Острый пиелонефрит.
Острый обструктивный пиелонефрит. Возникает при остром нарушении уродинамики, чаще всего из-за обструкции мочеточника при мочекаменной болезни. Заболеванию предшествует приступ почечной колики. Застой мочи и ее инфицирование приводят к яркой клинической картине: болям в пояснице постоянного характера, повышению температуры тела до 38-39 °С, симптомам интоксикации.
При ультразвуковом исследовании можно обнаружить расширение мочеточника и собирательной системы почки, асимметричное увеличение ее размеров. Эхогенность паренхимы почки может умеренно повышаться, а эхогенность центрального эхокомплекса снижаться. Иногда можно увидеть тонкий «серп» экстравазата у нижнего полюса почки, что является дополнительным признаком острой окклюзии мочевых путей. Выявление признаков острого обструктивного пиелонефрита требует немедленного восстановления пассажа мочи из почки. При неблагоприятном течении заболевание может приводить к бактериемическому шоку, гнойным осложнениям.
Апостематозный пиелонефрит. Апостематозный пиелонефрит является проявлением гематогенной инфекции с повреждением коркового вещества почки. Заболевание чаще всего является осложнением острого обструктивного пиелонефрита. Клиническая картина обычно очень яркая: боль в пояснице, озноб высокая температура, симптомы интоксикации. Почка увеличена в объеме, под капсулой появляются мелкие кортикальные абсцессы (апостемы). Сонографическое обнаружение апостем в большинстве случаев невозможно, поэтому в диагностике этого состояния клинико-лабораторные данные имеют большую ценность, чем ультразвуковые.
Острый необструктивный пиелонефрит. Возникает при гематогенном инфицировании почек, при отсутствии механической обструкции мочевых путей (первичный пиелонефрит). Для клиники характерны боли в пояснице, лихорадка, интоксикационный синдром.
Почки увеличены в объеме, с четкими ровными контурами. Увеличение почек асимметричное (разница объемов правой и левой почек более 20%), суммарный объем превышает нормальный более чем на 160-170%. Толщина паренхимы увеличивается и может достигать в среднем сегменте 20-22 мм. Эхогенность коркового вещества часто выше эхогенности печени. Кортикомедуллярная дифференцировка сохранена, пирамиды выглядят сдавленными из-за отека коркового вещества. По этой же причине может снижаться эхогенность центрального эхокомплекса.
Острая лобарная нефрония (острый фокальный бактериальный нефрит) - редкая форма острого бактериального очагового воспалительного процесса в почке, без расплавления паренхимы. Термин аналогичен термину «острая лобарная пневмония» и общепринят в зарубежной медицинской литературе. Для клиники характерны лихорадка, боли в пояснице. Правильный дифференциальный диагноз этого заболевания с абсцессом почки и опухолью очень важен, так как лечение лобарной нефронии консервативное. При сонографии может быть выявлен очаг с нечеткими контурами, как правило, гипоэхогенный, который может деформировать центральный эхокомплекс. Динамические ультразвуковые исследования полезны для оценки реакции заболевания на проводимую антибактериальную терапию.
Абсцесс почки. Паранефрит.
Карбункул представляет собой участок гнойной имбибиции коры почки. Причиной его возникновения является бактериальное тромбирование кровеносного сосуда с развитием очага септического инфаркта. Карбункул может развиться как после острого нарушения уродинамики, так и без него. В клинике на первый план выходят симптомы септической интоксикации. В начале формирования карбункула локальная болезненность в области почек и характерный для пиелонефрита мочевой синдром могут отсутствовать, что затрудняет его своевременную диагностику.
Сонография является важным и иногда единственным лучевым методом выявления этой патологии. В начале заболевания карбункул выглядит как участок повышенной эхогенности в паренхиме почки. Затем, по мере гнойного расплавления центральной зоны инфаркта, появляется и начинает расти гипоэхогенный неоднородный фокус.
При абсцедировании очаг на фоне неизмененной паренхимы начинает напоминать мишень, где центральный гипоэхогенный фокус - гной с тканевым детритом - окружен эхогенным контуром паренхимы. В дальнейшем очаг может прорваться в чашечку или лоханку, в результате чего наступает самоизлечение. Но чаще всего разрешение происходит в паранефральную клетчатку, что приводит к развитию гнойного паранефрита.
