Братусь Б.С., Розовский И.Я., Цапкин В.Н.

Клинический и психологический подходы к изучению личности

Взаимоотношения врачей-клиницистов и клинических психологов в деле изучения личности душевнобольного носят непростой характер. Разумеется, подобная ситуация во многом является выражением того положения, которое занимают психологи в клинике в настоящий момент.

Работающие в клинике представители "немедицинских" профессий, например, биохимики или специалисты по электроэнцефалографии, имеют вполне определенные функции, четко очерченный крут задач и вполне определенный статус. Таким образом, их присутствие в клинике представляется не только желательным, но и необходимым. В отличие от них, психологи в клинике должны заниматься тем, что традиционно считалось прерогативой исключительно медиков, а именно, исследо­вать тот же, что и медики, объект, или систему "болезнь-больной".

Вполне естественно, что врачи, являясь "первопроходцами" (т.к. психологи пришли в клинику существенно позже), ожидают (и требуют) от психологов, чтобы характер и результаты их деятельности полностью отвечали сложившимся клиническим представлениям, т.е. деятельность психолога выстраивается в соответствии с "эталонной" моделью работы врача (за тем существенным исключением, что ни ставить диагноз, ни лечить психолог не имеет права). Однако как раз стремление за­ставить психолога работать в направлении, указанном психиатром, является одной из главных причин возникающих недоразумений, т.к. врач лишний раз убеждается, что психологическое обследование лишь дублирует его деятельность. В результате работа психологов выгля­дит избыточной и обоснованным представляется сомнение в целесообраз­ности самого их присутствия в клинике. Подобная унификация дея­тельности психолога в соответствии с господствующими клиническими представлениями фактически лишает эту деятельность подлинно психоло­гического содержания. Тем самым между клиницистами и психологами остается лишь формальное различие в методах исследования (клиничес­кое наблюдение и беседа - набор экспериментальных методик). Вот по­чему ориентация психологов в рамках клинической парадигмы представ­ляется малоперспективной. Выход из создавшейся ситуации следует искать не в "маскировке" под врача, не в стремлении решать с ним сходные задачи (например, обнаруживать те или иные симптомы), а, напротив, в максимальной дифференциации этих задач, тем более объект это позволяет. Именно несовпадение взглядов, плоскостей ви­дения проблемы, которое на данном этапе расценивается как нежела­тельное, является потенциально наиболее перспективной основой под­линного сотрудничества психологов и психиатров, позволяющей лучше понять особенности объекта исследования и закономерности процессов, происходящих в нем.

Вопрос о различиях и соответствиях клинической и клинико-психологической моделей является весьма сложным и обширным. Коротко остановимся на отдельных его аспектах.

