ТЕЧЕНИЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

ЛЕЧЕНИЕ РАН В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ

 

Рана – механическое повреждение кожных покровов, слизистых оболочек, лежащих глубже тканей и органов. Полость, образовавшаяся между тканями в результате проникнове­ния ранящего предмета в глубину тела, называется раневым каналом.

Характерным признаком ран является: боль, кровотечение, зияние.

Боль обусловлена повреждением нервных окончаний или нервных стволов. Может возни­кать нарушение двигательной функции конечности. Нередко больной щадит поврежденный орган из-за болей.

Интенсивность кровотечения зависит от калибра поврежденного сосуда и от локализа­ции ран. Так, голова, лицо, ладони и подошвы хорошо снабжаются кровью, поэтому даже не­глубокие раны этих областей сильно кровоточат.

Зияние – расхождение областей раны, размеры которого зависят от направления, длины и глубины повреждения. Так, раны, нанесенные поперек конечности, в силу сократительной способности мягких тканей, зияют больше, чем продольные раны.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ РАН

 

Раны подразделяются на поверхностные, когда повреждается только кожа, и глубокие. захватывающие подкожные ткани, мышцы, кости. Поверхностное повреждение кожных по­кровов и слизистых оболочек называют ссадинами.

Глубокие раны, в свою очередь, делятся на проникающие (проникают в грудную, брюш­ную полости, полости черепа, суставов) и непроникающие.

Все раны, кроме операционных, следует считать инфицированными.

В зависимости от того, каким образом нанесено повреждение, различают раны колотые, резаные, рубленые, ушибленные, рваные, укушенные, огнестрельные.

Колотые раны наносят гвоздем, шилом, вязальной спицей, иглой, штыком, острием ножа, при обработке рыбы или мяса - костью. Колотые раны имеют небольшое входное отверстие и нередко глубокий раневой канал, проникающий в ткани и органы. Это делает их особенно опасными.

Резаные раны наносятся острыми режущими предметами: лезвием ножа, скальпелем, бритвой, краем стекла. Они имеют ровные края, сильно кровоточат. Размеры зияния зависят от направления, длины и глубины раны.

Рубленные раны наносятся острыми, тяжелыми предметами (топор, лопата, коса, тяпка, сабля). В отличие от резанных, рубленные раны более обширные и глубокие. Края их ровные. Эти раны сопровождаются размозжением мягких тканей, нередко переломами костей (боль­шая травмирующая сила предмета) и обильным кровотечением.

Ушибленные раны возникают при падении, ударе тяжелым тупым предметом (молоток, палка, доска, камень).края раны неровные, размозжены, пропитаны кровью, иногда обильно кровоточат. В окружности раны имеется большое количество нежизнеспособных раздавлен­ных тканей (зона некроза), что может служить причиной нагноения и плохого заживления.

Рваные раны возникают при попадании части тела в движущиеся механизмы (станок, электромотор, пила), при автодорожной травме, когда пострадавшего протаскивает по земле. В результате кожа натягивается и разрывается. Края у таких ран неровные (зазубренные), иногда лоскутные, могу быть вырваны участки кожи. Часто повреждаются ткани, лежащие глубже (мышцы, сухожилия). Рана заполнена сгустками крови, умеренно кровоточит.

Укушенные раны возникают при укусах животных или человека. По виду они относятся к рваным, с неровными (лоскутными) краями и с вырванными краями кожи, иногда могут быть в виде точек, напоминающих отпечаток зубов. Эти раны часто инфицированы, служат путем проникновения в организм яда (укус змеи) или вируса бешенства (укус собаки, кошки). Они требуют хорошей первичной обработки, введения противоядий и проведения необходимых прививок.

Огнестрельные раны наносятся огнестрельным оружием. Различают пулевые ранения (пистолет, винтовка, автомат), осколочные (осколки мин, гранат, бомб, снарядов) и ранения дробью (ружье). Осколочные и пулевые ранения могут быть слепыми (рана имеет только входное отверстие, ранящий предмет остался в раневом канале), сквозными (ранящий пред­мет прошел все ткани насквозь, в результате образуется входное и выходное отверстия), каса­тельными (ранящий предмет поверхностно задел тело и срезал кожу и подкожную жировую клетчатку, наиболее легкое ранение). Огнестрельная рана имеет большое количество омерт­вевших тканей, всегда инфицирована, если задета кость, то, как правило, имеется многооскольчатый перелом. В раневом канале скапливаются сгустки крови, в него могут попасть об­рывки одежды, обуви, земли.

Осложнения ран. При любом ранении возникает ряд осложнений, несущих угрозу здоровью или жизни пострадавшему. Самым частым из них является возникновение инфекционного воспаления, вследствие попадания на рану и развития в ней различных микробов. Так, попавшие в рану гноеродные микробы ведут к возникновению гнойных воспалительных процессов, результатом кото­рых могут попасть и более опасные микробы, которые вызывают такие заболе­вания, как столбняк и газовая гангрена. В результате болевого раздражения и кровопотери возникают обморок и шок. Очень опасным осложнением ран явля­ется кровопотеря при повреждении крупных кровеносных сосудов. При ранени­ях могут повреждаться жизненно важные органы.

