Больные с опухолью легкого поступают в специализированные стационары в запущенных стадиях, когда возможность радикального лечения исключается. По разным данным, от 35 до 80% больных раком легкого выявляются с III-IVстадией. В связи с этим онкологи встали на путь активного выявления опухоли до ее клинических проявлений. Ранняя диагностика рака легкого – это организационная работа, направленная на выявление опухоли в доклиническом периоде развития. Она осуществляется, прежде всего, массовыми профилактическими рентгенологическими обследованиями населения.
Массовые флюорографические исследования с целью выявления рака легкого в нашей стране и за рубежом проводятся с 1950-х гг. Выявляемость опухоли среди практически здорового населения незначительная, поэтому многие авторы рекомендовали проведение профилактических осмотров только среди контингентов с повышенным риском заболевания рака легкого. Однако эпидемиологическая обстановка по отношению к туберкулезу легкого не позволила отказаться от полного обследования населения. Необходимым условием эффективной флюорографической диагностики наряду с достаточным количеством современных флюорографов, является наличие квалифицированных специалистов.
В связи с этим в 1968 г. по инициативе НИИ Онкологии им. проф.НН.Петрова в г. Ленинграде была осуществлена организация онкопульмонологических комиссий, в которых сотрудничали онколог, фтизиатр, рентгенолог и пульмонолог, что позволяло централизовать систему массового и контрольного обследования и эффективно проводить отбор больных раком легких с прямым «маршрутом» в специализированную онкоторакальную клинику. Эти комиссии успешно работали до конца 1980-х гг., что обеспечило относительно высокую долю резектабельности рака легкого в Ленинграде в этом промежутке времени.
Однако даже при активной работе этих комиссий наблюдалась достаточно большая доля запущенных случаев рака легкого. Причины позднего выявления больных скрыто протекающим раком легкого: а) небрежное отношение больных к своему здоровью; б) врачебная ошибка (пропуск патологии); в) особенности течения заболевания (быстрый рост опухоли при отсутствии симптомов). В странах Северной Америки и Западной Европы проводились и проводятся исследования по рентгенологическому и цитологическому скринингу рака легкого.
По результатам большинства из них массовое применение компьютерной томографии как высокочувствительного метода ранней диагностики рака легких, не оправдало себя ни в экономическом, ни в медицинском отношении. Смертность от рака легкого в обследованных контингентах достоверно не уменьшилась, тем временем финансовые затраты были огромными. Последние годы в рамках научных исследований, в том числе в нашей стране, проводится бронхологический скрининг с применением новейших бронхоскопов (ультразвуковых, ауто- и хромофлюоресцентных), которые позволяют выявлять участки предраковых изменений в слизистой оболочке бронха, недоступные обычным оптическим методам.
Диагностика предопухолевых поражений и минимальных участков рака легких позволяет радикально излечить больного на доклинической стадии и избегнуть травматичных оперативных вмешательств. Проводится также цитологическое исследование мокроты в контингентах группы риска (курильщики старше 40 лет, лица, страдающие хроническими бронхолегочными заболеваниями). Однако основным методом ранней диагностики рака легких по-прежнему остается флюорографическое исследование, рекомендуемое всему населению раз в год, а лицам из групп риска – два раза в год.
Дифференциальный диагноз рака легкого проводится с пневмонией туберкулезом легких, абсцессом, бронхоэктазами, пневмокониозами саркоидозом, плевритом другой этиологии, синдромом средней доливоспалительного или цирротического генеза
Осложнения рака легкого представлены метастазами, которые в равной мере можно считать и проявлением опухолевой прогрессии, и вторичными легочными изменениями. Метастазы рака, как лимфогенные, так и гематогенные, наблюдаются в 70% случаев. Первые лимфогенные метастазы возникают в перибронхиальных и бифуркационных лимфатических узлах, затем шейных и др. Среди гематогенных метастазов наиболее характерны метастазы в печень, головной мозг, кости (особенно часто в позвонки) и надпочечники. Прикорневой рак чаще дает лимфогенные, периферический - гематогенные метастазы. Как уже говорилось, у больных периферическим раком легкого (небольшим по размеру и протекающим без симптомов) первые клинические признаки могут быть обусловлены гематогенным метастазированием.Вторичные легочные изменения связаны с развитием ателектаза в случаях прикорневого рака легкого. К ним следует отнести и те изменения, которые появляются в связи с некрозом опухоли: образование полостей, кровотечение, нагноение и др. Смерть больных раком легкого наступает от метастазов, вторичных легочных осложнений или от кахексии.
