Клинический и психологический подходы к изучению личности
Взаимоотношения врачей-клиницистов и клинических психологов в деле изучения личности душевнобольного носят непростой характер. Разумеется, подобная ситуация во многом является выражением того положения, которое занимают психологи в клинике в настоящий момент.
Работающие в клинике представители "немедицинских" профессий, например, биохимики или специалисты по электроэнцефалографии, имеют вполне определенные функции, четко очерченный крут задач и вполне определенный статус. Таким образом, их присутствие в клинике представляется не только желательным, но и необходимым. В отличие от них, психологи в клинике должны заниматься тем, что традиционно считалось прерогативой исключительно медиков, а именно, исследовать тот же, что и медики, объект, или систему "болезнь-больной".
Вполне естественно, что врачи, являясь "первопроходцами" (т.к. психологи пришли в клинику существенно позже), ожидают (и требуют) от психологов, чтобы характер и результаты их деятельности полностью отвечали сложившимся клиническим представлениям, т.е. деятельность психолога выстраивается в соответствии с "эталонной" моделью работы врача (за тем существенным исключением, что ни ставить диагноз, ни лечить психолог не имеет права). Однако как раз стремление заставить психолога работать в направлении, указанном психиатром, является одной из главных причин возникающих недоразумений, т.к. врач лишний раз убеждается, что психологическое обследование лишь дублирует его деятельность. В результате работа психологов выглядит избыточной и обоснованным представляется сомнение в целесообразности самого их присутствия в клинике. Подобная унификация деятельности психолога в соответствии с господствующими клиническими представлениями фактически лишает эту деятельность подлинно психологического содержания. Тем самым между клиницистами и психологами остается лишь формальное различие в методах исследования (клиническое наблюдение и беседа - набор экспериментальных методик). Вот почему ориентация психологов в рамках клинической парадигмы представляется малоперспективной. Выход из создавшейся ситуации следует искать не в "маскировке" под врача, не в стремлении решать с ним сходные задачи (например, обнаруживать те или иные симптомы), а, напротив, в максимальной дифференциации этих задач, тем более объект это позволяет. Именно несовпадение взглядов, плоскостей видения проблемы, которое на данном этапе расценивается как нежелательное, является потенциально наиболее перспективной основой подлинного сотрудничества психологов и психиатров, позволяющей лучше понять особенности объекта исследования и закономерности процессов, происходящих в нем.
|
Вопрос о различиях и соответствиях клинической и клинико-психологической моделей является весьма сложным и обширным. Коротко остановимся на отдельных его аспектах.
Достаточно задать клиницисту и психологу вопрос: "Почему Некто болеет данной болезнью?", чтобы выявить первое очевидное и существенное различие в их подходах. Врач ответит: "Потому что существует болезнь", психолог - "Потому что существует Некто". Оба ответа вполне правомерны, но, будучи еще предельно общими, они свидетельствуют о двух различных позициях, о наличии двух "плацдармов", с которых можно начать исследование системы "болезнь-больной". По существу, все дальнейшие несовпадения взглядов предопределяются этими "базовыми" различиями позиций и являются их конкретизацией. Основной задачей врача является устранение болезни (он должен определить, чем болен пациент, т.е. поставить диагноз, а затем выработать наиболее эффективную стратегию лечения). Естественно, что он акцентирует внимание прежде всего на болезни, ее закономерностях, характере течения. Все, что непосредственно не связано с болезнью, не вызвано (не обусловлено) ею, например, индивидуальные особенности субъекта, специфика его жизненной ситуации, привычные способы реагирования и т.д., неизбежно рассматривается врачом как фон, на котором проявляются изменения, обусловленные болезненным процессом. Клиническая модель, в основных чертах оформившаяся в XIX веке, предполагает, если говорить схематично, что больной является страдательным, пассивным объектом воздействия болезни, он как бы захвачен ею, заточен в нее. При таком подходе больной подобен узнику, отгороженному от мира глухой непроницаемой стеной. Характерно, что подобное представление имплицитно предполагает, что "узник" сам по себе здоров или, скажем мягче, не болен. Поэтому главной, а может быть, и единственной задачей врача является освобождение его из "заточения", т.