В зависимости от положения главного фокуса по отношению к сетчатке, различают три вида клинической рефракции: 1) - задний главный фокус оптической системы глаза совпадает с сетчаткой, т.е. падающие на глаз параллельные лучи после преломления соединяются на сетчатке. Такой глаз называется соразмерным, а рефракция - эмметропией; 2) - задний главный фокус не совпадает с сетчаткой и находится перед ней - это миопия (близорукость) или сильная клиническая рефракция; 3) - задний главный фокус оптической системы глаза, не совпадает с сетчаткой и находится позади нее - это гиперметропия (дальнозоркость). Этот вид клинической рефракции наиболее слабый.
Обе эти разновидности клинической рефракции (миопия и гиперметропия) относятся к аметропии. Кроме того, к аметропиям относится астигматизм - комбинации в одном глазу различных видов рефракции или разных степеней одного вида рефракции.
Каждый вид клинической рефракции характеризуется положением в пространстве дальнейшей точки ясного видения, из которой исходят световые лучи, после преломления в оптической системе глаза, собирающиеся на сетчатке:
1) дальнейшая точка зрения эмметропа находится впереди глаза как бы в бесконечности (дальше 5 метров), так как на его сетчатке собираются параллельные лучи;
2) дальнейшая точка ясного видения миопа располагается на каком-то конечном расстоянии перед глазом, с увеличением степени близорукости дальнейшая точка ясного видения приближается к глазу;
3) дальнейшая точка ясного видения гиперметропа не может быть перед глазом и на каком-либо конечном или бесконечном расстоянии, так как он в состоянии собрать на сетчатке только сходящиеся лучи, а в природе их не существует.
По степени клинические рефракции подразделяются на:
I - миопия и гиперметропия до 3,0 D (слабой степени)
II - миопия и гиперметропия от 3,25 до 6,0 D (средней степени)
III - миопия и гиперметропия выше 6,0 D (высокой степени)
Эмметропическая рефракция является наиболее совершенным видом клинической рефракции глаза. Дальнейшая точка ясного зрения находится в бесконечности, нагрузка на аккомодационный аппарат небольшая при работе на близком расстоянии, поэтому у эмметропов хорошее зрение и вдаль и вблизи, а жалобы на зрительные расстройства появляются только с развитием пресбиопии (старческого зрения).
Гиперметропия - является слабым видом рефракции, при котором даже при взгляде вдаль требуется напряжение аккомодации. Еще более сильное напряжение аккомодации требуется при рассматривании предметов на близком расстоянии. Это постоянное напряжение аккомодационной мышцы приводит к тому, что даже в покое она не расслабляется полностью, поэтому при исследовании рефракции в молодом возрасте часто обнаруживают только явную гиперметропию. Часть гиперметропии, обнаруживаемая при параличе аккомодации, называется скрытой гиперметропией.
У данных пациентов при длительной работе на близком расстоянии часто наступает перегрузка аккомодационной мышцы, что проявляется головными болями, зрительным утомлением, спазмом аккомодации, устранить которые можно только с помощью правильной коррекции гиперметропии.
Миопия - является сильной рефракцией, поэтому напряжение аккомодации не может улучшить изображение отдаленных предметов, в связи, с чем снижается острота зрения вдаль.
По клиническому течению различают миопию не прогрессирующую и прогрессирующую. Прогрессирование может протекать медленно и заканчиваться с ростом организма или прогрессировать постоянно в течение жизни и достигать чрезвычайно высоких степеней (30 - 40 D). Данная близорукость сопровождается рядом осложнений (дистрофия и отслойка сетчатки) и значительным снижением остроты зрения. Такая миопия называется злокачественной миопической болезнью. Постоянно прогрессирующая миопия является одной из ведущих причин инвалидности по заболеваниям органа зрения, связанных с аномалиями рефракции.