Пионефроз является конечной стадией гнойно-деструктивного пиелонефрита. Пионефротическая почка представляет собой орган с массивным гнойным расплавлением паренхимы и вовлечением в процесс паранефральной клетчатки. При сонографии объем почки увеличен. Паренхима гипоэхогенная и неоднородная, «блестящая» из-за эффектов множественного акустического отражения в очагах расплавления паренхимы, заполненных гноем, мочой и продуктами тканевого распада. В полостной системе почки можно обнаружить конкременты и эхогенный гной. Термин «пионефроз» употребляется также по отношению к гидронефротически трансформированной почке, полостная система которой заполнена гнойной мочой.
Паранефрит - воспалительный процесс в околопочечной жировой клетчатке. Чаще всего является результатом распространения гноя из очага воспаления в почке (карбункул почки, пионефроз). В зависимости от локализации очага паранефрит бывает передний, задний, верхний, нижний и тотальный.
Сонографическая диагностика продуктивного паранефрита основана на обнаружении у почки или вокруг нее очага без четких контуров, неоднородной структуры за счет гипо- или анэхогенного гноя и имбибированной клетчатки. В редких случаях очаг может напоминать опухоль, однако клиническая картина и аваскулярный тип образования при цветном допплеровском картировании позволяют сделать правильное заключение.
3.Хронический пиелонефрит. Хронический пиелонефрит (ХП) является рецидивирующим неспецифическим инфекционно-воспалительным заболеванием, протекающим преимущественно в чашечно-лоханочной системе почки и тубулоинтерстициальной зоне.
Сонографическая диагностика заболевания в начальной стадии вне обострения невозможна, так как ультразвуковая картина почек ничем не отличается от нормальной. При обострении ХП иногда можно обнаружить признак, специфичный для пиелита - утолщение стенки лоханки и проявление ее слоистой структуры. На фоне лечения ХП происходит нормализация сонографической картины. Использование современного ультразвукового оборудования позволяет обнаруживать слоистость стенки лоханки, и при отсутствии клинических признаков ХП, поэтому диагностически значимым является ее утолщение более 1,5 мм.
Исходом рецидивирующего воспалительного процесса в тубулоинтерстициальной зоне является образование грубого пиелонефритического рубца, имеющего характерный кратероподобный вид. Края рубца пологие, дно плоское, часто не доходит до пирамиды.
Наряду с пиелонефритическими, при ХП могут быть выявлены и сосудистые рубцы, возникающие вследствие поражения сосудов. Они имеют клиновидную форму с крутыми стенками и вершиной, достигающей мозгового вещества. Контуры сосудистых рубцов соответствуют зоне выключенного кровообращения.
Параллельно процессу склерозирования происходит гипертрофия соседних участков паренхимы. Пиелонефритические и сосудистые рубцы с утолщенной паренхимой придают почке пестрый вид и неровность контуров. Исчезает параллельность воображаемой линии, соединяющей вершины пирамид и контура почки (симптом, аналогичный рентгенологическому симптому Ходсона). В цветном доплеровском режиме выявляются признаки уменьшения диаметра внутрипочечных сосудов и их деформация.
ХП чаще всего является асимметричным процессом. Многократные обострения приводят к постепенному уменьшению объема пораженной почки, и при истощении ее компенсаторных возможностей начинает развиваться викарное увеличение противоположной почки. Суммарный объем почек при этом остается нормальным. В дальнейшем, по мере прогрессирования воспалительного процесса и сморщивания почки, происходит полное склерозирование паренхимы. Сонографическая картина становится неспецифичной, сходной с картиной сморщенной почки любой другой этиологии.
Ксантогранулематозный пиелонефрит. Ксантогранулематозный пиелонефрит - редкая форма хронического воспалительного процесса почки и окружающих тканей. Заболевание характеризуется постепенной деструкцией паренхимы почки и замещением ее ксантогранулематозной тканью. Обычно процесс имеет диффузный характер, реже - псевдоопухолевый, очаговый. При сонографии почка увеличена в размерах, в паренхиме определяется один или несколько анэхогенных или гипоэхогенных очагов, изменяющих нормальную кортико-медуллярную дифференцировку и деформирующих центральный эхокомплекс. Перилоханочный фиброз может скрывать акустическую тень от коралловидного конкремента. Сонографическая картина, таким образом, неспецифична и может дополняться пункционной биопсией очага. В пользу ксантогранулематозного пиелонефрита свидетельствует наличие в биоптате пиелонефритических изменений и ксантогранулематозных клеток.