е. разрушение стены. Однако, прежде чем разрушать стену, необходимо понять, что она собой представляет, из какого "материала" сделана, т.е., иными словами, поставить диагноз. Понятно, что особенности материала определяют специфику подхода. Возможные же разновидности материала ("типы стен") соответствуют определенным нозологическим единицам. Существуют различные индикаторы, знаки, свидетельствующие о наличии той или иной нозологии - это симптомы. На основании обнаружения этих симптомов или особенностей их сочетания врач делает вывод о принадлежности данного случая к определенной нозологической единице, ставит диагноз. Зная набор симптомов, характерных для различных заболеваний, т.е. тех проявлений, следствий болезненного процесса на разных уровнях, которые доступны наблюдению и анализу, врач отыскивает их для установления конкретного диагноза. Понятно, что обнаружение всех симптомов совершенно необязательно. Отсутствие одного или нескольких симптомов не имеет для клинициста существенного значения, если другие симптомы наличествуют. Такой подход объясняется тем, что для врача все симптомы в известном смысле рядоположены. Их связывает лишь тот факт, что все они являются отражением болезни. Они могут различаться только частотой встречаемости или временем возникновения (на более ранних или поздних стадиях заболевания). Их взаимосвязь и взаимовлияние не представляются врачу существенными, релевантными его задаче, т.к. он знает, что подлинной причиной всех симптомов является болезненный процесс. Поэтому содержательные связи лежат, с точки зрения врача, в вертикальной плоскости, идут в глубину, соединяя симптомы с поврежденным биологическим субстратом.
|
|
Если субстрат данной болезни остается неизвестным (как при большинстве психических заболеваний), то это, по мнению клиницистов, свидетельствует лишь о недостаточности наших знаний и отнюдь не требует пересмотра самого объяснительного принципа и, тем самым, классической модели.
Поставив диагноз, врач выбирает средства, способные "разрушить" стену или хотя бы "пробить в ней брешь". В качестве средств он может избрать медикаментозную или электросудорожную терапию, лечение инсулиновыми шоками и т.д., словом, все методы, имеющиеся в современном врачебном арсенале, а также сочетание этих методов. Фактически врач исходит из представления о том, что мощное, пусть даже и неспецифическое, воздействие так или иначе отразится на всей "стене", затронет все симптомы. Если изменение симптоматики произойдет в ожидаемом им направлении, это свидетельствует о правильности, адекватности выбранного им лечения. Если же нет, врач попросту изменит тактику лечения - предложит иные препараты, изменит дозы и т.д. Он будет делать это до тех пор, пока симптомы не редуцируются, а в идеальном случае - не исчезнут полностью. Устранение же симптомов свидетельствует о полном исцелении больного, хотя бы потому, что ни один врач, ввиду отсутствия симптомов, прежний диагноз поставить не сможет. Посмотрим, какова могла бы быть иная модель - модель психологическая? (В настоящий момент такая модель в ее достаточно разработанном виде отсутствует. Это положение объясняется многими причинами, среди которых можно выделить, во-первых, недостаточную разработанность общепсихологической теории, отсутствие единства взглядов на целый ряд важных,чисто психологических моментов, и, во-вторых, слабую ассимиляцию даже разработанных теоретических положений в психологической практике, т.е. неспособность перенести теоретические конструкты на конкретно-операционный уровень).
Уже сейчас можно наметить психологические "диспозиции", отличающиеся от психиатрических. Так, для психолога неприемлемо понимание болезни и больного как "крепости" и "узника" в ней, поскольку современная психология в основном исходит из представления об активности субъекта. Кроме того, если в клинической модели пациент - пассивный объект воздействия болезни, то для психолога является неадекватным представление об одностороннем воздействии одного элемента системы на другой. Для него речь всегда идет о взаимодействии, взаимовлиянии некоторых сил, которые связаны воедино и не могут рассматриваться изолированно.
