Патологическое опьянение - острый кратковременный психотический эпизод, возникающий на фоне алкогольной интоксикации. Такое опьянение встречается редко - примерно в 6% случаев от всех алкогольных психозов. Для возникновения патологического опьянения имеет значение не столько воздействие алкоголя, сколько наличие патологической почвы. Патологическая почва подразумевает последствия перенесенных в прошлом органических заболеваний центральной нервной системы, в том числе и черепно-мозговых травм. Большую роль в возникновении патологического опьянения играют такие факторы, как усталость, переутомление, недосыпание, психическое и физическое истощение, волнения, страхи, тревога. В таком состоянии принятый алкоголь, независимо от его дозы, в некоторых случаях вызывает патологическое опьянение.
Патологическое опьянение возникает остро на фоне картины простого алкогольного опьянения и характеризуется резким изменением состояния субъекта. Основным признаком патологического опьянения является болезненно измененное сознание, в результате чего нарушаются и искажаются процессы восприятия, наступает отрыв от реальной действительности. Появляется безотчетный страх, тревога, ощущение угрозы в адрес себя и своих близких. При нарастании эмоционального напряжения нарушается ориентировка в окружающем, появляется бредовое толкование его.
Внезапно меняется и внешний вид такого человека, значительно уменьшаются или полностью исчезают физические признаки алкогольного опьянения. Выражение лица отражает растерянность, тревогу, страх, ужас. Вместе с тем сохраняется способность к довольно сложным целенаправленным действиям, возможность пользоваться оружием. Такое лицо дезориентировано в обстановке, не способно к адекватному речевому контакту. Оно всегда действует з одиночку, никакие совместные действия с соучастниками невозможны. Речь отрывочная, отражает болезненную симптоматику. Внешние формы поведения также свидетельствуют о болезненном восприятии окружающего, (человек прячется, кого-то преследует, защищается от мнимых врагов). Действия его носят хаотичный, беспорядочный характер. При анализе речевой продукции таких лиц выявляются болезненные мотивы поведения, галлюцинаторные и бредовые переживания, как правило, устрашающего характера. Агрессивные действия отличаются большой разрушительной силой, внезапностью и жестокостью. Заканчивается патологическое опьянение так же внезапно, как и начинается, чаще всего глубоким сном. Характерно полное отсутствие сокрытия следов преступления, неоказание сопротивления при задержании, пассивное подчинение окружающим. Совершенное деяние воспринимается с удивлением, как чуждое.
Патологическое опьянение сопровождается последующей амнезией происшедшего. Изредка в памяти остаются фрагменты переживаний. Поэтому особое значение при проведении судебно-психиатрической экспертизы имеют первые показания, полученные следствием в период, близкий к происшедшему, когда воспоминания более полные.
Судебно-психиатрическая оценка патологического опьянения всегда свидетельствует о невменяемости лица, совершившего противоправные действия в данном состоянии. С учетом того обстоятельства, что диагноз патологического опьянения всегда ставится ретроспективно, в практике экспертизы большое значение приобретает изучение уголовного дела. Материалы дела должны отражать описание внешнего вида, особенностей поведения, характера речевой продукции. Диагноз патологического опьянения строится на совокупности ретроспективной оценки поведения обследуемого на основе анализа материалов уголовного дела, подтверждающих (или опровергающих) предположение о расстроенном сознании.
Хронический алкоголизм
Алкоголизм формируется при длительном и систематическом злоупотреблении алкогольными напитками. Хронический алкоголизм (алкогольная токсикомания) - непреодолимое (болезненное) влечение к алкоголю, связанное с психической и физической зависимостью от него, приводящее к психическим и физическим расстройствам, а также личностным изменениям. Это самая распространенная форма токсикомании. Большинство страдающих алкоголизмом - мужчины. В настоящее время алкоголизм сталчаще встречаться и среди женщин. В клинике алкоголизма различают три последовательные стадии, характеризующиеся совокупностью четко очерченных признаков болезни.
Первая (начальная, компенсированная) стадия алкоголизма характеризуется снижением контроля над количеством употребляемого алкоголя, повышением переносимости (толерантности) организма к алкогольным напиткам, когда для получения алкогольной эйфории лица прибегают к все большим дозам спиртного. Влечение к алкоголю растет параллельно с изменением картины опьянения. В клинике опьянения появляется гневливость, придирчивость, злобность, назойливость, иногда - повышенная ревнивость. Наблюдаются также изменения личности вне опьянения: снижение уровня интересов, изменение характерологических особенностей личности. Появляются признаки дезадаптации с сосредоточением внимания на употреблении спиртного.
Для данной стадии характерны такие признаки, как симптом исчезновения рвоты в выраженном опьянении и забывание отдельных событий, происходивших накануне, во время выпивки - алкогольные палимпсесты. На данной стадии алкоголизм следует отличать от привычной алкоголизации - "бытового пьянства", при котором алкоголь, хотя и употребляется в значительных дозах, но неудержимое влечение к нему отсутствует.
Во второй (субкомпенсированной) стадии алкоголизма усиливается влечение к алкоголю и появляется синдром похмелья. Синдром похмелья возникает, как правило, по утрам или в периоды, когда концентрация алкоголя падает, он характеризуется психическими и вегетативными расстройствами. Появляются раздражительность, беспокойство, гневливо-подавленное настроение, тревога, склонность к конфликтам, суетливость, которые сопровождаются вегетативными нарушениями: потливостью, дрожанием рук, перебоями в сердечной деятельности. Абстинентный (похмельный) синдром снимается приемом алкоголя. Все чаще больной выпивает в кругу случайных людей или в одиночку, тайком, меняется и само алкогольное опьянение - в состоянии опьянения все более проявляются гневливость, раздражительность,"пьяное буйство", а по пробуждении - забывание событий. На данной стадии могут появляться кратковременные психотические эпизоды.
Третья (декомпенсированная) стадия алкоголизма выражается в запойной алкоголизации, более выраженном похмельном синдроме, бредовой настороженности, нарушениях сна. В этой стадии изменяется толерантность к алкоголю. Выраженное опьянение наступает от меньших, чем прежде, доз алкоголя. Появляются также характерные изменения личности в виде склонности к плоским шуткам ("юмор алкоголиков"), необоснованной ревности, наступает социальное снижение. Такие больные утрачивают общественные и семейные связи, у них теряется критическая оценка своего злоупотребления алкоголем и собственного положения. Все это сочетается с рядом соматических расстройств: появляются нарушения со стороны сердечно-сосудистой деятельности, функций печени, заболевания желудочно-кишечного тракта.
В этой стадии меняется внешний вид больных: неопрятность в одежде, одутловатое лицо, дряблость и синюшность кожи, преждевременное постарение. В третьей стадии возникают различные по длительности психотические состояния.
Лица с хроническим алкоголизмом, в силу свойственных им личностных изменений и социальной деградации, часто склонны совершать хулиганские действия, кражи, убийства и нанесение тяжких телесных повреждений. Больные хроническим алкоголизмом, совершившие правонарушения вне психотических эпизодов, обычно признаются вменяемыми. Редкое исключение составляют больные в третьей стадии алкоголизма, когда речь идет о грубых нарушениях личности, снижении интеллектуальных и волевых функций. Эти состояния могут быть приравнены к понятию слабоумия, а выраженность психических нарушений исключает возможность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.
Лица, страдающие алкоголизмом, могут быть признаны ограниченно дееспособными с установлением попечительства (ст. 30 ГК РФ). Кроме ограничения дееспособности, больные алкоголизмом могут быть лишены родительских прав (ст. 69 СК РФ). Лица, совершившие гражданские акты в состоянии алкогольного опьянения, признаются дееспособными, а находившиеся в психотическом, соответственно, недееспособными.
Алкогольные психозы
Алкогольные психозы возникают на фоне хронического алкоголизма II и Ш стадии. К алкогольным психозам относят алкогольный делирий, алкогольный галлюциноз, алкогольный параноид, Корсаковский психоз, дипсоманию.
Алкогольный делирий (белая горячка) - наиболее частая форма алкогольных психозов. Он составляет более 80% среди алкогольных психозов у мужчин и более 70% - у женщин. Причина возникновения алкогольного делирия вызвана глубокими нарушениями обмена веществ в организме, в частности, нарушением дезинтоксикационной функции печени. Белая горячкапровоцируется соматическими заболеваниями (в основном, инфекционными), прекращением употребления алкоголя (абстиненцией), травматическими повреждениями головного мозга. Появлению белой горячки предшествует, как правило, ряд предвестников. Наиболее характерными являются общая напряженность, настороженность, тревожность, беспокойство, страх, кошмарные сновидения, обманы восприятия в виде иллюзий.
В развернутой стадии белой горячки возникают яркие зрительные галлюцинации сценоподобного характера. Содержание галлюцинаций часто отражает алкогольную или профессиональную тематику. Сам больной является участником галлюцинаторных переживаний. При ярких зрительных галлюцинациях больные беспокойны, прячутся, нападают, при тактильных галлюцинациях - стряхивают с себя мелких животных, распутывают мнимую паутину, выражение лица выражает растерянность, страх. В период алкогольного делирия больные все время находятся в состоянии психомоторного и речевого возбуждения.
Течение белой горячки непродолжительно - несколько суток (3-5). По выходе из алкогольного делирия у больных сохраняются воспоминания о психопатологических переживаниях, при частичной или полной амнезии реальных событий. Алкогольный делирий - состояние, угрожающее жизни больного, нередко он заканчивается летально, что иногда объясняют приемом особо токсичных алкогольных напитков и суррогатов.
Больные белой горячкой представляют повышенную социальную опасность для себя и окружающих. Судебно-психиатрическая практика показывает, что делирий нередко возникает после ареста в изоляторе временного содержания на фоне похмельного синдрома.
Алкогольный галлюциноз также возникает на фоне хронической алкогольной интоксикации. Алкогольный галлюциноз обнаруживает связь с запойными состояниями и синдромом отмены (абстиненцией). В отличие от белой горячки, он протекает без признаков нарушенного сознания, ориентировка в окружающем сохраняется. Основным его признаком являются слуховые (вербальные) галлюцинации. Слуховые обманы восприятия, как правило, носят тематический характер: иногда это отдельный знакомый голос, который обвиняет больного в неправильном поведении, "пьянстве", чаще это несколько голосов, носящих комментирующий характер, обвиняющих больного, спорящих о нем.
Критическая оценка своего состояния отсутствует, и поэтому больной нередко вступает в полемику с голосами.
Алкогольный галлюциноз может носить кратковременный характер и прекращаться спонтанно (при прекращении употребления алкоголя). Однако чаще заболевание приобретает подострое и затяжное течение и может длиться месяцами и годами. В случаях с хроническим течением больные привыкают к голосам, и их состояние мало проявляется в профессиональной деятельности и поведении. Они периодически спорят с голосами, жестикулируют. За помощью к врачам обращаются редко.
Алкогольный параноид. В зависимости от содержания бредовых идей разделяется на алкогольный бред ревности и алкогольный бред преследования. Развитию алкогольного параноида нередко предшествуют тревога, недомогание, подозрительность со склонностью к сверхценным идеям ревности. Бредовые идеи ревности обычно направлены на конкретное лицо (супругу или любовницу), нелепы по своему содержанию, сопровождаются болезненной интерпретацией нейтральных событий, с вовлечением в фабулу мнимых сообщников, появлением идей колдовства, отравления, преследования. Такие больные склонны переносить бредовые переживания в далекое прошлое. Утверждают, что измены супруги (супруга) были и ранее. Они сомневаются в своем отцовстве, отказываются от своих детей.
Внешне эти больные подозрительны, следят за поведением супругов, проверяют запоры на дверях и окнах, каждый раз находя подтверждение присутствию посторонних лиц. Они осматривают белье супругов, в поисках "подозрительных пятен", ставят на нем особые отметки. Аффективно они напряжены, подавлены, испытывают страх, тревогу. Алкогольные параноиды обычно имеют затяжное течение. Даже формально признавая ошибочность своих суждений о неверности супруга, больные внутренне остаются неуверенными и настороженными.
Дипсомания (запой) представляет собой редкое заболевание. Дипсомания всегда возникает на патологической почве, которая характеризуется колебаниями настроения в виде депрессий, гневливо-злобных состояний, тревожных расстройств. Появлению запоя предшествуют изменение настроения, нарушение сна, иногда иллюзорное ощущение запаха алкоголя. Запой начинается внезапно и также внезапно прекращается. В состоянии запоя больные употребляют большое количество алкоголя, отказываются от еды, от контактов с близкими и знакомыми, производят впечатление тяжелобольных. Запой длится от нескольких дней до 1-2 недель. Если запой продолжается более длительный период, то он может закончиться алкогольным делирием. По прекращении запоя о нем остаются воспоминания. Больной описывает пережитое в тот период как непреодолимое влечение к алкоголю, "как тяжелый соя". В светлом промежутке больные не употребляют алкоголя и отмечают его непереносимость.
В результате хронического алкоголизма может развиться редкое заболевание, так называемый Корсаковский психоз. Возникает этот психоз на фоне тяжелой и хронической алкогольной интоксикации и проявляется полиневритом (поражением периферических нервных стволов) и выраженными расстройствами памяти. Больные плохо помнят прошлое и совершенно неспособны запомнить текущие события. Пробелы памяти они заполняют ложными воспоминаниями (конфабуляциями), которые также скоро забывают и потому все время рассказывают новые, неправдоподобные истории. Прогноз при этом заболевании неблагоприятный.
Судебно-психиатрическая оценка алкогольных психозов.
Противоправные деяния, совершаемые в период алкогольных психозов, характеризуются неожиданностью, особой жестокостью, направлены на конкретных лиц, чаще из ближнего окружения. Особую социальную опасность представляют больные с бредом ревности. Лица, совершившие противоправные действия в психотическом состоянии, признаются невменяемыми (ст. 21 УК РФ). В отношении этих лиц следует рекомендовать применение принудительных мер медицинского характера.
Наркомания.
Применение других психоактивных веществ, вызывающих психическую и физическую зависимость, кроме алкоголя, называется наркоманией или т оксикоманией. Наркотики - это вещества, обусловливающие зависимость и включенные в специальные реестры (международные и национальные) в качестве средств, оборот, продажа, производство и распространение которых запрещены или строго контролируются. Эти списки постоянно уточняются и дополняются специальными международными соглашениями. К токсикоманическим средствам относятся вещества, вызывающие зависимость, но не входящие в список наркотических.
Изучение распространенности наркомании показывает, что к злоупотреблению наркотиками прибегают различные слои населения и возрастные группы, неодинаково и распространение наркоманий в различных странах мира. Однако общим для всех контингентов является "омоложение" злоупотребляющих наркотиками за счет вовлечения лиц подросткового, юношеского возраста.
Исследования показали, что наркомания чаще развивается у лиц повышенно внушаемых, склонных к подражанию, эмоционально неустойчивых, с недостаточными волевыми качествами, а также у лиц с определенными психическими отклонениями (остаточная органическая симптоматика, психопатоподобные расстройства, последствия органических поражений головного мозга, перенесенные черепно-мозговые травмы).
Определенное значение в формировании наркоманий имеют социальные факторы: неполная семья, злоупотребление в семье наркотиками и алкоголем, антисоциальная направленность интересов близкого окружения. Наркомания формируется постепенно. Для клинической картины наркоманий является обязательным наличие физической и психической зависимости, изменение толерантности, то есть постепенное увеличение принимаемой дозы препарата.
Психическая зависимость формируется на более ранних этапах наркомании и проявляется в постоянном стремлении вызвать состояние приподнятого настроения, отрешенности от внешнего мира, ощущение легкости, беззаботности. По мере нарастания влечения все мысли и действия наркомана направлены на приобретение необходимого препарата. Поэтому он постепенно утрачивает интерес к работе, близким, любимым занятиям. Со временем нарастают изменения личности. Вне приемов препаратов наркоманы пассивные, вялые, у них сужается круг интересов, эмоционально и интеллектуально они изменяются. Физическая зависимость проявляется в форме абстинентного синдрома. Абстинентный синдром у наркоманов протекает более тяжело по сравнению с хронической алкогольной интоксикацией. Он имеет ряд особенностей в зависимости от наркотического препарата, принимаемого больными. При некоторых видах наркомании появляется, так называемая, «ломка» (ощущение физического дискомфорта, слабость, потливость, боли в сердце и в мышцах, неодолимая тяга к приему наркотика в ярко выраженных формах, появление судорожных припадков, состояний суженного сознания, иллюзий, галлюцинаций). Все это снимается приемами наркотиков во всё больших дозах. В далеко зашедших случаях у больных появляются расстройства желудочно-кишечного тракта, нарушения сердечной деятельности, органов эндокринной системы, сухость и желтушность кожи, падение веса тела. Они выглядят старше своего возраста, постоянно испытывают различные недомогания.