81. Допплерография периферических сосудов.
Технология УЗИ сосудов
Датчик устанавливают в типичной области прохождения исследуемого сосуда (рис.1).
| Рис. 1. Стандартные доступы при допплеросонографии периферических сосудов. Уровни наложения компрессионных манжет при измерении регионального САД. 1 - дуга аорты; 2, 3 - сосуды шеи: ОСА, ВСА, НСА, ПА, ЯВ; 4 - подключичная артерия; 5 - сосуды плеча: плечевая артерия и вена; 6 - сосуды предплечья; 7 - сосуды бедра: ОБА, ПБА, ГБА, соответствующие вены; 8 - подколенные артерия и вена; 9 - задняя б/берцовая артерия; 10 - тыльная артерия стопы. МЖ1 - верхняя треть бедра; МЖ2 - нижняя треть бедра; МЖЗ - верхняя треть голени; МЖ4 - нижняя треть голени. |
Для уточнения топографии сосудов проводят сканирование в плоскости, перпендикулярной анатомическому ходу сосуда. При поперечном сканировании определяют взаиморасположение сосудов, их диаметр, толщину и плотность стенок, состояние периваскулярных тканей. Воспользовавшись функцией <Area> и обведя внутренний контур сосуда, получают площадь его эффективного поперечного сечения. Далее производят поперечное сканирование вдоль исследуемого сегмента сосуда для поиска участков стенозирования. При выявлении стенозов используют программу <2D % Stenosis> для получения расчетного показателя стеноза. Затем проводят продольное сканирование сосуда, оценивая его ход, диаметр, внутренний контур и плотность стенок, их эластичность, активность пульсации (с использованием М-режима), состояние просвета сосуда. Измеряют толщину комплекса интима-медиа (по дальней стенке). Проводят допплеровское исследование в нескольких участках, перемещая датчик вдоль плоскости сканирования и осматривая возможно больший участок сосуда.
Оптимальной является следующая схема допплеровского исследования сосудов:
- цветное допплеровское картирование на основании анализа направления (ЦДК) или энергии потока (ЦДКЭ) для поиска участков с аномальным кровотоком;
- допплеросонография сосуда в импульсном режиме (D), позволяющая оценивать скорость и направление потока в исследуемом объеме крови;
- допплеросонография сосуда в постоянно волновом режиме для исследования высокоскоростных потоков.
Если УЗ-исследование проводится линейным датчиком, а ось сосуда проходит почти перпендикулярно поверхности, используют функцию наклона допплеровского луча, позволяющую наклонить допплеровский фронт на 15-30 градусов относительно поверхности. Затем, используя функцию <Angle>, совмещают указатель угла с истинным ходом сосуда, получают устойчивый спектр, устанавливают масштаб изображения (<vel +>, <vel ->) и положение нулевой линии (<Base line +>, <Base line ->). Принято при исследовании артерий основной спектр располагать выше базовой линии, а при исследовании вен - ниже. Ряд авторов рекомендует для всех сосудов, включая вены, располагать вверху антеградный спектр, внизу - ретроградный. Функция <Invers> меняет местами положительную и отрицательную полуоси на оси ординат (скоростей) и таким образом изменяет направление спектра на экране в противоположную сторону. Выбранная скорость временной развертки должна быть достаточной для наблюдения 2-3 комплексов на экране.
Расчет скоростных характеристик потоков в режиме импульсной допплерографии возможен при скорости потока не более 1-1,5 м/сек (Nyquist limit). Для получения более точного представления о распределении скоростей необходимо установить контрольный объем не менее 2/3 просвета исследуемого сосуда. Используются программы <Vascular> при исследовании сосудов конечностей и <Carotid> при исследовании сосудов шеи. Работая в программе, отмечают название соответствующего сосуда, фиксируют значения максимальной систолической и минимальной диастолической скоростей, после чего производят обводку одного комплекса. После проведения всех этих измерений можно получить отчет, включающий значения V max, V min, V mean, PI, RI для всех обследованных сосудов.
82. Ультразвуковая анатомия неизмененных матки и яичников (расположение, размеры, форма, контуры, эхогенность, эхоструктура).