В понимании психолога болезненные проявления опосредуются личностью больного и в это взаимодействие вовлекаются все наличные ресурсы - компенсаторные возможности, защитные механизмы, мотивационные компоненты, смыслообразующие структуры и т.д., которые "ассимилируют" болезнь, отводят ей определенную роль как во внутреннем мире, так и во внешних проявлениях, в поведении субъекта. Таким образом, если для врача совокупность изменений, обнаруженных у больного, есть по преимуществу конкретное проявление болезни, то для психолога эти изменения — результат взаимодействия болезни и больного, следствие сопротивления субъекта ее воздействию и, одновременно, следствие его приспособления, адаптации к ней.
Поэтому в "крепости", которую собирается разрушать психиатр, по мнению психолога, никого нет, т.к. больной и есть эта самая "крепость". Таким образом, надо помнить, что нанося удар по болезни, клиницист одновременно в какой-то степени бьет и по субъекту, по личности больного. Неслучайно поэтому приходится наблюдать случаи, когда "исцеленный" больной представляет собой "руины" в собственно личностном плане.
Сложное сочетание в личности больного видоизмененных болезнью и сохранных структур приводит к тому, что не только болезнь оказывает влияние на жизнедеятельность индивида, но и он, его личность могут влиять на болезнь к даже определять ее течение и исход. Поэтому процесс лечения в представлении психолога должен скорее заключаться в распутывании этого сложного "клубка", в планомерном, но осторожном расчленении выглядящей единой и монолитной структуры. А для этого необходимо знать, за какую "ниточку" тянуть, чтобы не запутать "клубок" еще больше. При подобном распутывании неизбежно приходится иногда возвращаться назад. Подобные возвратные движения в процессе лечения могут выглядеть как усиление симптомов, обострение состояния. Например, на определенных этапах психокоррекционной работы может временно усиливаться депрессивная симптоматика.
Необходимо помнить, что в психологической парадигме симптомы не являются одноуровневыми, а образуют определенную иерархию. Они не есть следствие исключительно болезненного процесса, а скорее результат приспособления, адаптации субъекта к этой новой, измененной реальности, т.е. являются феноменальным проявлением действия адаптивных механизмов. Возникновение определенных симптомов может и неизбежно будет детерминировать возникновение других. Поэтому, "распутывая клубок", "потянув", затронув некий симптом, мы должны быть готовы к тому, что он потянет за собой целый ряд других, казалось бы, несвязанных между собой симптомов. Например, нарушение непроизвольного внимания приводит к тому, что индивид привлекает в качестве компенсации произвольное внимание. В результате этого может произойти дезавтоматизация деятельности и, как следствие, повышение энергетических затрат, что может рассматриваться как симптом при некоторых заболеваниях. Таким образом, в представлении психолога различные лечебные мероприятия неизбежно отражаются не только на самой болезни, но и на личности больного. Если влияние этих лечебных методов на организм в большей или меньшей степени учитывается и контролируется, то степень их воздействия на личность остается величиной неизвестной и зачастую игнорируется.