 

ТЕЧЕНИЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

 

Раневой процесс - это сложный комплекс биологических реакций организ­ма на рану, протекающий с определенной цикличностью и разделенный на фазы, или периоды. Различают фазы первичного очищения,воспаления и регенерации.

Непосредственно после ранения возникает спазм окружающих рану сосу­дов с последующим их паралитическим расширением, что приводит к замед­ленному кровотоку и лимфостазу. Развивается травматический отек: нарастает ишемия тканей, усиливается их гидратация, накапливаются продукты аутолиза. Из-за увеличения объема тканей просвет раневого канала суживается, его со­держимое выходит наружу. Этот процесс получил название первичного очищения раны. На 3-й сутки отек, как правило, уменьшается и к 4-м суткам, если раневой процесс не осложняется нагноением, исчезает. В то же время травматический отек может привести к сдавливанию сосудов, вызвать усиление гипоксии тканей и стать причиной прогрессирования некротических процессов.

 

 

Продукты аутолиза тканей и нарушения обмена веществ в ране могут вы­звать воспалительную реакцию. Воспаление начинается после спадения пер­вичного травматического отека и определяется по формированию демаркацион­ной линии, ограничивающей жизнеспособные ткани от некротизированных. Демаркационный вал защищает организм от проникновения загрязняющих рану микроорганизмов и их токсинов, а также продуктов распада собственных кле­ток. Вместе с тем транспорт веществ, в том числе лекарственных средств, из общего крововтока в полость раны также резко ограничивается. Этим объясня­ется то, что:

 

 

Фаза регенерации может привести к заживлению раны первичным (в ре­зультате самоочищения раны) или вторичным (после развития гнойного про­цесса) натяжением.

Первичным натяжением заживают раны с незначительно расходящимися краями и небольшими разрушениями тканей (например, колотые и резаные ра­ны). При слабо выраженной воспалительной реакцией к 6-7-му дню формирует­ся молодой рубец. Следует, однако, помнить, что:

 

Заживление вторичным натяжением происходит тогда, когда в стенках ра­невого канала сохраняются некротические ткани, продукты их распада, а также продукты жизнедеятельности патогенных микроорганизмов (токсины). В эти случаи на 3 - 6 сутки развивается нагноение раны.

После очищения раневой поверхности от гнойно-некротических масс она выполняется грануляциями с последующим переходом в стадию эпителизации и рубцевания. При благоприятном течении раневого процесса

 

 

Первая медицинская помощь при ранениях Необходимо произвести времен­ную остановку кровотечения любым возможным способом, закрыть рану асеп­тический (стерильной) повязкой, чтобы защитить от дальнейшего загрязнения. Повязку следует накладывать чисто вымытыми руками. Небольшую ссадину надо промыть перекисью водорода и закрыть перевязочным материалом. Глу­бокие раны не промывают дезинфицирующим раствором или водой, не засыпа­ют порошком, не накладывают мазь и вату. Если из раны выступают какие-либо ткани (кишечник, мозг), их не вправляют, а закрывают марлевой салфеткой и рыхло бинтуют. Необходимо ослабить болевые ощущения у пострадавшего с помощью обезболивающих средств (анальгин, баралгин). При необходимости осуществить простейшую иммобилизацию поврежденного органа подручными средствами и, если потребуется, доставить пострадавшего в лечебное учрежде­ние для оказания квалифицированной помощи.

 

ЛЕЧЕНИЕ РАН

 

В лечебном учреждении осуществляют первичную хирургическую обработ ку раны B условиях операционной, строго соблюдая правила асептики и определенную последовательность действий:

1. Кожу вокруг раны обрабатывают антисептиками (йодонат, йодопирон, этиловый спирт, повидон-йод).

2. Производят местную анестезию.

3. Приступают непосредственно к работе в ране. Острым скальпелем иссекают нежизнеспособные ткани. Удаляют из раны сгустки крови и инородные предметы (обрывки одежды, обломки ранящего предмета). Перевязывают мелкие кровоточащие сосуды, а крупные сшивают. Промывают раневую полость перекисью водорода или раствором фурацилина.

4. Рану послойно зашивают.

5. На поврежденную область накладывают асептическую повязку. Хорошо и своевременно обработанные свежие, кровоточащие раны, как правило, через неделю заживают. На месте бывшей раны после снятия швов образуется тонкий, белесоватого цвета рубец – рана зажила первичным натяжением.

Тампонирование раны проводится таким образом, чтобы марлевый тампон рыхло заполнил всю раневую полость. Большое количество медикаментозных средств, предложенных для смачивания тампонов, затрудняет их окончатель­ный выбор. Вместе с тем тампонирование раны преследует три цели:

• удержать рану открытой;

• обеспечить отток раневого отделяемого (для этого тампон должен быть гигроскопичным);

• создать в ране антисептическую среду.

Выбор антисептического препарата, которым пропитывается тампон, не принципиален. Одним из наиболее дешевых и распространенных средств явля­ется гипертонический раствор хлорида натрия. Вместе с тем в последние годы нашли применение специальные раневые покрытия на основе активированного угля, нетканых материалов, которые обладают высокой гигроскопичностью и успешно могут быть использованы для тампонирования ран.