Достаточно задать клиницисту и психологу вопрос: "Почему Некто болеет данной болезнью?", чтобы выявить первое очевидное и существенное различие в их подходах. Врач ответит: "Потому что существует болезнь", психолог - "Потому что существует Некто". Оба ответа вполне правомерны, но, будучи еще предельно общими, они свидетельствуют о двух различных позициях, о наличии двух "плацдармов", с которых можно начать исследование системы "болезнь-больной". По существу, все дальнейшие несовпадения взглядов пред­определяются этими "базовыми" различиями позиций и являются их кон­кретизацией. Основной задачей врача является устранение болезни (он должен определить, чем болен пациент, т.е. поставить диагноз, а затем вы­работать наиболее эффективную стратегию лечения). Естественно, что он акцентирует внимание прежде всего на болезни, ее закономерностях, характере течения. Все, что непосредственно не связано с болезнью, не вызвано (не обусловлено) ею, например, индивидуальные особенности субъекта, специфика его жизненной ситуации, привычные способы реа­гирования и т.д., неизбежно рассматривается врачом как фон, на ко­тором проявляются изменения, обусловленные болезненным процессом. Клиническая модель, в основных чертах оформившаяся в XIX веке, предполагает, если говорить схематично, что больной является стра­дательным, пассивным объектом воздействия болезни, он как бы захва­чен ею, заточен в нее. При таком подходе больной подобен узнику, отгороженному от мира глухой непроницаемой стеной. Характерно, что подобное представление имплицитно предполагает, что "узник" сам по себе здоров или, скажем мягче, не болен. Поэтому главной, а может быть, и единственной задачей врача является освобождение его из "заточения", т.е. разрушение стены. Однако, прежде чем разрушать стену, необходимо понять, что она собой представляет, из какого "ма­териала" сделана, т.е., иными словами, поставить диагноз. Понятно, что особенности материала определяют специфику подхода. Возможные же разновидности материала ("типы стен") соответствуют определен­ным нозологическим единицам. Существуют различные индикаторы, знаки, свидетельствующие о наличии той или иной нозологии - это симптомы. На основании обнаружения этих симптомов или особенностей их сочета­ния врач делает вывод о принадлежности данного случая к определенной нозологической единице, ставит диагноз. Зная набор симптомов, ха­рактерных для различных заболеваний, т.е. тех проявлений, следст­вий болезненного процесса на разных уровнях, которые доступны на­блюдению и анализу, врач отыскивает их для установления конкретно­го диагноза. Понятно, что обнаружение всех симптомов совершенно необязательно. Отсутствие одного или нескольких симптомов не имеет для клинициста существенного значения, если другие симптомы нали­чествуют. Такой подход объясняется тем, что для врача все симптомы в известном смысле рядоположены. Их связывает лишь тот факт, что все они являются отражением болезни. Они могут различаться только частотой встречаемости или временем возникновения (на более ран­них или поздних стадиях заболевания). Их взаимосвязь и взаимовлия­ние не представляются врачу существенными, релевантными его зада­че, т.к. он знает, что подлинной причиной всех симптомов является болезненный процесс. Поэтому содержательные связи лежат, с точки зрения врача, в вертикальной плоскости, идут в глубину, соединяя симптомы с поврежденным биологическим субстратом.

Если субстрат данной болезни остается неизвестным (как при большинстве психических заболеваний), то это, по мнению клиницистов, свидетельствует лишь о недостаточности наших знаний и отнюдь не требует пересмотра самого объяснительного принципа и, тем самым, классической модели.

Поставив диагноз, врач выбирает средства, способные "разрушить" стену или хотя бы "пробить в ней брешь". В качестве средств он мо­жет избрать медикаментозную или электросудорожную терапию, лечение инсулиновыми шоками и т.д., словом, все методы, имеющиеся в совре­менном врачебном арсенале, а также сочетание этих методов. Факти­чески врач исходит из представления о том, что мощное, пусть даже и неспецифическое, воздействие так или иначе отразится на всей "стене", затронет все симптомы. Если изменение симптоматики произой­дет в ожидаемом им направлении, это свидетельствует о правильности, адекватности выбранного им лечения. Если же нет, врач попросту из­менит тактику лечения - предложит иные препараты, изменит дозы и т.д. Он будет делать это до тех пор, пока симптомы не редуцируются, а в идеальном случае - не исчезнут полностью. Устранение же симпто­мов свидетельствует о полном исцелении больного, хотя бы потому, что ни один врач, ввиду отсутствия симптомов, прежний диагноз поста­вить не сможет. Посмотрим, какова могла бы быть иная модель - модель психологи­ческая? (В настоящий момент такая модель в ее достаточно разработан­ном виде отсутствует. Это положение объясняется многими причинами, среди которых можно выделить, во-первых, недостаточную разработан­ность общепсихологической теории, отсутствие единства взглядов на целый ряд важных,чисто психологических моментов, и, во-вторых, слабую ассимиляцию даже разработанных теоретических положений в психологической практике, т.е. неспособность перенести теорети­ческие конструкты на конкретно-операционный уровень).

Уже сейчас можно наметить психологические "диспо­зиции", отличающиеся от психиатрических. Так, для психолога непри­емлемо понимание болезни и больного как "крепости" и "узника" в ней, поскольку современная психология в основном исходит из представ­ления об активности субъекта. Кроме того, если в клинической моде­ли пациент - пассивный объект воздействия болезни, то для психоло­га является неадекватным представление об одностороннем воздейст­вии одного элемента системы на другой. Для него речь всегда идет о взаимодействии, взаимовлиянии некоторых сил, которые связаны воедино и не могут рассматриваться изолированно.

