Проект для участия в конкурсном отборе
Муниципальных образований для предоставления субсидии
Из областного бюджета бюджетам муниципальных образований
на поддержку местных инициатив
от ____________________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
1. Название проекта:
2. Место реализации проекта (адрес):
(индекс, городской округ, муниципальный район, поселение, населенный пункт, улица, дом (а))
2.1. Численность населения населенного пункта:
2.2. Численность населения муниципального образования/городского округа:
3. Сведения об инициативной группе:
руководитель: (Ф.И.О. полностью)
контактный телефон: (с кодом)
факс: (с кодом)
e-mail:
4. Описание проекта:
4.1. Объект общественной инфраструктуры муниципального образования
(оставить необходимый пункт):
- объекты благоустройства;
- прилегающие к жилым домам территории, в том числе дворы;
- объекты уличного освещения;
- объекты сбора, накопления, обработки, утилизации, обезвреживания и размещения твердых коммунальных отходов;
- детские площадки;
- автомобильные дороги местного значения и сооружения на них;
- учреждения библиотечного обслуживания населения;
- учреждения культуры;
- объекты культурного наследия;
- объекты физической культуры и массового спорта;
- места массового отдыха населения;
- места захоронения (кладбища, места воинских захоронений и т.п.);
- иные объекты.
4.2. Информация по объекту инфраструктуры:
4.2.1. Объект (оставить необходимый пункт):
-существует
-должен быть построен заново
4.2.2. Дата постройки (только для существующих объектов):
4.2.3. Общая характеристика объекта: (краткое описание ДО 150 слов)
4.2.4. Текущее состояние объекта (только для существующих объектов):
(краткое описание ДО 150 слов)
4.2.5. Информация о собственнике объекта:
(приложить правоустанавливающие документы: кадастровый паспорт или выписка из ЕГРН)
4.2.6. Наличие технической документации:
(краткое описание существующей или подготовленной технической документации, приложить копию документации к данной заявке)
4.3. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:
(краткое описание проблемы ДО 250 слов: негативные социально-экономические последствия, состояние объекта, степень неотложности решения и т.д.)
4.4. Мероприятия проекта
(заполняются пункты, которые имеют непосредственное отношение к вашей программе)
4.4.1. Проектные, изыскательские и другие подготовительные работы:
(какие конкретно подготовительные мероприятия необходимо выполнить)
4.4.2. Строительные/ремонтные работы:
(что конкретно необходимо отремонтировать или построить)
4.4.3. Приобретение оборудования:
(что конкретно необходимо приобрести)
4.4.4. Строительный контроль:
(кто и как будет осуществлять строительный контроль)
4.4.5. Прочая деятельность:
(заполняется при необходимости)
4.5. Ожидаемые результаты:
(краткое описание предполагаемых итогов реализации проекта – до 150 слов)
5. Доля софинансирования проекта со стороны муниципального образования.
5.1. Ориентировочный бюджет проекта:
| № п/п | Виды затрат | Полная стоимость (руб.) | Бюджет муниципального образования (руб.) | Население (руб.) | Внебюд-жетные источники (руб.) | Областной бюджет (руб.) |
| 1. | Разработка технической документации | |||||
| 2. | Строительные работы (работы по реконструкции) | |||||
| 3. | Приобретение материалов | |||||
| 4. | Приобретение оборудования | |||||
| 5. | Обучение/ консультирова-ние | |||||
| 6. | Строительный контроль | |||||
| 7. | Прочие расходы (опишите): | |||||
| ИТОГО (руб.) | ||||||
| ИТОГО в % |
6. Социальная эффективность от реализации проекта:
6.1. Удельный вес населения, получающего выгоду от реализации проекта (рассчитывается как процент благополучателей от общего числа жителей населенного пункта)
_______%
6.2. Мероприятия, направленные на улучшение состояния окружающей среды:
(при наличии)
7. Степень участия населения и организаций, осуществляющих деятельность на территории муниципального образования, в определении проблемы, на решение которой направлен проект, и в ее реализации:
7.1. Степень участия населения в определении проблемы и подготовке проекта (согласно протоколу собрания граждан и подписным листам в поддержку проекта) (рассчитывается как процент «голосовавших» за проект от общего числа жителей населенного пункта): _________%.
8. Реализация проекта инициирована группой учащихся 9-11 классов образовательных организаций:
(при наличии)
9. Наличие источников финансирования и механизмов эффективной эксплуатации и содержания объекта общественной инфраструктуры после реализации проекта:
9.1. Наличие организации, которая обеспечит эксплуатацию и содержание объекта после завершения проекта:
9.2. Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта:
(опишите, как муниципальное образование, население или специализированная организация будут содержать и эксплуатировать объект после завершения; укажите, имеются ли ресурсы для функционирования объекта)
10. Экономический эффект от реализации проекта:
10.1. Получение дополнительных доходов в местный бюджет в результате реализации проекта: (при наличии)
10.2. Использование средств массовой информации и других средств информирования населения при подготовке проекта:
12. Ожидаемый срок реализации проекта (месяцев, дней):
13. Дополнительная информация и комментарии: (при необходимости)
Заявка поддержана населением муниципального образования «__»_______20__
на ____________________________________________________________________
(указать форму непосредственного осуществления населением местного самоуправления и участия населения в осуществлении местного самоуправления)
Глава администрации муниципального образования:
___________________ ________________
(Ф.И.О.) (подпись) (печать)
«____» _____________20__ года
ответственный за подготовку документации: (Ф.И.О. целиком)
контактный телефон:
факс:
e-mail: