Задача №21 У пац-ки по поводу рака молочной железы проведена радикальная мастэктомия. В послеоперационном периоде предложено провести курс химиотерапии. Пац-ка расстроена, так как проведенный предоперационный курс химиотерапии перенесла плохо: выпадали волосы, во время химиотерапии отмечала слабость, тошноту, рвоту. В общем анализе крови отмечались изменения. В разговоре с м/с
высказывает сомнение в необходимости проведения химиотерапии.
Задания 1. Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
2. Проведите беседу с пациенткой о необходимости продолжения химиотерапии в соответствии с рекомендациями врача.
3. Наложите повязку на молочную железу.
Эталон ответа к задаче № 21
Проблемы пациента: Настоящие: - сомнения в необходимости проведения химиотерапии., - страх по поводу возможных осложнений предстоящей химиотерапии., - выпадение волос.
Потенциальная проблема: риск метастазирования.
Приоритетная проблема: страх по поводу возможных осложнений предстоящей химиотерапии.
Цель краткосрочная: пациентка убедится в необходимости проведения химиотерапии и преодолеет страх по поводу возможных ее осложнений.
1. М/с 1 раз в день будет проводить беседу с пациенткой в течение 5-10 минут о необходимости лечения химиопрепаратами, уверяя ее в том, что многие негативные проявления (тошноту, рвоту) можно сгладить медикаментозной терапией.
| Убедить пациентку в возможности снятия негативных проявлений химиотерапии
| 2. М/с убедит пациентку, что после химиотерапии волосы восстановятся. Познакомит пациентку с больной, прошедшей ранее химиотерапию.
| Морально-психологическая поддержка пациентки
| 3. М/с порекомендует пациентке носить парик, пока не отрастут волосы.
| Уменьшение косметического дефекта, поддержание психологически комфортного состояния
| 4. М/с ответит на вопросы пациентки в отношении цели проведения химиотерапии. Подберет пациентке необходимую литературу.
| Расширить уровень знаний пациентки о возможностях химиотерапевтического лечения
| 5. М/с проведет беседу с родственниками пациентки.
| Морально-психологическая поддержка пациентки
| 6. К 4-5 дню пациентка согласится с мнением м/с о необходимости химиотерапии.
| Определить эффективность мероприятий м/с.
| Студент проводит беседу с пациенткой о необходимости продолжения проведения химиотерапии в соответствии с рекомендациями врача.
| Задача №22
В ожоговое отделение поступил пациент с медицинским диагнозом: термический ожог передней поверхности туловища и обоих бедер. Ожоговый шок. При расспросе м/с выявила, что ожог получен 3 часа назад кипятком дома. Пациент вял, адинамичен, на вопросы отвечает, жалуется на боль.
При осмотре: кожные покровы бледные, передняя поверхность туловища и бедер гиперемирована, отечна, имеет место значительное количество пузырей разных размеров, наполненных светлым содержимым. Пульс 104 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм рт. ст. Дыхание через нос свободное, поверхностное, 24 в мин. Мочится пациент редко, мочи мало.
Задания: 1. Определите состояние пациента.2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры с мотивацией каждого этапа.3. Составьте набор инструментов для ПХО раны.
Эталон ответа к задаче № 22
1. У пациента торпидная фаза шока, термический ожог I-II степени, площадь поражения 27%. 2. Алгоритм действий м/с:
1. М/с по назначению врача введет обезболивающие препараты.
| Уменьшить боль
| 2. М/с наложит на ожоговую поверхность асептическую повязку с 0,5% раствором новокаина.
| Для профилактики инфицирования ожоговой раны и обезболивания
| 3. М/с проведет катетеризацию мочевого пузыря.
| Подсчет почасового диуреза, контроль эффективности лечения
| 4. М/с обеспечит пациента теплым щелочным питьем.
| Борьба с обезвоживанием, интоксикацией
| 5. М/с, по назначению врача, проведет инфузионную, противошоковую терапию.
| Борьба с обезвоживанием и увеличение ОЦК
| 6. М/с обеспечит контроль за почасовым диурезом в течение первых двух суток.
| Контроль эффективности лечения
| 7. М/с пригласит лаборанта для проведения анализа крови.
| Выявить степень сгущения крови
| 3. Студент выполнит манипуляцию согласно алгоритму.
|
Задача №23
Рабочий нарушил правила техники безопасности, в результате чего получил травму предплечья. Вызванная медсестра выявила: пострадавший бледен, покрыт холодным липким потом. Жалуется на боль и головокружение. На передней поверхности верхней трети левого предплечья имеется глубокая поперечная зияющая рана, из которой пульсирующей струей обильно истекает кровь ярко-красного цвета. Чувствительность и двигательная функция пальцев кисти сохранены в полном объеме. Пульс 100 в минуту, слабого наполнения. АД 90/50 мм рт.ст. ЧДД 20 в минуту. Нарушений со стороны других органов не выявлено.