Матка
Нормативы размеров шейки и тела матки у женщин реподуктивного возраста с учетом акушерско-гинекологического анамнеза представлены в таблице 1 [1]. Нужно отметить, что на размеры матки влияют не только предшествующие беременности, но и фаза менструального цикла - матка относительно уменьшена в пролиферативную фазу и относительно увеличена в конце секреторной фазы. Размеры матки могут незначительно меняться в зависимости от методики исследования. При ТАИ толщина тела может быть несколько уменьшена за счет сдавления переполненным мочевым пузырем, и напротив, при ТВИ - несколько увеличена за счет повышения тонуса миометрия.
Таблица 1. Размеры матки в репродуктивном возрасте (M±SD) [1]
| Группа | Длина шейки (см) | Толщина шейки (см) | Ширина шейки (см) | Длина тела матки (см) | Толщина тела матки (см) | Ширина тела матки (см) |
| Беременностей не было | 2,9 ±0.5 | 2,6 ±0.4 | 2,9 ±0.5 | 4,4 ±0.6 | 3,2 ±0.5 | 4,3 ±0.6 |
| Только аборты | 3,1 ±0.5 | 2,7 ±0.4 | 3,1 ±0.5 | 4,9 ±0.6 | 3,7 ±0.5 | 4,6 ±0.5 |
| Роды 1 | 3,4 ±0.6 | 2,8 ±0.4 | 3,3 ±0.5 | 5,1 ±0.6 | 3,9 ±0.5 | 5,0 ±0.5 |
| Роды >1 | 3,7 ±0.6 | 3,0 ±0.5 | 3,4 ±0.5 | 5,6 ±0.9 | 4,3 ±0.6 | 5,5 ±0.5 |
Форма матки грушевидная, а после многократных беременностей имеет тенденцию к округлости. Миометрий в норме имеет среднюю эхогенность, сопоставимую с эхогенностью паренхимы неизмененной печени, поджелудочной железы а также коркового слоя почек.
Ультразвуковую анатомию эндометрия целесообразно рассматривать применительно к различным фазам менструального цикла (речь будет идти о так называемом "идеальном" цикле, длящемся 28 дней, с овуляцией на 14-й день [2]).
В фазу ранней пролиферации (5-7 дни цикла) эндометрий имеет относительно низкую эхогенность и однородную эхоструктуру. Толщина колеблется в пределах 3-6 мм, составляя в среднем 5 мм [3]. В центре М-эхо уже в этот период может определяться гиперэхогенная тонкая линия, представляющая границу соприкосновения переднего и заднего листков эндометрия.
На 8-10 дни цикла (средняя пролиферация) эндометрий несколько утолщается - в среднем до 8 мм (колебания 5-10 мм). Эхоструктура по сравнению с предыдущим периодом практически не меняется.
В фазу поздней пролиферации (11-14 дни) помимо дальнейшего утолщения, в среднем до 11 мм (колебания 7-14 мм), начинает незначительно повышаться эхогенность эндометрия - на этом этапе ее можно назвать средней.
Для фазы ранней секреции (15-18 дни) характерен более медленный темп роста эндометрия, однако последний пока продолжает утолщаться, достигая в среднем 12 мм (колебания 10-16 мм). Эхогенность продолжает повышаться, причем это происходит от периферии к центру, в результате гипоэхогенный центральный фрагмент эндометрия принимает каплевидный вид (широкая часть в области дна матки, сужаясь по направлению к шейке). В эту фазу гиперэхогенная линия в центре визуализируется уже нечетко.
В фазу средней секреции (19-23 дни) эндометрий достигает максимальной толщины - в среднем 14 мм (колебания 10-18 мм). Эхогенность еще более повышается, гиперэхогенная линия в центре визуализируется плохо.
На 24-27 дни цикла (поздняя секреция) толщина эндометрия чуть уменьшается - в среднем 12 мм (колебания 10-17 мм). Существенной особенностью этого периода является высокая эхогенность эндометрия в сочетании с неоднородной внутренней эхоструктурой, за счет чего линия смыкания листков перестает визуализироваться.
Во время менструации в полости матки определяется тонкая гиперэхогенная полоска, либо гиперэхогенные эхоструктуры (сгустки крови). Иногда полость выглядит незначительно расширенной (рис. 7) за счет эхонегативного содержимого (жидкая кровь).
Полость матки в постменопаузе представляет из себя М-эхо в виде тонкой гиперэхогенной линии толщиной 1-2 мм (рис. 8). Допустимой верхней границей нормы в постменопаузе следует считать толщину М-эхо не более 4-5 мм (более подробно в разделе "Патология эндометрия"). При допплерографическом исследовании в постменопаузе в норме интраэндометриальный кровоток не визуализируется [4].