В понимании психолога болезненные проявления опосредуются лич­ностью больного и в это взаимодействие вовлекаются все наличные ре­сурсы - компенсаторные возможности, защитные механизмы, мотивационные компоненты, смыслообразующие структуры и т.д., которые "асси­милируют" болезнь, отводят ей определенную роль как во внутреннем мире, так и во внешних проявлениях, в поведении субъекта. Таким об­разом, если для врача совокупность изменений, обнаруженных у боль­ного, есть по преимуществу конкретное проявление болезни, то для психолога эти изменения — результат взаимодействия болезни и боль­ного, следствие сопротивления субъекта ее воздействию и, одновре­менно, следствие его приспособления, адаптации к ней.

Поэтому в "крепости", которую собирается разрушать психиатр, по мнению психолога, никого нет, т.к. больной и есть эта самая "крепость". Таким образом, надо помнить, что нанося удар по болез­ни, клиницист одновременно в какой-то степени бьет и по субъекту, по личности больного. Неслучайно поэтому приходится наблюдать слу­чаи, когда "исцеленный" больной представляет собой "руины" в собст­венно личностном плане.

Сложное сочетание в личности больного видоизмененных болезнью и сохранных структур приводит к тому, что не только болезнь оказы­вает влияние на жизнедеятельность индивида, но и он, его личность могут влиять на болезнь к даже определять ее течение и исход. Поэтому процесс лечения в представлении психолога должен скорее заключаться в распутывании этого сложного "клубка", в планомерном, но осторожном расчленении выглядящей единой и монолитной структуры. А для этого необходимо знать, за какую "ниточку" тянуть, чтобы не запутать "клубок" еще больше. При подобном распутывании неизбежно приходится иногда возвращаться назад. Подобные возвратные движения в процессе лечения могут выглядеть как усиление симптомов, обостре­ние состояния. Например, на определенных этапах психокоррекционной работы может временно усиливаться депрессивная симптоматика.

Необходимо помнить, что в психологической парадигме симптомы не являются одноуровневыми, а образуют определенную иерархию. Они не есть следствие исключительно болезненного процесса, а скорее результат приспособления, адаптации субъекта к этой новой, изме­ненной реальности, т.е. являются феноменальным проявлением дейст­вия адаптивных механизмов. Возникновение определенных симптомов может и неизбежно будет детерминировать возникновение других. Поэтому, "распутывая клубок", "потянув", затронув некий симптом, мы должны быть готовы к тому, что он потянет за собой целый ряд дру­гих, казалось бы, несвязанных между собой симптомов. Например, нарушение непроизвольного внимания приводит к тому, что индивид привлекает в качестве компенсации произвольное внимание. В резуль­тате этого может произойти дезавтоматизация деятельности и, как следствие, повышение энергетических затрат, что может рассматри­ваться как симптом при некоторых заболеваниях. Таким образом, в представлении психолога различные лечебные мероприятия неизбежно отражаются не только на самой болезни, но и на личности больного. Если влияние этих лечебных методов на организм в большей или мень­шей степени учитывается и контролируется, то степень их воздейст­вия на личность остается величиной неизвестной и зачастую игнори­руется.