Повседневный опыт убеждает в том, что люди с различной рефракцией далеко не так ограничены в своих возможностях, определяемых анатомическим устройством глаза, что обусловлено наличием особого физиологического механизма, называемого аккомодацией. Это приспособление глаза к рассматриванию предметов, находящихся на разных расстояниях. В основном этот динамический процесс сопровождается усилением преломляющей способности глаза за счёт изменения кривизны хрусталика. Стимулом к включению аккомодации является возникновение на сетчатке неясного изображения вследствие отсутствия фокусировки. В процессе аккомодации участвуют активный компонент - сокращение цилиарной мышцы и пассивный, обусловленный эластичностью хрусталика.
Механизм аккомодации заключается в следующем:
при сокращении волокон ресничной мышцы происходит расслабление связок, которые вплетаются в капсулу хрусталика. Ослабление натяжения волокон этой связки уменьшает степень натяжения капсулы хрусталика. При этом хрусталик вследствие своей эластичности приобретает более выпуклую форму. В связи с этим преломляющая сила его увеличивается и на сетчатке фокусируется изображение предметов, расположенных близко. При расслаблении аккомодационной мышцы происходит обратный процесс.
Возрастное ослабление аккомодации называется пресбиопией - возрастным ослаблением зрения вблизи. Данное уменьшение объема аккомодации обусловлено формированием плотного хрусталикового ядра в возрасте 40 и более лет. Это приводит к значительному уменьшению эластичности хрусталика. Пресбиопия проявляется тогда, когда отодвигание ближайшей точки ясного зрения происходит более чем на 30-33 см и человек теряет способность читать и работать с мелкими предметами, что чаще происходит в возрасте 40 лет. На самом деле аккомодация незначительно слабеет ежедневно (до 0,001D). Лечение сводится к назначению очков для работы вблизи. Сила прописываемого стекла зависит от рефракции глаза обследуемого, возраста и рабочего расстояния.
При подборе очков для чтения учитывают коррекцию для дали (если пациент ее имеет). К ней приплюсовывают стекло, положенное данному человеку для близи, в соответствии с его возрастом: в 40 лет - это собирающее стекло +1,0 D; в 45 лет +1,5 D; в 50 лет +2,0 D; в 55 лет +2,5 D; в 60 лет и старше +3,0 D, т.е. прибавляя каждые 5 лет по +0,5 D. Например: пациент для дали пользуется коррекцией -0,5 D. В 40 лет для работы на близком расстоянии ему понадобится коррекция +0,5 дптр (-0,5 дптр + +1,0 дптр = +0,5 дптр), а 60-летнему миопу в 3,0 D очки для чтения не нужны, т.к. +3,0 D + -3,0 D =0.
Методы определения клинической рефракции.
Все методы определения рефракции, можно подразделить на субъективный и объективные.
Субъективный, заключается в подборе пациенту корригирующих стекол под контролем определения остроты зрения (зрение без коррекции стеклами называется относительным, с коррекцией - абсолютным).
Вначале определяют остроту зрения, а затем раздельно к каждому глазу пациента приставляют слабые выпуклые или вогнутые линзы (+0,5 D или -0,5 D). У эмметропа выпуклые линзы вызовут ухудшение, а вогнутые не улучшат зрения; у миопа наступит повышение остроты зрения от вогнутых стекол, а у гиперметропа - от выпуклых. После этого, соответствующим усилением улучшающих остроту зрения стекол определяют такое, которое предельно повышает остроту зрения и хорошо переносится больным. Это стекло определит клиническую рефракцию.
Нередко больной называет последующие буквы и не может назвать буквы предыдущего ряда или меняет положение головы, для лучшего определения оптотипа. В этом случае следует подумать о наличии астигматизма. При этом с помощью только сферических линз невозможно добиться максимальной (абсолютной) остроты зрения, и требуется коррекция с использованием цилиндрического стекла. Коррекция астигматизма достигается тогда, когда оптически деятельный меридиан цилиндрического стекла совпадает с меридианом астигматизма в глазу больного. У лиц, страдающих сложным или смешанным астигматизмом, коррекция достигается комбинированными линзами, при этом одна из них должна превратить астигматизм в простой, который затем исправляется обычным цилиндрическим стеклом.