Яичники
Яичники обычно располагаются на боковых стенках таза в так называемых яичниковых ямках - углублениях париетальной брюшины у места деления общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю. Эхографически их можно визуализировать в основном сбоку от матки, но нередко они определяются кзади от нее или примыкают к одному из маточных углов. Как уже указывалось, при затруднениях в поиске яичника анатомическими ориентирами могут служить расположенные в непосредственной близости внутренние подвздошные артерия и вена. В норме яичники хорошо подвижны и достаточно легко смещаются при надавливании трансвагинальным датчиком. Форма яичника овоидная и сплюснутая спереди назад [5]. В репродуктивном возрасте эхографические размеры яичников колеблются в значительных пределах (таблица 4), причем это в большой степени зависит от целого ряда факторов: возраст, репродуктивный анамнез, фаза менструального цикла, прием оральных контрацептивов
Таблица 4. Размеры яичников в репродуктивном возрасте
| Длина шейки (см) | Толщина (мм) | Ширина (мм) | Объем (см3) | |
| (M ±SD) [1] | 30 ±8 | 19 ±6 | 27 ±06 | 7,8 ±2,6 |
| Индивидуальные колебания | 20-37 | 16-22 | 18-29 | 3,0-10,0 |
| Колебания в течение цикла (овулирующий яичник) | 25-40 | 10-25 | 15-30 | 4,0-15,0 |
Размеры правого и левого яичников в фазе ранней пролиферации почти одинаковы, однако затем они могут существенно отличаться в зависимости от количества и размеров антральных и доминантного фолликулов, а также желтого тела. Таким образом, для выявления патологического увеличения яичников исследование должно проводиться на 5-7 дни менструального цикла, при этом решающим следует считать определение не линейных размеров, а объема, который в норме не превышает 10 см3.
На большей части поверхности яичник не имеет серозной оболочки и покрыт лишь одним слоем мезотелиальных клеток, образующих поверхностный (зародышевый) эпителий. Функцию отсутствующей капсулы выполняют фиброзированные поверхностные слои коркового слоя [6]. Эхографически вышеописанные анатомические структуры не визуализируются. Место вхождения магистральных сосудов называется воротами яичника, уверенно определяемое во время ультразвукового исследования только с помощью цветовой допплерографии.
Внутреннюю анатомию яичника, так же как и матки, целесообразно рассматривать применительно к различным фазам менструального цикла. Строма яичника, представляющая соединительно-тканную основу коркового вещества, эхографически визуализируется как зона средней эхогенности, преимущественно расположенная в центральных отделах органа (рис. 9).
Корковое вещество яичника содержит фолликулы различной степени зрелости (фолликулярный аппарат). Многочисленные (сотни тысяч) примордиальные, первичные, и вторичные фолликулы не определяются при эхографии, поскольку их размеры не превышают 400 мкм.
В фазу ранней пролиферации или ранней фолликулярной фазы (5-7 дни цикла) визуализируемую часть фолликулярного аппарата представляют в основном 5-10 третичных, или антральных фолликулов. Последние имеют вид округлых эхонегативных включений диаметром 2-6 мм, расположенных преимущественно по периферии яичника (рис. 9). Сеть спиральных сосудов вокруг развивающегося фолликула возникает уже в начале антральной фазы. При этом кровоток визуализируется в виде немногочисленных цветовых локусов в строме и по периферии антральных фолликулов (рис. 10).
На 8-10 дни цикла (средняя пролиферация или средняя фолликулярная фаза) обычно появляется доминантный фолликул (рис. 11), диаметр которого уже составляет 12-15 мм и продолжает увеличиваться, в то время как рост других фолликулов останавливается, и они достигнув 8-10 мм в диаметре, подвергаются атрезии (что эхографически определяется в постепенном уменьшении и исчезновении к концу менструального цикла). Кровоснабжение доминантного фолликула обычно происходит за счет двух-трех стромальных артерий, как правило, визуализируемых по периферии, или даже в стенке последнего (рис. 12). При этом допплерометрические показатели стромальных артерий и артерий доминантного фолликула достоверно не отличаются.
