СБОР ЖАЛОБ И АНАМНЕСТИЧЕСКИХ ДАННЫХ
(взрослого)
Общие сведения: субъективное исследование в клинике внутренних болезней имеет огромное значение в процессе диагностического поиска. Оно основывается на расспросе больного.
Цель: получить о больном общие сведения, выяснить жалобы по поводу заболевания и конкретно по системам органов, а также историю заболевания и жизни.
Установить доверительные отношения с больным.
Расспрос больного.
3. Паспортная часть:
1. фамилия, имя, отчество
2. возраст, пол, профессия
3. место работы, должность
4. домашний адрес
5. дата поступления в больницу.
4. Жалобы:
- Выясняют жалобы больного, уточняют характерные особенности основных жалоб.
5. Анамнез жизни:
1. Выясняют когда больной заболел, как началось заболевание (остро, постепенно), что послужило причиной возникновения заболевания;
2. Подробно выясняют первые симптомы болезни, условиях, при которых они возникли (волнение, физическая нагрузка, переохлаждение и др.), последовательность возникновения других симптомов, дальнейшее их развитие до настоящего времени;
3. Обращают внимание на наличие обострений, ремиссий, их длительность. Если наблюдалось обострение, то уточнить, имеется ли тенденция к ухудшению состояния с течением времени или имеется тенденция к улучшению;
4. Не было ли ранее заболевания похожего на настоящее;
5. Лечился ли ранее в стационаре, амбулаторно, как часто, какой выставлялся диагноз. После выписки прошли ли все симптомы или остались какие-то из них, получал ли профилактическое лечение, находился ли на диспансерном учёте;
6. Какие проводили исследования, их результат;
7. Какое проводилось лечение, его эффективность;
8. Установить мотивы обращения к врачу и что послужило причиной госпитализации в стационар (неэффективность амбулаторного лечения, резкое обострение болезни, для уточнения диагноза и другое);
9. Если имела температура, необходимо уточнить её характер;
10. Если имелось похудание – уточнить, сколько кг «потерял» и за какой промежуток времени;
11. Находится ли больной на листке нетрудоспособности, и если да, то сколько дней.
6. Расспрос о состоянии отдельных органов и систем:
- расспрос по органам и системам начинается с той системы, поражение которой доминирует в клинической картине.
7. Система органов кровообращения:
- - Боль в области сердца (локализация – в области верхушки сердца, за грудиной, слева от грудины); характер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие и т.д.); интенсивность; иррадиация; продолжительность; частота появления и причина (быстрая или медленная ходьба, другие физические нагрузки, волнение и т.д.); поведение во время болей (старается ходить, прекращает движение, ложится в постель и т.д.); появление чувства страха смерти, тоски, тревоги, повышенной потливости, повелительного мочеиспускания; болеутоляющий эффект валидола, нитроглицерина, других средств;
- - Сердцебиение частота и продолжительность, время и условия (возникновения – в покое, при волнении, при физической нагрузке, перемене положения тела, после приёма пищи, приступообразно без видимой причины), их купирование;
- - Перебои в работе сердца (характер – периодические, постоянные, беспорядочные, правильно чередующиеся), условия возникновения;
- - Ощущение пульсации сосудов шеи, головы, других частей тела, похолодание конечностей, онемение;
- - Одышка (dyspnoë) условия возникновения (при физических нагрузках, в покое), длительность и характер (с затруднением вдоха, выдоха, смешанная), степень выраженности;
- - Отёки (oedema) – локализация, распространённость местные или типа анасарки), выраженность (пастозность, умеренные, значительные), изменения в течение суток, эффективность мочегонных;
- - Боли в икроножных мышцах при ходьбе (перемежающая хромота).
8. Система органов дыхания:
- Кашель (tusis) – интенсивность (незначительный, умеренный, сильный, время появления, длительность (постоянный, периодический, приступообразный), условия появления и купирования, характер (сухой или с выделением мокроты);
-Мокрота (sputum) – количество одномоментно и за сутки, характер (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная), запах, примесь крови, зависимость отхождения мокроты от положения больного;
- Кровохарканье (haemoptoë) – количество крови (прожилки крови в мокроте, равномерно окрашенные плевки, чистая кровь или сгустки), цвет крови (алая, тёмная, ржавая, слабо-розовая), условия появления и частота. Лёгочное кровотечение.
- Боль в грудной клетке (dolor) – локализация, характер (острые, тупые, колющие), интенсивность (слабые, умеренные, сильные), продолжительность (постоянные, приступообразные), иррадиация, связь с дыханием, кашлем, переменой положения тела.
- Удушье (asthma): время и условия возникновения; частота и продолжительность; затруднение вдоха или выдоха или того и другого; поведение и положение больного во время приступа удушья; купирование приступов; предвестники появления приступов.
- Лихорадка (febris): повышение температуры и пределы её колебаний в течение суток; длительность лихорадочного периода; ознобы; потливость.
- Дыхание через нос (свободное или затруднённое). Выделения из носа: характер, количество. Носовые кровотечения.
- Голос: обычный, сиплый, отсутствует (афония).
9. Система органов пищеварения:
- Боли в животе (локализация, интенсивность, характер – острые, тупые, ноющие, постоянные, схваткообразные, опоясывающие, иррадиация, длительность, периодичность, связь с приёмом пищи – сразу или вскоре после приёма пищи, через 1,5-2 часа, ночные боли, «голодные» и её качеством – после жирной, сладкой, солёной, мясной, горячей, холодной; облегчение или купирование – особое положение тела, после приёма пищи, медикаментов, применения тепла, холода.