Пример коррекции астигматизма.
Сложный обратный миопический астигматизм с рефракцией -1,0 D и -3,0 D в 2-х главных меридианах исправляется сочетанием комбинации сферического стекла -1,0 D и цилиндрического стекла -2,0 D с оптически деятельной осью, направленной по горизонтали.
К методам объективного определения рефракции относят скиаскопию, и рефрактометрию.
В норме диаметр хрусталика равняется 9 мм. Обе поверхности сферические, передняя -- менее выпуклая. Конусовидное выпячивание у полюса хрусталика обозначают термином « лентиконус». Различают передний и задний лентиконусы, то есть деформацию передней и задней поверхности хрусталика.
Сферофакия -- заболевание, которое характеризуется приближением формы хрусталика к сфере, при этом диаметр его уменьшается до 4-7 мм.
Сферо- и микрофакия предопределяют нарушение связочного аппарата хрусталика. Ресничные связки надрываются в одном или двух квадрантах, и хрусталик смещается в противоположную от надрыва сторону (эктопия хрусталика). Если зрачок расширен, как правило, видно экватор хрусталика. Такая картина наблюдается при синдроме Марфана.
Секторальная атрофия (колобома хрусталика) иотсутствие его (афакия) являются редкими врожденными аномалиями. Колобома хрусталика обычно не вызывает ухудшения зрения. Афакичный глаз, как правило, имеет дальнозоркость высокой степени и требует оперативного лечения (имплантация искусственного хрусталика).
Хрусталик играет роль линзы с переменной оптической силой. Он подвешен в глазу на связочном аппарате, не имеет нервов и сосудов. Жизнеобеспечение хрусталика зависит от окружающей жидкости.
Секторальная атрофия (колобома хрусталика) иотсутствие его (афакия) являются редкими врожденными аномалиями. Колобома хрусталика обычно не вызывает ухудшения зрения. Афакичный глаз, как правило, имеет дальнозоркость высокой степени и требует оперативного лечения (имплантация искусственного хрусталика).
Хрусталик играет роль линзы с переменной оптической силой. Он подвешен в глазу на связочном аппарате, не имеет нервов и сосудов. Жизнеобеспечение хрусталика зависит от окружающей жидкости.
Осложненная катаракта возникает в случае нарушения кальциевого обмена, например при заболевании щитовидной железы.
Травматическая катаракта развивается как при тупых, так и при проникающих травмах глазного яблока.
Катаракта возникает вследствие нарушения целости капсулы хрусталика при проникающих травмах глаза колющими, режущими предметами, осколками. Внутриглазная жидкость попадает внутрь хрусталика и является причиной его помутнения. Если в первые дни после травмы небольшое отверстие в капсуле блокируется радужной оболочкой или продуктами воспаления, то получается небольшое локальное помутнение. Клетки хрусталика, не защищенные капсулой, проявляют антигенные свойства и обуславливают воспалительную реакцию.
Лучевая катаракта возникает вследствие лучевого повреждения хрусталика. С давних пор известно катарактогенное действие инфракрасных лучей. Катаракту металлургов и стеклодувов, вынужденных смотреть на расплавленный металл и стекло, излучающие эти лучи, считают профессиональным заболеванием.
Врожденная катаракта.
Врожденная катаракта имеет разнообразные морфологические проявления. Острота зрения колеблется от светоощущения - до нормального (например, в условиях небольшой полярной катаракты). Чаще всего врожденные катаракты не прогрессируют. Оперативное лечение проводят в 1-й год жизни ребёнка.