Как уже говорилось, в клинической модели объект исследования рассматривается как бы в вертикальной плоскости - нарушения глубинных структур определяют изменения на более высоких уровнях. Таким образом, зная эти нарушения, т.е. причину, врач в принципе может заранее предсказать появление тех или иных симптомов. В рамках данной модели верным должно являться и обратное - спускаясь от симптома вглубь, врач должен выйти на первичные нарушения биологических структур. И такая ситуация более или менее соответствует действительности в клинике соматических заболеваний, где наличие определенных симптомов сигнализирует о поражении определенных органов. Так, например, пожелтение склер указывает на нарушения в деятельности печени. Разумеется, мы сейчас чрезвычайно упрощаем реальную ситуацию, ибо одна изолированный симптом может быть проявлением нарушений в различных органах, а также свидетельствовать о вторичных нарушениях, вызванных изменениями более глубоких структур. Однако, суммируя симптомы, а также используя данные различных анализов, сам врач "отсекает" альтернативные гипотезы относительно диагноза данного заболевания и в результате вертикальная взаимосвязь определенных симптомов с конкретными глубинными расстройствами в данном клиническом случае становится достаточной ясной. Иными словами, проблемы, возникающие при установлении связи симптомов с первичными нарушениями субстрата, могут быть решены самим врачом с использованием биологических, химических и других средств, т.е. являются исключительно медицинскими. Действительно, в большинстве случаев соматических заболеваний появление симптома обусловлено изменением глубинных структур, и фактически перед врачом стоит задача выделения из нескольких возможных взаимосвязей той, которая реализована в данном случае.
Однако вертикальная модель оказывается существенно менее эффективной в случае психических расстройств, во-первых, как уже отмечалось, потому, что субстрат при большинстве заболеваний до сих пор неизвестен. Но ведь и при соматических заболеваниях он изначально не был известен, однако, идя от симптомов вглубь, рано или поздно, этот субстрат выявляли. В данном случае, прочем, ситуация существенно сложнее. Мы сталкиваемся не только (Я не столько) с необходимостью выявления одной из многих возможных связей симптомов с теми или иными нейрофизиологическими расстройствами, а с искажением, деформацией предполагаемых вертикальных связей. Причем это искажение не есть результат биологических процессов, происходящих в организме, а обусловлено влиянием принципиально нового фактора - личности больного. Именно личностная структура, которая в соматической клинике до недавнего времени не учитывалась вообще, в клинике психических заболеваний имеет первостепенное значение. При психических заболеваниях глубинные нарушения не проявляются непосредственно в поведении, а опосредуются личностью.
Воздействие болезненного процесса можно представить как некую силу, источником которой (по мнению врача) являются нарушения субстрата. Воздействие этой силы распространяется на более высокие уровни и производит определенные изменения на них. Однако "сталкиваясь" с личностью, эта сила может измените (и, как правило, меняет) свое направление, преломляется, вследствие чего и происходит искажение. Таким образом, последующие изменения» т.е. характер проявления болезни на более высоких уровнях, буду? определяться уже не только, а может быть, и не столько самим болезненным процессом, а особенностями преломления, обусловленными спецификой личностной структуры, законами ее организации. Не зная законов "преломления", врач лишен возможности установить непосредственную связь наблюдаемых им изменений на поведенческом уровне с постулируемыми нарушениями субстрата. Действительно, если просто спроецировать некое изменение поведения на глубинный уровень, но эта проекция окажется не в той точке, т.е. не укажет на нарушение физиологических структур, которые гипотетически обусловили возникновение этого изменения. Следовательно, отсутствие знаний о законах "преломления" или, что то же самое, о личностных особенностям» опосредующих различные воздействия, приводит к тому, что, пытаясь обнаружить подлинные причины психических заболеваний, медики оказываются в ситуации, когда проявления болезни, наблюдаемые "на выходе", не соответствуют ожидаемым, исходя из предполагаемых изначальных нарушений субстрата "на входе". Отсюда - продолжающийся поиск как бы с двух сторон от симптома вниз, в надежде на случайное попадание в точку физиологического нарушения, и в обратном направлении - от особенностей нейрофизиологических структур к внешне наблюдаемым изменениям поведения. Такой поиск представляется малоэффективным, в известной степени даже обреченным на неуспех, поскольку преломления болезненного процесса личностью могут иметь весьма своеобразный характер.