Опийная наркомания. Морфий - препарат опия (промедол, героин). Его вводят под кожу, внутривенно, принимают внутрь или вдыхают при курении.
В России, особенно на юге, и на Украине наряду с этими препаратами распространено самодельное вещество, изготовляемое из маковой соломки (кукнар). Привыкание и зависимость чрезвычайно быстро возникает в результате приема героина.
При приеме этих веществ появляется эйфория, ускоряется темп речи, мышления. Настроение мечтательное, с оттенком благодушия, блаженства. При хроническом употреблении препаратов данной группы наступают явления деградации личности - больные становятся грубыми, эгоистичными, нарастают интеллектуальные нарушения. Абстиненция характеризуется слезливостью, слабостью, ощущением озноба. Появляется насморк, чихание, кашель, слезотечение. Через 2-3 суток отмечается мышечная боль, сердцебиение, подергивания мышц, в дальнейшем присоединяется рвота, профузный, истощающий понос. Больные готовы на любые поступки для получения очередной дозы наркотика.
Кокаиномания. При приеме кокаина выражен эйфорический эффект, отмечается болтливость, повышенная активность. Однако через 2-4 часа наступает вялость, слабость, раздражительность, пониженное настроение, усиленное сердцебиение. Абстинентный синдром выражен менее чем при приеме опийных препаратов, однако, деградация личности более глубокая. В последние годы получил распространение очищенный препарат кокаина - "крэг", вызывающий очень быстрое привыкание. Довольно рано такие наркоманы становятся черствыми, конфликтными, мелочными, гневливыми. Они быстро дряхлеют, выглядят неопрятными, неряшливыми. При длительной наркотизации у них наблюдаются психические нарушения в виде видения мелких животных, ощущения ползания их под кожей, а также бредовые идеи ревности, преследования.
Гашишемания - один из самых распространенных видов наркомании. Гашиш (индийская конопля, каннабис, известный также под названием марихуана, план, анаша). Обычный способ применения - курение в смеси с табаком. Кроме того, гашиш жуют и приготавливают из него напитки.
Острая интоксикация сопровождается ощущением легкости, смешливости, приподнятости настроения, отдельными иллюзорными восприятиями. Фигуры приобретают причудливые формы, яркие краски. Абстинентные явления выражены мало, привыкание развивается поздно. Однако курение гашиша часто является лишь первым этапом формирования наркомании, и в дальнейшем больные переходят к более сильным наркотикам.
Другие наркомании. К другим видам наркоманий относится применение стимуляторов психической деятельности (амфетаминов - фенамин, бензедрин). Из их числа в России распространен самодельный препарат, изготовляемый из эфедрина (эфедрон). Кроме того, участились случаи приемов галлюциногенов - ЛСД.
Токсикомании встречаются самые разнообразные, среди них наиболее распространены прием снотворных препаратов (барбитуратов), а также среди подростков и детей использование летучих растворителей, таких, как клей "Момент", бензин, эфир. При вдыхании вызывают отравление, которое сопровождается появлением ярких зрительных галлюцинаций ("мультики"). В результате длительного приема летучих растворителей развивается слабоумие.
Судебно-психиатрическая оценка наркоманий.
По мере возрастания влечения к наркотикам растет противоправная деятельность наркоманов, направленная на приобретение, хранение, торговлю наркотическими препаратами. Наркоманы вне психотических эпизодов, как правило, признаются вменяемыми.
Преподаватель кафедры криминалистики
майор милиции В.Н. Петров
Лекция обсуждена и утверждена на заседании кафедры криминалистики Омской академии МВД России «__»__________ 2008 г., протокол №__.
Начальник кафедры криминалистики
полковник милиции А.А.Кузнецов