- Диспепсические явления: затруднение глотания и прохождения пищи по пищеводу (dysphagia); тошнота (nausea); рвота (vomitus); отрыжка, изжога (pyrosis), вздутие живота (meteorismus). Степень выраженности диспепсических явлений, отношение к приёму пищи. Рвотные массы, количество, характер (кислая жидкость, рвота съеденной пищей, застойное содержимое), примесь желчи, крови (алой, тёмных сгустков, в виде «кофейной гущи»), запах (кислый, гнилостный, каловый, «тухлых яиц»), изменение самочувствия после рвоты.
- Аппетит (orexis): сохранён, понижен или отсутствует (anozexia), повышен (polyphagia), извращён. Отвращение к пище (жирной, мясной), насыщаемость (нормальная, быстрая).
- Вкус во рту: обычный, притуплён, извращён. Чувство жжения в языке.
- Слюноотделение: обычное, усиленное (слюнотечение), недостаточное (сухость во рту).
- Жажда (dipsa). Количество выпиваемой жидкости в сутки.
- Стул (дефекация): самостоятельный, регулярный, нерегулярный, принудительный (после очистительной клизмы, слабительных средств). Запоры (olstipatio), поносы (diarrhoza). Частота стула. Особенности каловых масс: количество, консистенция (оформленный, жидкий, кашицеобразный, водянистый, пенистый, твёрдый, «овечий»), цвет (коричневый, жёлто-коричневый, жёлтый, чёрный или дёгтеобразный, серо-белый или глинистый), запах (обычный, кислый, гнилостный, зловонный), примеси (слизь, гной, остатки непереваренной пищи, кровь), отхождение глистов. Болезненность при дефекации. Жжение, зуд в области заднего прохода. Выпадение прямой кишки. Геморрой.
10. Система органов мочеотделения:
- Боль (локализация – в поясничной области, внизу живота; иррадиация; характер боли – острая или тупая, постоянная или приступообразная; условия возникновения – физическая нагрузка, изменение положения тела, приём острой пищи, алкоголя; чем купируется.
- Отёки (локализация, распространённость, изменение в течение суток).
- Мочеиспускание (частота, количество мочи за сутки – наличие полиурии, олигоурии, анурии; затруднённое выделение мочи. Дизурические явления (рези при мочеиспускании, вялость, прерывистость, ложные позывы на мочеиспускание, непроизвольное мочеотделение).
- Моча (цвет – соломенно-жёлтый, тёмный, цвета пива, мясных помоев, красный; прозрачность – прозрачная, мутная, наличие примесей крови, осадка; запах – обычный, фруктовый, резкий, каловый).
11. Половая система (у женщин):
- Боль (локализация – внизу живота, в паху, крестце, в области наружных половых органов; характер; иррадиация; условия возникновения; чем купируется.
- Менструации (регулярность, продолжительность, цикличность, количество менструальных отделений, болезненность; менопауза. Особенности течения климактерического периода.
- Беременность (роды, аборты).
12. Нервная система и органы чувств:
- Головная боль (локализация, характер, продолжительность, интенсивность, периодичность, чем купируется).
- Головокружение (частота, условия появления – при ходьбе, перемене положения тела, повороте головы, лёжа). Тошнота при головокружении, шум в голове.
- Потеря сознания (частота, продолжительность, провоцирующие моменты. Другие нарушения сознания.
- Сон (хороший, сонливость, бессонница, тревожный.
- Память.
- Настроение (ровное, спокойное, возбуждённое, подавленное, быстрая смена настроения, раздражительность, вспыльчивость.
- Двигательная сфера (слабость в конечностях, дрожание, судороги.
- Чувствительная сфера (кожная чувствительность – гипостезии, гиперестезии, парестезии, зуд кожи. Зрение, обоняние, вкус, слух.
13. Костно-мышечная система:
- Боль (локализация – суставы, кости конечностей, позвоночника, мышцы, подошвенная часть стоп, характер, интенсивность, условия возникновения, продолжительность, периодичность).
- Отёчность, деформация, ограничения подвижности суставов.
- Масса тела (её изменения).
Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
- Краткие сведения о психическом и умственном развитии: как рос и развивался в детстве, образование, начало трудовой деятельности, отношение к военной службе, занятия спортом;
- Бытовые условия: в детстве, в настоящее время;
- Условия питания: режим и регулярность, разнообразие пищи, диета, увлечение соленым, сладким и т. д.;
- Условия труда: режим рабочего времени, наличие профессиональных вредностей;
- Вредные привычки: курение (с какого возраста, в каком количестве), употребление алкоголя, наркотиков, крепкого чая, кофе, пристрастие к некоторым лекарственным веществам (кофеин, фенацетин, транквилизаторы);
- Перенесённые заболевания в детстве и во взрослом периоде. Операции, травмы, ранения. Переливание крови и кровезаменителей.
- Аллергологический анамнез: непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, сывороток, наличие аллергических реакций (вазомоторный ринит, крапивница, отёк Квинке, поллионозы);
- Семейное положение: наличие детей, состояние здоровья членов семьи (жены, мужа, детей);
- Наследственность: сведения о здоровье близких родственников, перенесённых ими заболеваниях (психических, эндокринных, сердечно-сосудистых, онкологических, туберкулёз); сведения о причинах смерти родственников (отца, матери, дедушки, бабушки, тётей, дядей, братьев, сестёр и их детей).
- Экспертно-трудовой анамнез: пребывание на листе нетрудоспособности за последний год; наличие группы инвалидности, причины и продолжительность.