Так, болезненный процесс, опосредованный личностью, может проявиться на поведенческом уровне, но может и не "дойти" до него, проявляясь лишь в личностных изменениях или в изменении субъективных ощущений, а может быть также "отброшен" и на физиологическую "плоскость" (т.е. могут возникнуть вторичные физиологические изменения, обусловленные личностными особенностями). Наконец, эта сила может как бы "расщепиться", частично производя изменения во всех указанных направлениях.
Таким образом, без изучения законов "преломления" при установлении содержательных связей симптомов с глубинными нарушениями можно рассчитывать лишь на случайную удачу. Именно в исследовании законов преломления, в создании своеобразной "топографической карты" личности больного видится существенная задача деятельности клинического психолога.
Итак, имеются две плоскости рассмотрения объекта - клиническая и психологическая. Естественно, что объект и причинно-следственные связи, обусловливающие изменения его состояний, выглядят с этих точек зрения по-разному. Врач наблюдает и изучает симультанные проявления болезненного процесса на разных уровнях целостного организма. Причина всех изменений видится при этом в нарушениях глубинных физиологических структур. Для врача изменения на поведенческом уровне представляют собой как бы непосредственную изнанку патофизиологических процессов, они всегда есть "симптомы болезни". По-иному видит психолог. Для него "симптомы" являются лишь элементами общего "узора" поведения, вплетаются в него, т.е. эти проявления не есть изолированные поведенческие акты, независимые от поведения в целом, а, напротив, могут быть объяснены и поняты именно через взаимосвязь со всем поведенческим полем, исходя из общей стратегии жизни личности, определяемой, в конечном счете, потребностями субъекта, его целями, спецификой опыта, субъективным отражением объективной ситуации, особенностями окружения и т.д. Это означает, что последовательное осуществление психологического подхода предполагает соблюдение следующего требования: клинический психолог при анализе поведения пациента должен объяснить его, исходя из особенностей личности, не ссылаясь при этом исключительно на нарушения глубинных биологических структур. Собственно болезненный процесс должен постоянно учитываться, но лишь как одно из условий (безусловно, очень важное), в которых функционирует личность.
Может возникнуть возражение, что при болезнях часто наблюдаются не только разного рода сложные искажения поведения, но и его явная примитивизация, когда ситуативные воздействия начинают непосредственно влиять на акты поведения и определяют их. Иными словами, личность как бы "вычитается", перестает опосредовать различные воздействия и, следовательно, утрачивает свою функцию преобразователя этих воздействий. Но даже и в этом случае личность остается "призмой преломления". Однако она "теряет" свои грани и импульсы из внутренней или внешней среды проходят "сквозь" нее малопреобразованными.
Упрощение поведения является не менее информативным при изучении законов личностного опосредования, чем искажение поведения. Там, где вместо сложных форм поведения мы имеем их упрощенные подобия, можно предполагать специфические изменения личности, проявляющиеся либо в ее уплощении, в выпадении определенных структур, личностных образований, либо в невосприимчивости к импульсам, ранее вызывавшим определенную реакцию, и, тем самым, подвергавшимся опосредованию.
Последнее, однако, возможно лишь в том случае, когда эти импульсы не "задевают" личность, становятся как бы безразличны для нее, утрачивают свое субъективное значение. Следовательно, проблема опосредования личностью разнообразных воздействий может быть переформулирована как проблема личностных смыслов. Таким образом, оскудение, обеднение поведения как выражение количественного ограничения воздействий, подвергающихся "преломлению", преобразованию, будет объясняться изменением иерархии этих смыслов, их переструктурированием, "переосмыслением". Поэтому на операциональном уровне основной задачей психолога становится изучение законов личностного опосредования, а на теоретическом - исследование законов смыслообразования. Выполнение этой задачи требует, однако, нового психологического рассмотрения целого ряда устоявшихся понятий и, прежде всего, понятия психического здоровья.
Братусь Б.С., Розовский И.Я., Цапкин В.Н. Психологические проблемы изучения и коррекции личности: Учеб.-метод. пособия – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1988. с.5-13