Врач челюстно-лицевой хирург, стоматолог-хирург, имплантолог.
В данном клиническом случае представлена реабилитация пациента с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени и субтотальной атрофией верхней челюсти без аугментации костной и мягких тканей в 2 хирургических этапа.
На сегодняшний день, тяжелая атрофия или резорбция костной ткани челюстей является довольно распространенной патологией, с которой врачи стоматологи регулярно сталкиваются в повседневной практике. Данное состояние может возникнуть вследствие различных факторов, таких как: генерализованный пародонтит тяжелой степени, предшествующее травматичное удаление зубов или неудачная реабилитация с применением имплантатов и костнопластических вмешательств, длительное ношение съемного протеза, тонкий биотип пародонта и индивидуальные анатомические особенности пациента. При этом, именно из-за анатомических особенностей атрофия костной ткани верхней челюсти является является более сложной клинической задачей, чем атрофия нижней челюсти. В подавляющем большинстве случаев, реабилитация пациентов с атрофией нижней челюсти возможна с применением таких концепций лечения (не предполагающих аугментации), как all-on-4 и Trefoil. Таким образом, зачастую клиницисту необходимо выполнять сложные протоколы аугментации костной и мягких тканей на тотально атрофированной верхней челюсти, которые увеличивают сроки лечения и риск осложнений и не предполагают адекватной несъемной временной конструкции для пациента. Стоит также отметить, что интеграция имплантатов в восстановленную кость хуже, а «выживаемость» их меньше, чем в нативной остаточной кости.
Не в последнюю очередь, необходимо учитывать пожелания пациентов, которые категорически не хотят дополнительных хирургических вмешательств и жить «без зубов».
В современной медицине, в особенности стоматологии, отчетливо задано направление на уменьшение травматичности, риска и сроков лечения. На наш взгляд, концепция лечения с применением скуловых имплантатов Nobel Zygoma отвечает всем вышеперечисленным требованиям, что подтверждено авторитетными клиническими исследованиями.
На примере данного клинического случая, мы попытаемся продемонтсрировать преимущества концепции Nobel QuadZygoma с немедленной нагрузкой.
Пациентка обратилась в клинику “Центр несъемного зубного протезирования” с жалобами на отсутствие зубов, нарушение жевания, неудовлетворительную эстетику, подвижность оставшихся зубов. Основными пожеланиями пациентки были: «ни дня без зубов» (наличие адекватной временной конструкции на любом этапе лечения), минимум вмешательств и визитов в клинику, несъемное протезирование обеих челюстей по окончании лечения. После сбора анамнеза и обследования был поставлен диагноз: хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени (фото 1 - 3). Пациентке было предложено лечение с использованием дентальных и скуловых имплантатов в 2 этапа.
Фото 1 - 3
Первый этап лечения включал в себя следующие манипуляции:
· Удаление всех оставшихся зубов и санация очагов воспаления
· Выполнение операции по концепции all-on-4 с использованием имплантатов Nobel Parallel CC по классическому протоколу Palo Malo (фото 4)
· Изготовление полного съемного иммедиат-протеза на верхнюю челюсть
Фото 4
Переход ко второму этапу состоялся через 3 месяца, этот срок был необходим для нормального заживления лунок удаленных зубов на верхней челюсти, с целью создания как можно большего количества прикрепленной десны. Стоит пояснить, что технически можно было провести одномоментное удаление зубов на верхней челюсти и установку скуловых имплантатов и завершить всю хирургию в один этап, но по мнению экспертов Ruben Davo и Chantal Malevez это увеличивает риски периимплантита и возникновения патологического кармана в области шейки имплантата из-за заживления данной области вторичным натяжением и уменьшения количества прикрепленной десны. Таким образом, мы немного увеличили сроки реабилитации, но значительно уменьшили риск осложнений и создали предпосылки для адекватного формирования мягких тканей в области шейки имплантата, что является критически важным условием для последующего функционирования конструкции.
Второй хирургический этап выполнялся по классическому протоколу, описанному Ruben Davo:
· Разрез и скелетирование переднебоковой стенки верхней челюсти (фото 5)
· Формирование костно-надкостнично-слизистого лоскута в области боковой стенки верхнечелюстной пазухи, отслаивание слизистой оболочки пазухи (фото 6)
· Смещение лоскута кнутри и формирование доступа к скуловой кости (фото 7)
· Скелетирование внутренней поверхности скуловой кости, создание метки для верхнего имплантата (фото 8)
· Препаровка костного ложа для верхнего имплантата (фото 9)
· Установка верхнего имплантата в позицию 1.3 (фото 10)
· Препаровка костного ложа для нижнего имплантата (фото 11)
· Установка нижнего имплантата в позицию 1.6 (фото 12)
· Примерка и установка мультиюнитов и ушивание (фото 13)
· Аналогичные действия были выполнены с левой стороны с установкой имплантатов в позиции 2.3 и 2.6 (фото 14)
· Рентген-контроль (фото 15)
· По окнчании операции был фиксирован армированный адаптационный протез – фото через 3 суток после операции (фото 16, 17)
Фото 5 - 17
Через 6 месяцев после операции первичные адаптационные протезы были заменены на новые адаптационные протезы с армированием (фото 18, 19, 20, 21, 22). Фотографии выполнены через 8 месцев после функционирования второго адаптационного протеза. На снимках видно достаточное количество прикрепленной слизистой, которое удалось создать благодаря правильному позициониравнию имплантатов и естественному заживлению после удаления (фото 23, 24).
Фото 18 - 24
При выполнении сложного тотального протезирования с опорой на имплантаты, мы солидарны с позицией эксперта Palo Malo, который рекомендует использование двух адптационых протезов на первые 6 и затем на 6-12 месяцев, с последующим переходом к изготовлению постоянной конструкции. Мы считаем, что это особенно актуально при выполнении протезирования с опорой на скуловые имплантаты для минимизации рисков и достижения долгосрочного стабильного результата.
Подводя итог, хотелось бы отметить следующие преимущества концепции лечения QuadZygoma с немедленной нагрузкой:
1. Возможность имплантации при любой степени атрофии костной ткани верхней челюсти
2. Возможность немедленной нагрузки в рамках “one-day treatment concept”
3. Высокая предсказуемость и выживаемость скуловых имплантатов (97.5% during 5-year pospective study R. Davo et al., 2013)
4. Меньшее количество операций и меньший риск осложнений по сравнению с аугментацией
Несмотря на перечисленные преимущество, данная концепция лечения является очень сложной методикой и неправильное выполнение её протокола может привести к тяжелым осложнениям и фатальным последствиям для пациента и врача. Мы рекомендуем выполнение данной методики только опытным врачам, прошедшим специальное обучение у врачей-экспертов, обладающих специальными знаниями и навыками.
Пациентка удовлетворена эстетикой и функцией выполненной работы, что является дополнительным (иногда даже основным) результатом успеного лечения (фото 25, 26).
Фото 25, 26
Мы надеемся, что данный клинический случай был интересен и показателен, и явился примером работы команды опытных профессионалов «Центра несъемного зубного протезирования»:
· Александр Крушев – главный врач
· Алексей Шипелев – стоматолог-ортопед
· Владимир Королев – челюстно-лицевой хирург
https://stomatologclub.ru/stati