РАССЕЯНЫЙ СКЛЕРОЗ (РС)
РС - это хроническое аутоиммунное заболевание ЦНС с прогрессирующе- ремитирующим течением. Вариабельностью неврологических симптомов, преимущественно поражает лиц молодого возраста.
Занимает 4 место после ОНМК(острое нарушение мозгового кровообращения), эпилепсии и паркинсонизма.
Этиология:
1. генетические факторы(часто в семьях больных РС, предрасположенных к развитию заболевания).Вероятность возникновения РС у монозиготных близнецов 30%, у гетерозиготных 4%. В развитии РС участвует минимум 2 гена(2, 6, 7, 14, 18 хромосомы). Гаплотип DR 2.
2. внешние факторы(токсические, географические- состав почвы и воды, социальные- стрессы и особенности быта, диетические- копченое мясо и копченая колбаса, инфекционные агенты: вирус кори, ретровирусы, вирус герпеса, вирус краснухи, вирус гриппа, вирус Эпштейн-Барра, вирус caninae distemper(при контакте с собаками, особенно со щенками). Инф. агенты: вирус длительно персистирует в ткани мозга, интегрируясь в геном клетки, изменяя биохимические и антигенные свойства миелина. Антигенные детерминанты могут быть сходны с основным белком миелином(молекулярная мимикрия).
Эпидемиология:
Зона высокого риска > 50 случаев на 100 тыс населения
Зона среднего риска 10-50 случаев на 100 тыс населения
Зона низкого риска
РС частота заболевания снижается при движении с севера на юг и с запада на восток
60% больных в возрасте от 18 до 45 лет
В РФ болеют 200 тыс, в мире около 2 млн.
Патогенез:
1) активация анергичных аутореактивных Т-кл(CD4 +) к антигенам миелина
2) проникновение CD4+ Т-кл в ЦНС посредством увеличения молекулярной адгезии
3) активация астроглии и микроглии
4) выработка провосполительных цитокинов и хемокинов
5) увеличение миграции иммунокомпетентных клеток в очаг воспаления
6) формирование очага демиелинизации(бляшки)
В очаге воспаления клетки секретируют активные молекулы: цитокины, АТ, азотные и кислородные радикалы, протеазы. Повреждение олигодендроцитов и миелина, появление новых аутоантигенов=> выработка антител. Прогрессирование аутоиммунного процесса. Многоочаговый демиелинизирующий процесс. Нарушение проведения нервных импульсов.
Патоморфология:
- Сочетание демиелинизации и ремиелинизации на ранних стадиях.
- При повторном обострении- бляшка увеличивается, и появляются новые очаги. Очаги формируются преимущественно в пери- и суправентрикулярном пространстве, в мозолистом теле, стволе, мозжечке, шейно- грудном отделе,корешках.
При длительном течении РС:
- гибель аксонов(появление стойких неврологических симптомов)
- повреждение серого вещества головного мозга
- диффузные изменения в виде атрофии и глиоза белого вещества
Симптомы:
1. поражение пирамидного пути(слабость, утомляемость одной или более конечности) 17-48%
2. нарушение зрительных нервов(снижение остроты зрения на 1 глазу, "туман" или темное пятноперед глазом) 25-45%
3. нарушение чувствительности (чувство онемения, стягивания, ползания мурашек в конечностях) 25-35%
4. стволовые и мозжечковые симптомы(головокружение, тошнота, удвоение изображения, шаткость походки) 15-25%
5. нарушение тазовых функций(императивные позывы или задержка мочеиспускания) 3-11%
Формы РС:
- цереброспинальная
-спинальная
-церебральная(нет очагов на уровне спинного мозга)
-оптическая(рецидивирующее поражение зрительного нерва)
1.симптомы поражения пирамидного пути 91% (выпадение брюшных рефлексов)
2.нарушение координации 80,5% (головокружение, нарушение походки, тяжелая атаксия, нарушение речи- скандированная речь, нистагм)
3.нарушение чувствительности 71,0% (проводниковая- онемение, парестезии по гемитипу, периферические типы встречаются редко)
4.нарушение черепной иннервации 70,0% (чаще глазодвигательных нервов- диплопия, нистагм, косоглазие, ограничение движения глазных яблок; поражение лицевого нерва- бульбарный синдром(поражение ІХ, Х, ХІІ пар черепных нервов)- нарушение глотания, дыхания, речи)
5.нарушение тазовых функций 61,5% (недержание мочи и кала, импотенция)
6.нарушение зрительных нервов 46,0% (атрофия, снижение остроты зрения, слепота, выпадение участков зрения)
7.нейропсихологические нарушения 41,0% (эйфория, депрессия)
Нарушение когнитивной функции
Триада Шейнберга:
- недержание мочи
- запоры
- имптоенция
Пентада Марбурга:
- центральный парез
- отсутствие брюшных рефлексов
- наличие ремиссий
- преходящее двоение
- битемпоральное побледнение дисков зрительных нервов
Триада Шарко:
- нистагм
- интенционное дрожание
- скандированная речь
Специфические синдромы РС:
А) синдром "клинической диссоциации"(снижение силы, увеличение патологических рефлексов,а тонус низкий)
Б)синдром "непостоянства клинических симптомов"(тест горячей ванны: при перегревании ухудшается проведение по миелиновым волокнам(плохо себя чувстует)
Обострение - появление новых симптомов и усиление старых, которые длчтся не менее суток. 2 обострение- должны поражаться разные области ЦНС, длиться не менее 24 ч или разделены интервалами не менее 1 месяца.