Врожденные катаракты очень часто комбинируются с другими пороками развития глаза, нередко носят семейный характер. Чаще врожденные катаракты бывают двусторонними, но не исключаются односторонние поражения хрусталика.
Передняя полярная катаракта представляет собой ограниченное помутнение белого цвета, расположенное у переднего полюса хрусталика и слегка проминирующее в переднюю камеру.
Задняя полярная катаракта локализуется у заднего полюса хрусталика. Как правило, это остаток артерии стекловидного тела, которое к рождению ребенка редуцируется.
Веретенообразная катаракта, как свидетельствует само название, имеет вид мутного тонкого веретена, которое тянется от переднего полюса линзы к заднему.
Все три названных вида катаракт не подлежат оперативному лечению, так как не приводят к значительному нарушению центрального зрения.
Наиболее частой формой среди врожденных катаракт является зонулярная, или слоистая, катаракта. Для нее характерно чередование прозрачных и мутных слоёв хрусталика. В данное время установлено, что зонулярная катаракта может быть не только врожденной. Она может возникнуть в постнатальном периоде у детей, которые страдают спазмофилией на фоне гипокальциемии. Снижение зрения зависит от интенсивности помутнения.
Вопрос о хирургическом вмешательстве при зонулярной катаракте решается индивидуально в зависимости от остроты зрения больного.
При корковой и тотальной (или диффузной) катарактах область зрачка серого цвета. Помутнение носит гомогенный характер. Предметное зрение отсутствует. При корковой и тотальной катаракте нужно раннее оперативное лечение. Операцию нужно сделать в первый год жизни, пока не успевает развиться глубокая амблиопия.
Большое количество медикаментозных средств (капли Смирнова, Квинакс, Тауфон, Витайодуроль, Катахром, Сенкаталин и др.) назначают не столько с целью восстановления прозрачности хрусталика, сколько для сдерживания дальнейшего развития катаракты. Капли, которые содержат витамины, микроэлементы, аминокислоты, предназначены для коррекции обменных процессов в хрусталике. Эффективность инстилляционной терапии указанными средствами сомнительная.
Хирургическое вмешательство -- пока что единственное эффективное средство лечения. Экстракция катаракты -- наиболее частая операция в офтальмологической практике.
В последнее десятилетие наиболее широкое распространение нашла техника экстракапсулярной факоэмульсификации катаракты с использованием малых разрезов (ядро и мутные хрусталиковые массы удаляют с помощью ультразвука). Данная техника не требует наложения швов. Факоэмульсификацию применяют преимущественно для удаления незрелых катаракт. Разработаны модели ИОЛ из гибких материалов (силикон, гидрогель), которые в скрученном виде имплантируются в глаз сквозь разрез. Современная технология дает возможность достигать быстрой реабилитации больных катарактой и проводить операции амбулаторно.
В развитых странах около 90% экстракций катаракты завершается имплантацией ИОЛ. Интраокулярная коррекция позволяет не только получить высокую остроту зрения, но и восстановить бинокулярное зрение (в отличие коррекции афакии контактными линзами или очками).
Микрохирургическая техника экстракции катаракты и имплантации ИОЛ дает возможность оперировать больных на разных стадиях патологического процесса. Показаниями к операции также считается трудность в выполнении профессиональных обязанностей при остроте зрения ниже необходимой.
Афакия.
Как при самостоятельном рассасывании, так и после извлечения катаракты состояние глаза без хрусталика называется афакией (арhакіа). При афакии передняя камера глубокая. Радужка, утратив сопротивление, начинает дрожать (іrіdоdоnеsіs), что четко видно при биомикроскопии. Афакия требует коррекции положительными линзами в зависимости от исходной рефракции. Если у больного была эмметропия, то необходимую коррекцию для дали дает собирающая линза (sph. convex) +10,0 - 12,0 D. Для работы вблизи и для чтения силу стекла увеличивают на 3,0 D. Кроме обычной очковой коррекции, применяют коррекцию контактными линзами.