В фазу поздней пролиферации или поздней фолликулярной фазы (11-14 дни) доминантный фолликул увеличивается на 2-3 мм в день, достигая к моменту овуляции 18-25 мм (в среднем 20 мм). К прогностическим признакам овуляции, свидетельствующим о том, что последняя произойдет в ближайшие несколько часов, относятся: диаметр доминантного фолликула 18 мм, двойной контур вокруг последнего, а также фрагментарное утолщение и неровность внутреннего контура доминантного фолликула. Васкуляризация доминантного фолликула становится субъективно более заметной по сравнению с другими фолликулярными структурами тоже только накануне овуляции (рис. 13).
83. Ультразвуковая диагностика распространенности опухолевого процесса при новообразованиях почки (изменения со стороны лимфатических узлов, почечной и нижней полой вен, близкорасположенных органов и тканей, локализация отдаленных метастазов)
В большинстве случаев рак почки представляется в виде узлов средней эхогенности (сходной или несколько усиленной по сравнению с нормальной паренхи-
мой). Характерно наличие неоднородного эхосигнала за счет участков некроза, кровоизлияний и кальцификаций. Возможность визуализации опухоли обусловливается ее размерами, локализацией и эхоплотностью. В клинической практике опухоли более 3 см не представляют трудности для эхографической диагностики, новообразования от 1,5 до 3 см выявляются в 80 % случаев, размеры менее 1,5 см ограничивают визуализацию при УЗИ. Наибольшие трудности вызывают небольшие изоэхогенные образования с интрапаренхиматозным расположением. Часто такие опухоли выявляются только при деформации контура почки. В этой ситуации может помочь определение гиперваскуляризации при допплерографии, однако 20-25 % злокачественных опухолей почек гипо- или аваскулярны.
Точность УЗС в выявлении малых очагов (< 3 см) рака почки составляет 79 % по сравнению с 67 % при использовании экскреторной урографии. Дифференциальный диагноз между опухолями менее 3 см в диаметре и ангиомиолипомой невозможен в 32 % случаев. Очаг почечно-клеточного рака при внутривенном введении микропузырьковой контрастирующей субстанции становится более темным, с венчиком светлой псевдокапсулы [49].
УЗС с применением 2-й тканевой гармоники широко используется в диагностике новообразований почек. С ее помощью удается четко визуализировать не только паренхиматозную опухоль, но и её псевдокапсулу. Данные о ее распространенности имеют исключительную значимость при определении целесообразности органосохраняющего пособия при почечно-клеточном ра-
ке [63]. Предсказуемость положительного теста допплеровских методик исследования, включающих контрастную эхографию, в диагностике объемных образований почки составляет 93 %, предсказуемость отрицательного теста - 100 %, чувствительность - 100 %, специфичность - 85 % [19, 20]. УЗИ с использованием современных технологий тканевой и второй гармоник, цветового допплеровского и энергетического картирования и динамической эхо-контрастной ангиографии при опухолях паренхимы почек дает показатели чувствительности 100 % при специфичности 92 %, предсказуемости положительного теста 98 % и отрицательного - 100 %
Известно, что опухоли почки представляют собой новообразования, которые отличаются высокой частотой метастазирования в забрюшинные лимфатические коллекторы. Процент лимфогенного метастазирования, по данным литературы, варьируется от 4 до 43 % [26, 40, 42], однако эти цифры зависят от объема проведенной лимфаденэктомии и тщательности микроскопического исследования [41, 46, 54, 56]. Некоторые авторы предлагают классифицировать лимфоузлы размерами до 1 см как нормальные, от 1 до 2 см - неопределенные и более 2 см - подозрительные. При этом метастазы в увеличенных лимфатических узлах обнаруживаются в 31-42 % случаев
УЗИ уже доказало свою информативность при выявлении воспалительных и неопластических лимфоаденопатий на шее, в брюшной полости, в конечностях (чувствительность для полостных лимфатических узлов 71-92 %, специфичность 65-94 %, точность - до 90 %). Оно уступает КТ в отображении глубоко расположенных лимфатических узлов забрюшинного пространства и таза. Фиброзные лимфатические узлы при УЗИ не визуализируются. При УЗИ с цветной допплерографией, особенно дополненном контрастированием и трехмерным сбором данных, визуализируются кровеносные сосуды лимфатических узлов (капсулярные и в воротах). Этот метод, отображающий детали ангиоархитектоники, признан лучшим для определения злокачественных лимфоаденопатий в забрюшинных лимфоузлах
Компьютерная томография (КТ) при ПКР позволяет не только установить диагноз опухоли, но и определить стадию процесса, оценить особенности анатомии сосудистой системы и мочевыводящих путей. Высокая скорость получения изображения и использование болюсного внутривенного введения контрастного вещества (KB) позволяют за одно исследование оценить анатомо-функциональное состояние почек во все четыре фазы контрастирования: артериальную (АФ), кортикомедуллярную (КМФ), нефрографическую (НФ) и экскреторную (ЭФ) [36, 37]. КТ выявляет новообразования почек в 90-97 % случаев, размеры, доступные для диагностики этим методом, ограничиваются 0,5-1,0 см. Почечный рак на КТ визуализируется как объемное образование с гомогенной или неоднородной внутренней структурой, по плотности несколько выше или ниже нормальной паренхимы (±5-10 HU) [65]. При контрастном усилении рак почки в большинстве случаев характеризуется меньшим усилением плотности, чем нормальная паренхима.