Диагностика РС:
Иммунологические методы диагностики:
- повышение уровня гамма-глобулинов с СМЖ
-выявление амниоклональных IgG в СМЖ
-повышение основного белка миелина в СМЖ более 9 мг/мл
Оценка характера течения: исследование лимфоцтов, цитокинов, острофазовых показателей
МРТ: выявление очагов демиелинизации
Варианты течения РС:
1) ремитирующее(75-80% в начале РС)
2) первично-проградиентное (10%)
3) вторично-проградиентное
4) прогрессирующее с обострением(6%)
Дифференциальная диагностика РС:
| опухоль | Рассеяный склероз | |
| Признаки острого | + | - |
| многоочаговость | - | + |
| Прогрессирующее течение | + | +/- |
| Белково-клеточая диссоциация | + | _ |
| МРТ | Один очаг | Многоочаговость |
| Острый энцефаломиелит | Рассеяный склероз | |
| Признаки острой | + | - |
| Вирус инфекции | + | - |
| Острое начало | + | - |
| Общеинфекционный синдром | _ | + |
| Хроническое прогрессирующее течение | + | +/- |
| Поражение серого вещества, ПНС |
Лечение РС:
1. Лечение обострнеий
2. Предупреждение и профилактика обострений
3. симптоматическая терапия
Лечение обострений:
1) иммунодепрессивная терапия(кортикостероиды, АКТГ)
2) плазмоферез
3) цитостатики(азатиоприн, метотрексат, митоксантрон, циклофосфамид, кладрибин)
4) средства, улучшающие трофику ЦНС(антиоксиданты, ангиопртекторы, антиагреганты, ингибиторы протеолитических ферментов)
Профилактика обострений:
1) интерфероновые препараты(противовоспалительные цитокины)
2) препараты, стимулирующие выработку интерферона
3) активаторы иммуногенных механизмов иммуномодуляции(колаксон)
4) новые экспериментальные методы лечения(Ig, энзимотерапия, трансплантация костного мозга, Т-кл)
Симптоматическая терапия:
- коррекция чувствительных нарушений(витамины группы В, карбамазепин…)
- устранение патологической утомляемости(амантадин, семакс, глицин)
- нормализация мочеиспускания(оксибутин, детрузол, электро- и магнитостимуляция)
-нормализация тонуса мышц(мидокалм, сирдануд)
- устранение головокружения(бетасерк, драмицин)
Экспертиза трудоспособности:
- облегченные условия труда
- обязательная госпитализация в стационар при обострении
- решение вопроса о группе инвалидности при развитии стойкого неврологического дефицита
Острый рассеянный энцефаломиелит
-это острое аутоиммунное демиелинизирующее заболевание.
Входные ворота- дыхательные пути, ЖКТ
Периневрально, гематогенно=> в ЦНС
Диагноз:
1. исследование ликвора(лимфоцитарный плеоцитоз, повышение белка)
2. МРТ: Мультифокальные изменения в белом веществе
Течение:
- острый период 2-4 нед(реже 1-2 мес)
- восстановительный период 6 мес- 3 года
- резидуальные явления у 50- 70% больных
-летальность острых форм 10-30%
Лечение:
- кортикостероиды
- АКТГ
- плазмоферез
- циклофосфамид
- противовирусные препараты и а/б терапия
-симптоматическая терапия
Экспертиза трудоспособности:
1. острый период(1,5-4 мес) нетрудоспособность
2. стойкая утрата трудоспособности- развитие грубых парезов с нарушением функции тазовых органов, бульбарных нарушений, потери зрения (І/ІІ группа инвалидности).