Проведена беседа по питанию, о технике постановки инсулина, ведение дневника самоконтроля, посчет ХЕ. Лечение по листу назначений. ФИО: Григорьева Татьяна Иосифовна Пол: Ж. Дата рождения: 22.05.1953. Возраст: 66 лет. Жалобы: на колебания сахаров 3-4-10-13,8 ммоль/л, сухость во рту, жажду, онемение и зябкость конечностей, иногда судороги в ногах, боль и слабость в ногах, одышка Объективный статус: Общее состояние: средней степени тяжести; Сознание: ясное; Положение больного: активное; Тип конституции: нормостеник; Состояние питания: нормальное; Данные физического развития: рост - 164см, вес - 80кг, ИМТ - 29.744 Кожные покровы: обычные тургор нормальный Окраска кожи и слизистых оболочек: чистые Влажность нормальная Вторичные половые признаки: соответствуют полу и возрасту Щитовидная железа: не пальпируется, подвижность сохранена Лимфатические узлы: не увеличены Пастозность: век губ голени нет С-м Мари отриц экзофтальм нет С-м Грефе отриц Костно-мышечная система: без изменений Суставы: конфигурация нормальная Движение грудной клетки при дыхании: равномерное Болезненность при пальпации грудной клетки: нет; Перкуторный звук над легочными полями: лёгочный; Аускультативно: дыхание везикулярное Хрипы: нет Сердечно-сосудистая система: область сердца и крупных сосудов не изменена изменена Границы сердца перкуторно: не изменены; Тоны сердца: приглушенные Ритм: правильный; ЧСС: 80 в 1 мин. АД: 120/80 мм.рт.ст. Шумы: отсутствуют Пищеварительная система: Живот: мягкий Пальпация живота: безболезненная Печень: не увеличена увеличена Край печени: ровный Селезенка: не пальпируется Стул: без особенностей Система мочеотделения: Мочеиспускание свободное безболезненное Цвет мочи: соломенно-желтый Диурез: в норме Симптом Пастернацкого: отрицательный с |