По данным УЗИ и КТ, в абсолютном большинстве случаев можно дифференцировать рак почки и ангиомиолипому (АМЛ). Хорошо очерченная гиперэхогенная структура с интенсивными яркими включениями без дорожки ослабления эхосигнала наиболее характерна для АМЛ, но в 32 % наблюдений при малых размерах образования дифференциальный диагноз, по данным УЗИ, невозможен [51, 60]. Применение КТ ангиографии, венографии, 3D-объемной реконструкции позволяет до операции определить пространственную локализацию, распространенность, сосудистую архитектонику опухоли, состояние нижней полой вены и регионарных лимфатических узлов [44]. Так, по данным Takebayashi S. et al. [66] у 23 из 24 (96 %) пациентов опухоли почек были выявлены в КМФ, в то время как только у 20 (83 %) - в НФ. Авторы объясняют этот факт лишь незначительным контрастированием почечной паренхимы во время КМФ. При этом почечно-клеточная карцинома, которая в 80 % гиперваскулярна, легко дифференцируется от почечной паренхимы. В настоящее время нет единого мнения о том, насколько АФ может заменить прямую ангиографию в оценке сосудистой анатомии почек
Визуализацию лимфатических узлов при КТ регионарных лимфоузлов затрудняет слабое развитие окружающего жира, также для уверенного дифференцирования их от сосудов часто необходимо болюсное контрастирование. Контролируя биопсию лимфоузлов в труднодоступных областях, КТ способствует минимальной инвазивной морфологической верификации диагно-
за [57]. Метастазы в лимфатические узлы, как и отдалённые метастазы, выявляются при КТ достаточно надёжно. Размер лимфатических узлов в 1,0 см, как пограничный для метастазов, может дать как ложноположительные (от 3 до 43 %) так и ложноотрицательные результаты, если лимфатические узлы не увеличены, но имеется их микроскопическая инвазия.
Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов и печени с размерами образования более 0,5 см также может быть заподозрено при УЗИ и достоверно подтверждено на КТ. Считается, что увеличение лимфатических узлов более 2 см специфично для метастатического поражения, но это должно быть подтверждено морфологически, после их хирургического удаления.
84. Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний органов мошонки (острый ор-хит, абсцесс яичка, хронический орхит, острый перекруг яичка, острый и хронический эпи-дидимит).
Воспаление яичка (орхит) - развивается после травмы или как инфекционный процесс, для детей до пубертатного периода он не типичен. Инфекция нередко распространяется ретроградно с простаты или мочевого пузыря через семявыносящий проток. Как результат процесс обычно начинается в придатке (эпидидимит), но достаточно быстро переходит собственно на яичко, поэтому часто употребляется термин орхоэпидидимит. Изолированный орхит встречается реже и развивается в результате гематогенного заноса инфекции.
Эхографически орхит выглядит как увеличение размеров яичка с сохранением однородности внутренней структуры (важнейший дифференциально-диагностический признак с опухолями) или как смазанность, нечеткость рисунка паренхимы при нормальных очертаниях органа. При значительном воспалении вследствие отека паренхима яичка может быть гомогенно сниженной эхоплотности или неоднородной плотности. При остром орхите допплерографически регистрируется повышение кровоснабжения. В динамике на фоне лечения эхоплотность яичка при орхите возвращается к норме, но при поствоспалительных атрофических процессах может оставаться пониженной. Атрофия яичка возможна при хроническом воспалении, тогда же допплерографически регистрируется обеднение кровотока. Орхит может привести к формированию абсцесса. Абсцесс при проведении эхографии выглядит как ограниченное круглое образование без внутренних эхоструктур в поле орхита. Прогрессирование абсцесса устанавливается на основании его распространения и появления неоднородности в очаге [2].
