Информированное добровольное согласие пациента на проведение медицинских вмешательств в МАУ «ДГКБ №11»
Дано в соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
| Я, | , | года рождения, | ||||
| (фамилия, имя, отчество – полностью) | ||||||
| проживающий (ая) по адресу: | ||||||
| , | СНИЛС | |||||
поставлен (поставлена) в известность, что я прохожу профилактический медицинский осмотр в МАУ ДГКБ № 11
- Я ознакомлен (ознакомлена) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном лечебно-профилактическом учреждении, и обязуюсь их соблюдать;
- Добровольно даю свое согласие на проведение в возрасте 17 лет профилактического медицинского осмотра в соответствии с приказом МЗ РФ № 514н «О Порядке прохождения несовершеннолетними профилактических медицинских осмотров» (осмотр невролога, детского хирурга, офтальмолога, отоларинголога, детского стоматолога, подросткового психиатра, детского эндокринолога, уролога-андролога, детского гинеколога, травматолога-ортопеда, педиатра, общий анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиограмма, флюорография);
- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;
- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на проведение профилактического осмотра в предложенном объеме;
Я удостоверяю, что текст мною прочитан. Я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, я имел (а) возможность задать вопросы и получил(а) на них ответы, полученные объяснения меня удовлетворяют. Мне понятно назначение данного документа. На меня не оказывалось давление, и я добровольно ________________ (даю / не даю) согласие, на проведение указанного медицинского вмешательства.
Дата _______________________ Пациент (законный представитель) ______________________________
Лечащий врач__________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Приложение № 3 к Приказу от «04» августа 2016г. № 372 Амбулаторно-поликлиническая служба |
Информированное добровольное согласие пациента на проведение медицинских вмешательств в МАУ «ДГКБ №11»
Дано в соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
| Я, | , | года рождения, | ||||
| (фамилия, имя, отчество – полностью) | ||||||
| проживающий (ая) по адресу: | ||||||
| , | СНИЛС | |||||
поставлен (поставлена) в известность, что я прохожу профилактический медицинский осмотр в МАУ ДГКБ № 11
- Я ознакомлен (ознакомлена) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном лечебно-профилактическом учреждении, и обязуюсь их соблюдать;
- Добровольно даю свое согласие на проведение в возрасте 17 лет профилактического медицинского осмотра в соответствии с приказом МЗ РФ № 514н «О Порядке прохождения несовершеннолетними профилактических медицинских осмотров» (осмотр невролога, детского хирурга, офтальмолога, отоларинголога, детского стоматолога, подросткового психиатра, детского эндокринолога, уролога-андролога, детского гинеколога, травматолога-ортопеда, педиатра, общий анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиограмма, флюорография);
- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;
- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на проведение профилактического осмотра в предложенном объеме;
Я удостоверяю, что текст мною прочитан. Я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, я имел (а) возможность задать вопросы и получил(а) на них ответы, полученные объяснения меня удовлетворяют. Мне понятно назначение данного документа. На меня не оказывалось давление, и я добровольно ________________ (даю / не даю) согласие, на проведение указанного медицинского вмешательства.
Дата _______________________ Пациент (законный представитель) ______________________________
Лечащий врач_______________________