Как уже говорилось, в клинической модели объект исследования рассматривается как бы в вертикальной плоскости - нарушения глубин­ных структур определяют изменения на более высоких уровнях. Таким образом, зная эти нарушения, т.е. причину, врач в принципе может заранее предсказать появление тех или иных симптомов. В рамках дан­ной модели верным должно являться и обратное - спускаясь от симптома вглубь, врач должен выйти на первичные нарушения биологи­ческих структур. И такая ситуация более или менее соответствует действительности в клинике соматических заболеваний, где наличие определенных симптомов сигнализирует о поражении определенных орга­нов. Так, например, пожелтение склер указывает на нарушения в дея­тельности печени. Разумеется, мы сейчас чрезвычайно упрощаем реаль­ную ситуацию, ибо одна изолированный симптом может быть проявлением нарушений в различных органах, а также свидетельствовать о вторич­ных нарушениях, вызванных изменениями более глубоких структур. Однако, суммируя симптомы, а также используя данные различных ана­лизов, сам врач "отсекает" альтернативные гипотезы относительно диагноза данного заболевания и в результате вертикальная взаимо­связь определенных симптомов с конкретными глубинными расстройства­ми в данном клиническом случае становится достаточной ясной. Ины­ми словами, проблемы, возникающие при установлении связи симптомов с первичными нарушениями субстрата, могут быть решены самим врачом с использованием биологических, химических и других средств, т.е. являются исключительно медицинскими. Действительно, в большинстве случаев соматических заболеваний появление симптома обусловлено изменением глубинных структур, и фактически перед врачом стоит за­дача выделения из нескольких возможных взаимосвязей той, которая реализована в данном случае.

Однако вертикальная модель оказывается существенно менее эффек­тивной в случае психических расстройств, во-первых, как уже отме­чалось, потому, что субстрат при большинстве заболеваний до сих пор неизвестен. Но ведь и при соматических заболеваниях он изначально не был известен, однако, идя от симптомов вглубь, рано или поздно, этот субстрат выявляли. В данном случае, прочем, ситуация сущест­венно сложнее. Мы сталкиваемся не только (Я не столько) с необхо­димостью выявления одной из многих возможных связей симптомов с теми или иными нейрофизиологическими расстройствами, а с искажением, дефор­мацией предполагаемых вертикальных связей. Причем это искажение не есть результат биологических процессов, происходящих в организ­ме, а обусловлено влиянием принципиально нового фактора - личности больного. Именно личностная структура, которая в соматической клини­ке до недавнего времени не учитывалась вообще, в клинике психичес­ких заболеваний имеет первостепенное значение. При психических заболеваниях глубинные нарушения не проявляются непосредственно в поведении, а опосредуются личностью.

Воздействие болезненного процесса можно представить как некую силу, источником которой (по мнению врача) являются нарушения суб­страта. Воздействие этой силы распространяется на более высокие уровни и производит определенные изменения на них. Однако "сталки­ваясь" с личностью, эта сила может измените (и, как правило, меняет) свое направление, преломляется, вследствие чего и происходит иска­жение. Таким образом, последующие изменения» т.е. характер проявле­ния болезни на более высоких уровнях, буду? определяться уже не только, а может быть, и не столько самим болезненным процессом, а особенностями преломления, обусловленными спецификой личностной структуры, законами ее организации. Не зная законов "преломления", врач лишен возможности установить непосредственную связь наблюдае­мых им изменений на поведенческом уровне с постулируемыми наруше­ниями субстрата. Действительно, если просто спроецировать некое изменение поведения на глубинный уровень, но эта проекция окажется не в той точке, т.е. не укажет на нарушение физиологических струк­тур, которые гипотетически обусловили возникновение этого измене­ния. Следовательно, отсутствие знаний о законах "преломления" или, что то же самое, о личностных особенностям» опосредующих различ­ные воздействия, приводит к тому, что, пытаясь обнаружить подлинные причины психических заболеваний, медики оказываются в ситуации, когда проявления болезни, наблюдаемые "на выходе", не соответствуют ожидаемым, исходя из предполагаемых изначальных нарушений субстра­та "на входе". Отсюда - продолжающийся поиск как бы с двух сторон от симптома вниз, в надежде на случайное попадание в точку физио­логического нарушения, и в обратном направлении - от особенностей нейрофизиологических структур к внешне наблюдаемым изменениям по­ведения. Такой поиск представляется малоэффективным, в известной степени даже обреченным на неуспех, поскольку преломления болезнен­ного процесса личностью могут иметь весьма своеобразный характер.