Следует помнить, что марлевые тампоны обладают сравнительно неболь­шой сорбционной емкостью и по мере пропитывания раневым отделяемым ут­рачивают дренажные функции. Марлевые тампоны приходится часто менять, так как дренирование раны остается обязательным условием ее успешного ле­чения.

Первичные провизорные швы можно наложить тогда, когда при завершении ПХО отсутствует полная уверенность в ее радикальности, но характер раны и степень ее загрязнения не внушают особых опасений. В таких случаях швы на­кладывают, не затягивая нитей. Через 3-4 дня при спокойной ране нити затя­гивают и завязывают.

Отсроченный первичный шов накладывают в тех случаях, когда на 3 - 6-е сутки после ПХО отек уменьшился или спал, цвет стенок раны не изменился, стенки активно кровоточат, в ране нет гноя и некротических тканей. К этому сроку ткани, попавшие в зону молекулярного сотрясения огнестрельной раны, или некротизируются, или восстанавливают жизнеспособность. Если при перевязке отмечаются воспалительно-некротические изменения, рану по-прежнему нельзя зашивать.

Вторичный ранний шов накладывают тогда, когда после нагноения раны и последующего очищения от гноя ее дно и стенки выполняются грануляциями. Это происходит, как правило, на 10 – 18 день после ранения. В эти сроки обыч­но наступает контракция краев раны, они несколько расходятся. В некоторых случаях для сближения и удержания краев раны приходится применять специ­альные приемы.

Когда швы приходится накладывать спустя более длительный срок после ранения, стенки раны становятся ригидными, ее края и частично грануляция пе­рерождаются в рубцовую ткань. При попытке сблизить такие края они подвора­чиваются. Чтобы наложить вторичные поздние швы, необходимо иссечь края и стенки раны, а в ряде случаев еще и мобилизовать ткани в ее окружности. Ино­гда такая мобилизация не приносит успеха. В таких случаях приходится прибе­гать к различным видам кожной пластики.

Особенности огнестрельных ран позволяют накладывать только вторичные швы (ранние или поздние). Исключение составляют лишь раны лица, волоси­стой части головы, кисти, полового члена, т.е. тех областей, которые хорошо кровоснабжаются (что уменьшает опасность инфекционных осложнений) и вме­сте с тем формирование в этих зонах рубцовых тканей (что неизбежно при отка­зе от наложения первичных швов) крайне нежелательно. Кроме того, первичные швы накладывают на огнестрельную рану при комбинированных радиационных поражениях, так как необходимо добиться первичного заживления раны в тече­ние первых 7 – 8 дней, до начала разгара лучевой болезни. Во всех остальных случаях

 

 

Лечение гнойных ран. При нарушении правил асептики больным (самостоя­тельно снимал повязку) или при некачественно первичной хирургической обра­ботке рана может осложняться нагноением, которое появляется через 2 – 3 сут. После ранения. Возникают местные признаки воспаления.

1. Боль, усиливающаяся при движении.

2. Отечность краев раны, окружающие ткани плотны на ощупь.

3. Местное повышение температуры (поврежденный участок горячий на ощупь).

4. Краснота (гипермия) вокруг раны, с нечеткими контурами.

5. Нарушение двигательной функции поврежденного органа.

Если все эти признаки имею место, то никаких сомнений в воспалении ра­ны нет.

При несвоевременном лечении гнойных ран нарастают симптомы общей интоксикации: температура тела повышается, появляются общее недомогание, слабость, потеря аппетита, головная боль. В крови отмечается лейкоцитоз, СОЭ увеличена.

Местное лечение заключается в следующих действиях..

1. Кожу вокруг раны обработать антисептиком.

2. Швы распустить.

3. Образовавшуюся гнойную полость промыть перекисью водорода.

4. В зияющую рану ввести турунду, обильно смоченную гипертоническим раствором хлорида натрия. Это ускоряет отток гнойного содержимого из раневой полости за счет разницы осмотического давления. Для дренирования в рану можно ввести резиновую трубку или полоску.

5. Рану закрыть асептической повязкой.

Повязки меняют ежедневно. Хороший результат дает местное применение физиотерапевтических процедур: УФО, УВЧ, электрофорез антибиотиков и ферментов. После очищения раны от гноя (при смене повязок на марлевых сал­фетках нет гноя) тактику меняют. Накладывают мазевые повязки, улучшающие регенерацию тканей. Эти повязки меняют через 2 – 3 дня. Местное лечение со­четают с общим: антибиотики, сульфаниламиды, витамины, полноценное пита­ние. Постепенно воспалительный процесс стихает, раневая полость затягивается широким, белесоватого цвета рубцом, иногда неправильной формы, - рана за­жила вторичным натяжением.

 

 

Рис.1- Первый этап ПХО — рассечение тканей.

 

Рис 2. Второй этап ПХО — иссечение тканей.

а — иссечение кожи, б — иссечение фасции. в— иссечение мышц.