Прерывание беременности в поздние сроки от 13 до 22 нед. беременности производится только по медицинским показаниям. Показания к прерыванию беременности можно разделить на показания со стороны матери и показания со стороны плода.
К показаниям со стороны женщины относятся:
1) тяжелая экстра-генитальная патология - заболевания сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы, почек, надпочечников, сахарный диабет, болезни крови и др.;
2) тяжелая акушерская патология (преэклампсия, кровотечение и др.). Внедрение в акушерскую практику современных методов пренатальной диагностики состояния плода (УЗИ, генетический амниоцентез) позволило выделить показания со стороны плода: хромосомные аномалии, пороки развития плода и антенатальная гибель плода.
Методы прерывания беременности в поздние сроки следующие:
1) хирургические (малое кесарево сечение абдоминальным и влагалищным доступом);
2) методы возбуждения сократительной активности матки с помощью медикаментозных средств.
Сравнительно недавно наиболее эффективным и безопасным методом прерывания беременности в поздние сроки считалось влагалищное или малое кесарево сечение. Влагалищное кесарево сечение производится крайне редко. Существует несколько методик, сущность которых заключается в том, что путем рассечения шейки матки и нижнего сегмента матки образуют доступ в ее полость. Через отверстие удаляют плод и послед. Затем производят восстановление целостности тканей матки и влагалища.
Однако гистеротомия даже при современном уровне техники является достаточно травматичной операцией и дает большое количество серьезных осложнений как во время самого оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде. В связи с вышеизложенным эта операция должна проводиться только в тех случаях, когда необходимо быстрое, одномоментное удаление плодного яйца при неподготовленных родовых путях, а также при наличии показаний к стерилизации.
|
|
К другой группе методов прерывания беременности относятся методы возбуждения сократительной активности матки. Наиболее старым методом является интраамниальное введение раствора хлорида натрия. Существует несколько модификаций указанной методики, однако чаще всего применяется 20% раствор, который вводят трансабдоминально или через передний влагалищный свод. Оптимальным сроком прерывания беременности данным методом является 21-22 нед. Именно в этом сроке имеется оптимальное количество околоплодной жидкости, наблюдаются наименьшее количество осложнений и наибольшая эффективность (до 90-95%). Выкидыш происходит в пределах от 24 до 36 ч, при этом средняя продолжительность аборта составляет 30 ч.
Количество серьезных осложнений составляет 1,7-2,8%. К ним относятся: гипернатриемия, вызывающая обычно проходящие симптомы - головную боль, снижение АД, неполный аборт, кровотечения, воспаление тазовых органов.
Противопоказаниями к прерыванию беременности с помощью интраамниального введения гипертонического раствора считаются тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы, болезни почек, поздние токсикозы беременности, наличие послеоперационного рубца на матке, предлежание плаценты.
К методам, действующим на сократительную функцию матки, относится применение простагландинов. Простагландины могут вводится интраамниально, экстраамниально и внутримышечно. Первое сообщение в 1968 г. об успешном клиническом применении натуральных простагландинов для стимуляции и возбуждения родовой деятельности с помощью внутривенного их введения дало основание для их практического использования в качестве абортирующих средств. Однако вскоре выяснилось, что длительное внутривенное введение больших доз простагландинов, необходимых для прерывания беременности в поздние сроки, сопровождается большим количеством побочных эффектов (тошнота, рвота, диарея, флебиты).
|
|
Тяжесть побочных явлений заставила отказаться и от других способов введения натуральных простагландинов - внутримышечного, орального, вагинального. Поскольку простагландины обладают местным действием, был предложен локальный внутриматочный (экстра- или интраамниальный) путь их введения. При экстраамниальном введении необходимо многократное производство инъекций препарата и связанное с этим длительное пребывание постоянного катетера в полости матки, что значительно увеличивает риск развития инфекции.
Наибольшее распространение получил интраамниальный путь введения простагландинов. Существует множество различных модификаций метода, однако наибольшее употребление получил метод однократного введения больших доз простагландинов - 40-50 мг ПГF2a. Эффективность метода через 48 ч после введения препарата колеблется от 82 до 91%. Однако метод не явля-ется достаточно безопасным, и риск осложнений при его применении в 1,6 раза выше, чем при применении солевого раствора.
|
|
Значительным шагом вперед явилось создание синтетических аналогов простагландинов, обладающих гораздо большей активностью и продолжительностью действия и вызывающих меньшее количество побочных эффектов, чем их натуральные предшественники. Фармацевтические особенности новых препаратов позволили разработать клинически приемлемые, неинвазивные методы прерывания беременности поздних сроков. При этом наиболее перспективными оказались внутримышечный и вагинальный пути введения синтетических аналогов простагландинов. Оба этих метода обладают рядом значительных преимуществ перед внутриматочным способом введения препаратов. Прежде всего это техническая простота, возможность прерывания беременности на любом сроке, отсутствие риска передозировки и, как следствие этого, снижение частоты серьезных осложнений.
Из синтезированных простагландинов чаще всего используется 15-ме-ПГF2a. Вагинальное введение свечей, содержащих 1,5 мг-ме-ПГF2a, с интервалом в 3 ч вызывает выки-дыш в пределах 24-30 ч в 90-92% случаев при продолжительности аборта 14-15 ч. Еще меньший процент побочных реакций дает применение другого аналога простагландинов - сульпростона, который является тканьселективным препаратом. При внутримышечном введении препарата в дозе 0,5 мг каждые 4 ч частота успешных результатов колеблется от 87 до 91% случаев. Длительность аборта составляет 13-17 ч, а частота побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта ниже, чем при интраамниальном введении простагландинов.
Эффективность действия простагландинов может быть значительно увеличена с помощью предварительного введения в цервикальный канал палочек ламинарий. По современным представлениям, механизм действия ламинарий нельзя объяснить только их чисто механической способностью увеличиваться в объеме внутри цервикального канала за счет поглощения воды из окружающих тканей. Было показано, что расширение шейки матки с помощью ламинарий сопровождается регулярной сократительной активностью матки.
Отмечена прямая корреляционная связь между сократительной активностью и степенью расширения цервикального канала. При этом было выявлено, что введение ламинарий сопровождается повышением концентрации эндогенных простагландинов в периферической крови. Таким образом, возможно, что не только механические, но и биохимические факторы обусловливают расширение шейки матки при введении ламинарий. Поиски оптимального средства для расширения цервикального канала привели к изготовлению палочек изаптанта (из шелухи семян Plantago ocata) и Dilex-C (из шелухи семян изапгола). Эти препараты также вызывают постепенное нетравматическое расширение цервикального канала, не изменяя при этом микрофлору влагалища.
Особого внимания заслуживает создание и использование в течение ряда последних лет синтетических ламинарий из полимерных соединений поливинилового спирта (ламицел, мероцел), гидрогельного полимера (дилапан), полиакринтила, стерилизованных гамма-излучением. Преимущества синтетических ламинарий по сравнению с естественными заключаются в их единых размерах и форме, единой характеристике расширения, гарантированной стерильности, возможности контролировать и оценивать величину дилатации, более быстром расширении цервикального канала и относительной нечувствительности к давлению. Использование ламинарий в сочетании с внутримышечным введением сульпростона увеличивает частоту успешных результатов до 100%; при этом длительность аборта снижается с 17 до 10 ч.
Список литературы
3. Старостина Т.А., Н.И. Размахнина, И.Г. Торганова И.Г. Планирование семьи. - М., - "Медицина"., - 1996. - 78 с