Так, болезненный процесс, опосредованный личностью, может проявиться на поведенческом уровне, но может и не "дойти" до не­го, проявляясь лишь в личностных изменениях или в изменении субъек­тивных ощущений, а может быть также "отброшен" и на физиологичес­кую "плоскость" (т.е. могут возникнуть вторичные физиологичес­кие изменения, обусловленные личностными особенностями). Наконец, эта сила может как бы "расщепиться", частично производя изменения во всех указанных направлениях.

Таким образом, без изучения законов "преломления" при установ­лении содержательных связей симптомов с глубинными нарушениями мож­но рассчитывать лишь на случайную удачу. Именно в исследовании законов преломления, в создании своеобразной "топографической карты" личности больного видится существенная задача деятельности клинического психолога.

Итак, имеются две плоскости рассмотрения объекта - клиническая и психологическая. Естественно, что объект и причинно-следственные связи, обусловливающие изменения его состояний, выглядят с этих то­чек зрения по-разному. Врач наблюдает и изучает симультанные про­явления болезненного процесса на разных уровнях целостного организ­ма. Причина всех изменений видится при этом в нарушениях глубинных физиологических структур. Для врача изменения на поведенческом уровне представляют собой как бы непосредственную изнанку патофи­зиологических процессов, они всегда есть "симптомы болезни". По-иному видит психолог. Для него "симптомы" являются лишь элементами общего "узора" поведения, вплетаются в него, т.е. эти проявления не есть изолированные поведенческие акты, независимые от поведения в целом, а, напротив, могут быть объяснены и поняты именно через взаимосвязь со всем поведенческим полем, исходя из общей стратегии жизни личности, определяемой, в конечном счете, потребностями субъекта, его целями, спецификой опыта, субъективным отражением объективной ситуации, особенностями окружения и т.д. Это означает, что последовательное осуществление психологического подхода предпо­лагает соблюдение следующего требования: клинический психолог при анализе поведения пациента должен объяснить его, исходя из особенностей личности, не ссылаясь при этом исключительно на нарушения глубинных биологических структур. Собственно болезненный процесс должен пос­тоянно учитываться, но лишь как одно из условий (безусловно, очень важное), в которых функционирует личность.

Может возникнуть возражение, что при болезнях часто наблюдаются не только разного рода сложные искажения поведения, но и его явная примитивизация, когда ситуативные воздействия начинают непосредст­венно влиять на акты поведения и определяют их. Иными словами, лич­ность как бы "вычитается", перестает опосредовать различные воздей­ствия и, следовательно, утрачивает свою функцию преобразователя этих воздействий. Но даже и в этом случае личность остается "приз­мой преломления". Однако она "теряет" свои грани и импульсы из внутренней или внешней среды проходят "сквозь" нее малопреобразованными.

Упрощение поведения является не менее информативным при изуче­нии законов личностного опосредования, чем искажение поведения. Там, где вместо сложных форм поведения мы имеем их упрощенные по­добия, можно предполагать специфические изменения личности, прояв­ляющиеся либо в ее уплощении, в выпадении определенных структур, личностных образований, либо в невосприимчивости к импульсам, ранее вызывавшим определенную реакцию, и, тем самым, подвергавшимся опосредованию.

Последнее, однако, возможно лишь в том случае, когда эти импуль­сы не "задевают" личность, становятся как бы безразличны для нее, утрачивают свое субъективное значение. Следовательно, проблема опосредования личностью разнообразных воздействий может быть пере­формулирована как проблема личностных смыслов. Таким образом, оску­дение, обеднение поведения как выражение количественного ограниче­ния воздействий, подвергающихся "преломлению", преобразованию, бу­дет объясняться изменением иерархии этих смыслов, их переструкту­рированием, "переосмыслением". Поэтому на операциональном уровне основной задачей психолога становится изучение законов личностного опосредования, а на теоретическом - исследование законов смыслообразования. Выполнение этой задачи требует, однако, нового пси­хологического рассмотрения целого ряда устоявшихся понятий и, прежде всего, понятия психического здоровья.

Братусь Б.С., Розовский И.Я., Цапкин В.Н. Психологические проблемы изучения и коррекции личности: Учеб.-метод. пособия – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1988. с.5-13