Воспаление придатка яичка (эпидидимит) - наиболее частая причина острого опухания и болей в мошонке у взрослых. Причины те же самые, что и для орхита. Эхографически эпидидимис увеличен, гипоэхогенен (при кровоизлиянии эхогенность увеличивается). Эхографически возможна диагностика локализации воспаления - тотальное или в области хвоста. При неудаче терапии эхографически можно обнаружить вовлечение в процесс яичка (орхоэпидидимит) или формирование абсцесса. Эхографически диагностика орхита и эпидидимита в режиме серой шкалы, по крайней мере на начальных этапах, может быть малочувствительной. У 17-20% больных четкие эхографические изменения тестикулярных структур не определяются. Значительно эффективнее энергетическая допплерография
Перекрут яичка. Тестикулярный перекрут - вращение яичка по длинной оси, продолжением которой является семенной канатик. Перекрут яичка может возникнуть, когда яичко свободно подвешено в скротальном мешке из-за ненормального слияния tunica vaginalis со стенкой мошонки. Из всех случаев так называемой острой мошонки, по данным отделения неотложной помощи, 16% приходится на перекрут яичка, 46% - его аппендикса и 35% - на перекрут эпидидимиса.
Перекрут может быть спровоцирован травмой, сексуальным возбуждением, усиленной работой, но может быть и спонтанным, нередко - во сне. Описан перекрут у новорожденных младенцев, чаще имеющий в основе интранатальный механизм. Возможен подострый перекрут яичка, для которого не типичны острые интенсивные боли. При таком варианте перекрута роль эхографии особенно велика. Перекрут приводит к пережатию сосудов, проходящих в семенном канатике. При этом необходимо срочное хирургическое вмешательство, в противном случае происходят необратимые изменения тестикулярной ткани. Чаще всего (70%) перекрут встречается у подростков в возрасте 12-18 лет. Это объясняет важность проблемы для прогноза дальнейшей фертильности.
Эхографически перекрут яичка характеризуется негомогенностью изображения паренхимы с беспорядочным чередованием гипер- и гипоэхогенных участков, утолщением покровных тканей мошонки, отечным гиперэхогенным придатком, очень небольшим по объему гидроцеле. На ранней стадии эхографически при сканировании в режиме серой шкалы изменений можно и не обнаружить или они неспецифичны (изменение эхоплотности). Позднее регистрируется изменение структуры яичка (инфаркт и кровотечение). При сопоставительных исследованиях показано, что при неизмененной эхоплотности яичко при операции оказывается жизнеспособным, при гипоэхогенных или неоднородных по эхогенности яичек они нежизнеспособны [12]. Все остальные эхографические признаки (размеры яичка, кровоснабжение и толщина кожи мошонки, наличие реактивного гидроцеле) прогностически незначимы.
Необходимо применение тканевого (энергетического) допплера. Исследование необходимо проводить симметрично, чтобы выявить минимальные изменения, как например при неполном перекруте или самопроизвольном разрешении. В пораженном яичке кровоток обедняется и даже полностью не определяется (при воспалении кровоток усиливается). Самопроизвольное устранение перекрута приводит к реактивному усилению кровотока, что четко видно по сравнению с предыдущими исследованиями.
Эхографическое исследование обязательно и с точки зрения дифференциальной диагностики перекрута яичка с целым рядом состояний ("острая мошонка"): ущемленная грыжа, ущемленное яичко, идиопатическое кровоизлияние в яичко, отек при болезни Шенляйн-Геноха или панкреатите и т.д.
85. Методика ультразвукового исследования яичников, эхографическая картина неизмененных яичников.
Исследование проводится в горизонтальном положении на спине. Датчик после смазывания гелем передней брюшной стенки устанавливают над лобком в поперечном сечении. Это позволяет получить обзорную картину органов малого таза. Верхняя граница эхограммы соответствует передней брюшной стенке, а нижняя — позвоночнику. В таком положении датчика мы можем обнаружить смещение тела матки вправо или влево от продольной оси таза, а также определить особенности расположения яичников. Аномалии <