Задания
: 1. Определите состояние пациента.
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры с мотивацией каждого этапа.
3. Продемонстрируйте технику наложения жгута при данной травме.
Эталон ответа к задаче № 23
1. Артериальное кровотечение из раны верхней трети левого предплечья.
2. Алгоритм действий медсестры:
1. Медсестра применит метод пальцевого прижатия плечевой артерии.
| Для прекращения кровотечения.
| 2. Медсестра наложит жгут на верхнюю треть левого плеча.
| Для прекращения кровотечения на время транспортировки.
| 3. Медсестра вызовет скорую помощь и обеспечит обезболивание и транспортировку в стационар в положении Транделенбурга.
| Для обеспечения окончательной остановки кровотечения.
| 4. Медсестра обеспечит наблюдение за состоянием пациента (цвет кожных покровов, пульс, АД).
| Для своевременного выявления осложнений кровопотери.
|
| Задача №24
В отделение гнойной хирургии поступила пациентка с жалобами на уплотнение и боль в правой подмышечной впадине. Со слов пациентки, несколько дней назад выбрила волосы в подмышечных впадинах.
При осмотре медицинская сестра обнаружила в правой подмышечной впадине уплотнение округлой формы, болезненное на ощупь, кожа над ним гиперемирована, отмечается местное повышение температуры.
Задания: 1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
2. Проведите с пациенткой беседу о заболевании и возможных причинах его возникновения.
3. Назовите вид бинтовой повязки, необходимой для пациентки, и выполните ее.
Эталон ответа к задаче № 24
Проблемы пациентки Настоящие проблемы: - боль и уплотнение в правой подмышечной области; - дефицит самоухода.
Потенциальная проблема: риск перехода заболевания в стадию абсцедирования.
Приоритетная проблема: боль и уплотнение в правой подмышечной впадине вследствие развитие гидраденита.
Цель краткосрочная: у пациента уменьшиться боль и не произойдет абсцедирования, пациент продемонстрирует знания о мерах профилактики возможного рецидива заболевания.
1. Вызов врача.
| Для получения назначений и лечения
| 2. Обеспечение асептического окружения (туалет кожи подмышечной впадины, сухое бритье)
| Для уменьшения инфицирования окружающей кожи
| 3. По назначению врача, согревающий компресс на правую подмышечную впадину
| Для рассасывания инфильтрата
| 4. Наложение косыночной повязки на правое предплечье
| Для создания покоя и уменьшения боли
| 5. Обеспечение физиотерапевтического лечения
| Для рассасывания инфильтрата
| 6. Обеспечение проведения антибиотикотерапии по назначению врача.
| Для проведения противовоспалительного лечения
| 7. Беседа о заболевании, его возможных причинах и мерах профилактики рецидива
| Для предупреждения рецидива заболевания
| 8. Контроль за температурой тела, пульсом, АД, общим состоянием пациентки, повязкой
| Для оценки эффективности лечения
| Оценка: к концу четвертого дня боль стихла, уплотнение уменьшилось, признаков абсцедирования не выявлено. Пациентка демонстрирует знания о своем заболевании. Цель достигнута.
Студент проводит беседу с пациенткой о заболевании, его возможных причинах и мерах профилактики рецидива.
Колосовидная повязка на правое плечо. Студент выполняет ее на статисте.
|
ЗАД 25
В стоматологическое отделение поступил пациент с диагнозом: закрытый перелом нижней челюсти справа. Медсестра при расспросе выявила, что пациента беспокоит боль, самостоятельно не может жевать. При осмотре обнаружены гематома и отек в области угла нижней челюсти, нарушение прикуса. После R-контроля врач провел шинирование нижней челюсти. Зайдя в палату, медсестра обнаружила, что пациент расстроен, не представляет, как он будет питаться, чистить зубы.
Задания: 1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
2. Обучите пациента правилам ухода за полостью рта, рекомендуйте необходимые антисептики.
3. Наложите повязку «уздечка».
Эталон ответа к задаче № 25
Настоящие проблемы пациента: - умеренная боль в месте повреждения; - невозможность самостоятельно жевать пищу - трудности общения;- дефицит знаний по уходу за полостью рта.
Потенциальные проблемы: - риск развития стоматита; - риск замедленной консолидации; - снижение массы тела.