Хирургическое лечение
В специализированных онкопульмонологических клиниках России выполняются все возможные виды операций при раке легких. Достижения в области хирургических методик в сочетании с определенными успехами в раннем выявлении, совершенствованием уточняющей диагностики, пред- и послеоперационной терапии позволили улучшить резектабельность с 59 – 72% до 89 – 92%. По отношению к первично выявленным этот показатель увеличился в крупных городах до 12 – 23,5%. В то же время радикальные операции выполняются в среднем только у 4,2 – 16% впервые зарегистрированных больных. В последние 8 – 10 лет послеоперационная летальность составляет в среднем 4 – 3,2%, оставаясь максимальной при расширенных и комбинированных пневмонэктомиях (7 – 16,5%) и минимальной (2,6%) при резекциях легкого. Возраст больного, его функциональные возможности и объем оперативного вмешательства единодушно признаются главными факторами операционного риска.
В отечественной литературе в целом устоялось положение о том, что рациональный объем операции определяется сохранением непораженной легочной паренхимы при наличии для этого технических возможностей, в том числе путем резекции и пластики бронхов с обязательным удалением клетчатки и лимфатических узлов средостения, даже при отсутствии определяемых в них изменений.
Концепция "щадящего оперативного вмешательства", т. е. сохраняющего по возможности функции легкого без потери радикализма, и другие, сравнительно многочисленные, исследования в области органосохраняющих операций отражают определенные успехи ранней диагностики РЛ. При этом резекция сегмента расценивается как "максимально-минимальное" щадящее вмешательство, отвечающее принципам онкологического радикализма при периферическом РЛ в стадии Т1Н0М0.
Бронхопластические лобэктомии составляют в ведущих клиниках до 23% от числа лобэктомий и 11% радикальных операций (данные МНИОИ им. П.А. Герцена); убедительно показана возможность сохранения дыхательной паренхимы при таких операциях. Радикализм вмешательства обеспечивается адекватным отдалением линии резекции бронха от опухоли, выполнением клиновидной или окончатой резекции при эндобронхиальных новообразованиях в устьях сегментарных отделов или дистальном отделе долевого бронха и циркулярной резекции при инфильтрации устья долевого бронха.
Эффективность стандартных и бронхопластических лобэктомий при РЛ без метастазов (5-летняя выживаемость соответственно 58,9 и 53,3%) не вызывает сомнений. При метастазах в бронхопульмональных и корневых лимфатических узлах, несмотря на сравнительно удовлетворительные показатели 5-летней выживаемости (37,0 и 39,7%), отношение к органосохраняющим операциям становится все более сдержанным. Неслучайно их целесообразность либо оговаривается "компромиссным" характером операции из-за непереносимости пневмонэктомии, либо не оговаривается вообще. При метастазах в средостении, даже несмотря на отдельные удовлетворительные результаты (5-летняя выживаемость 34,5 и 35,7% после соответственно обычных лобэктомий и пневмонэктомий и 24,0 ± 8,7 и 33,3 ± 8,6% после бронхопластических лобэктомий и пневмонэктомий), оказывается невозможным "... дать окончательное суждение об адекватности лобэктомии у функционально операбельных больных".
Показанием к лобэктомии или (преимущенственно) пневмонэктомии при нерезектабельном поражении считается осложненное течение заболевания или угроза кровотечения, абсцедирование в ателектазе. Сдержанное отношение к этим вмешательствам объясняется значительной частотой осложнений (25,3%) и летальностью на уровне 10,7 – 14,9%. Однако паллиативные операции позволяют устранить тягостные местные проявления РЛ, улучшить качество дальнейшей жизни. Кроме того, удаление основного массива опухоли повышает эффективность консервативных методов лечения, которые могут быть использованы в послеоперационном периоде.
Сегодня представляется правомочным следующее положение. При НРЛ I – II стадии показано хирургическое лечение с обязательным выполнением прикорневой и медиастинальной лимфодиссекции, обеспечивающей помимо элиминации субклинических лимфогенных метастазов корректное стадирование процесса. При определении метастазов в лимфатических узлах средостения показана профилактическая послеоперационная лучевая терапия средостения и воротниковой зоны с суммарной очаговой дозой не менее 40 Гр. Положение о необходимости послеоперационной многокурсовой полихимиотерапии при N2 сегодня не выдерживает критики. Вместе с тем появление новых групп химиопрепаратов, возможно, внесет свою поправку. При IIIА стадии целесообразна комбинированная тактика с предоперационной полихимиотерапией (не менее двух курсов), в задачу которой входит резорбция основного и локорегионарных очагов опухолевого поражения, а также девитализация отдаленных субклинических метастазов. При IIIВ стадии, как правило, предпочтение отдается комбинированной химиолучевой терапии. Суммарная очаговая доза при этом составляет не менее 50 Гр. IV стадия в большинстве случаев является показанием к многокурсовой полихимиотерапии. Схема первой линии включает препараты платины, этопозид.