Приоритетные проблемы: невозможность самостоятельно жевать, дефицит знаний по уходу за полостью рта.
Краткосрочная цель: пациент к концу 2-х суток после обучения будет самостоятельно принимать пищу, обрабатывать полость рта после приема пищи.
Цель долгосрочная: к моменту выписки потеря веса у пациента будет не более 2 кг, стоматит у пациента не разовьется.
1. М/с закажет на пищеблоке челюстной стол.
| Обеспечить питание пациента
| 2. М/с в первые сутки проведет беседу с пациентом о характере принимаемой пищи и условиях ее приема, проконтролирует прием пищи пациентом с помощью поильника.
| Обучить пациента приему пищи
| 3. М/с проведет беседу с родственниками о характере передач.
| Обеспечить полноценное питание
| 4. М/с проведет беседу с пациентом о необходимости обработки ротовой полости после приема пищи с помощью кружки Эсмарха.
| Предупредить развитие стоматита
| 5. В первые сутки м/с окажет помощь при обработке ротовой полости пациентом.
| Оказание помощи при обработке рта
| 6. М/с обеспечит пациента растворами для обработки ротовой полости.
| Предупредить развитие стоматита
| 7. М/с будет проводить контроль веса пациента за время пребывания в стационаре.
| Контроль эффективности действий м/с
| Студент проводит беседу с пациентом о правилах ухода за полостью рта, рекомендует использовать для предупреждения стоматита 0,5% р-р KMО4, р-р фурацилина 1:5000, 1-2% р-р борной кислоты. Студент выполнит манипуляцию согласно алгоритма.
Задача №27
В палате пульмонологического отделения находится пациент, получающий лечение по поводу бронхиальной астмы. Во время одного из приступов удушья у него появилось грыжевое выпячивание в области пупка, боль схваткообразного характера, однократно рвота.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Язык сухой. Живот вздут, в области пупка определяется опухолевидное образование размерами с куриное яйцо, плотное, самостоятельно не вправляется в брюшную полость.
Задания:
Обоснуйте ухудшение состояния больного. Определите проблемы пациента. Сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Провести беседу с пациентом о характере и возможных причинах возникшего осложнения.
Составьте набор для определения резус-фактора.
Проблемы пациента: Настоящие: сильная боль в животе; нарушение потребности адекватного дыхания; нарушение функции пищеварения; психоэмоциональная проблема – риск предстоящей операции.
Потенциальные: риск развития наркозных и послеоперационных осложнений.
Приоритетная: боль.
Цель краткосрочная: подготовить пациента к экстренной операции грыжесечения по поводу ущемленной грыжи.
1. Вызвать врача.
| Для получения назначений.
| 2. По назначению врача:
произвести эвакуацию желудочного содержимого желудочным зондом;
произвести инъекционную премедикацию: атропин 0,1%-1,0; промедол 1%-1,0; димедрол 1%-1,0;
подготовить операционное поле (побрить живот).
|
В целях профилактики кислотно-аспирационного синдрома.
В целях подготовки.
Для обработки операционного поля в операционной.
| 1. Студент демонстрирует манипуляцию в соответствии с принятым алгоритмом
| Задача №26
В палате травматологического отделения находится пациент, получающий лечение по поводу открытого наружного пневмоторакса, полученного 1 сутки назад по поводу ножевого ранения грудной клетки. Наложен активный дренаж грудной полости.
Объективно: общее состояние средней тяжести, АД 110/30 мм рт.ст. Пульс 88 в минуту. Умеренный цианоз лица. ЧДД 24 в минуту.
Задания:
1. Определите проблемы пациента: сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией.
2. Провести беседу с пациентом об особенностях ухода за активным дренажом.
2. Соберите набор инструментов для выполнения стандарта ухода за дренажом грудной полости.
3. Проблемы пациента: Настоящие: нарушение потребности адекватного дыхания; необходимость ухода за дренажом; боль;
4. психоэмоциональная проблема – факт ножевого ранения.
Потенциальные: риск развития гнойного плеврита.
Приоритетные: нарушение адекватного дыхания.
Цель краткосрочная: осуществлять уход за дренажом, проводить профилактику нагноительных осложнений.
План
| Мотивация
| 5. Самостоятельные действия:
выполнение стандарта ухода за дренажом грудной клетки;
рациональное положение пациента; оксигенотерапия.
| До получения назначений.
| 6. По назначению врача:
- адекватная антибактериальная терапия;
- дыхательная гимнастика;
- подготовить операционное поле (побрить живот).
|
В целях профилактики нагноения плевры.
Для обработки операционного поля в операционной.
|
|