Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования, поэтому принципы, на которых строится организационно-правовая и финансовая основа ОМС, носят ярко выраженный социальный характер.
Основными принципами медицинского страхования являются:
· всеобщий и обязательный характер: все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в базовую и территориальные программы ОМС;
· государственный характер ОМС: средства находятся в государственной собственности. Для реализации государственной финансовой политики созданы Федеральный и территориальный фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные организации;
· общественная солидарность и социальная справедливость: страховые взносы и платежи перечисляются за всех граждан, но расходование этих средств осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип «здоровый платит за больного»); граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковые права на получение бесплатной медицинской помощи (принцип «богатый платит за бедного»); несмотря на то что расходы на оказание медицинской помощи гражданам в старших возрастах больше, чем в молодом возрасте, страховые взносы и платежи перечисляются в одинаковом размере за всех граждан, независимо от возраста (принцип «молодой платит за старого»).
В системе ОМС объектом страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При этом страховой риск – это предполагаемое событие, а страховой случай – совершившееся событие, предусмотренное договором страхования. В обязательном медицинском страховании страховыми случаями являются заболевания, травмы, беременность, роды, проблемы, связанные со здоровьем.
В качестве субъектов обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение, фонды обязательного медицинского страхования.
Граждане РФ в системе ОМС имеют право на:
· выбор страховой медицинской организации, медицинского учреждения и врача;
· получение гарантированной (бесплатной) медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;
· получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
· предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это в договоре ОМС или нет.
Наряду с гражданами РФ такие же права в системе ОМС имеют находящиеся на территории России лица, не имеющие гражданства, и постоянно проживающие в России иностранные граждане.
Страхователями при ОМС являются: для неработающего населения – органы исполнительной власти субъектов РФ и местного самоуправления; для работающего населения – предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, а также лица свободных профессий (лица творческих профессий, не объединенных в творческие союзы).
В соответствии с Законом страхователь имеет право на:
· свободный выбор страховой организации;
· осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;
· привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.
Наряду с правами у страхователя есть следующие обязанности:
· заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;
· вносить страховые взносы в порядке, установленном законодательством и договором ОМС;
· принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;
· представлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья работающих, подлежащих страхованию.
Важнейшие функции страховщиков в ОМС выполняют страховые медицинские организации и территориальные фонды ОМС.
В ОМС граждан могут участвовать страховые медицинские организации с любой формой собственности, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Государственная лицензия на право заниматься медицинским страхованием выдается Министерством финансов РФ (Департаментом по надзору за страховой деятельностью). Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских компаний.
В системе ОМС страховая медицинская организация имеет право;
· свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;
· участвовать в аккредитации медицинских учреждений;
· принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;
· предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению и (или) медицинскому работнику на материальное возмещение физического и (или) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.
Страховая медицинская организация не только наделена правами, но имеет широкий круг обязанностей:
· осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе;
· заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС;
· с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;
· контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;
· защищать интересы застрахованных.
Территориальные фонды ОМС осуществляют финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным подушевым нормативам. Страховые медицинские организации используют полученные от фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по ОМС.
В условиях, когда обеспечение государственных гарантий гражданам возложено на органы управления здравоохранением субъектов РФ и территориальные фонды ОМС, а страховые медицинские организации несут ответственность лишь в пределах полученных средств, финансовые отношения между страховыми медицинскими организациями и территориальными фондом ОМС регулируются договором о финансировании ОМС и территориальными правилами ОМС. Утвержденными администрацией субъекта РФ. В договоре о финансировании ОМС территориальный фонд ОМС устанавливает нормативы, а также порядок формирования и использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
Страховая медицинская организация для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным образует из полученных от фонда средств следующие резервы:
· резерв оплаты медицинских услуг;
· запасной резерв;
· резерв финансирования предупредительных мероприятий.
Формирование резервов производится страховой медицинской организацией при наличии свободных средств после оплаты счетов за оказанную застрахованным медицинскую помощь и выплаты лечебно-профилактическим учреждениям аванса за работной платы на предстоящий период.
Резерв оплаты медицинских услуг – это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для предстоящей оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным в объеме и на условиях территориальной программы ОМС (при избытке текущих поступлений, предназначенных на эти цели) в течение срока действия договоров страхования. Средства резерва оплаты медицинских услуг используются только на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС.
Запасной резерв – это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией при наличии свободных средств после оплаты представленных медицинским учреждением счетов и для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами резерва оплаты медицинских услуг.
Средства запасного резерва могут использоваться только на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС, в случае недостатка средств в резерве оплаты медицинских услуг. Сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.
Резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС – это целевой специализированный резерв средств, формируемый страховой медицинской организацией для финансирования профилактических мероприятий, по снижению заболеваемости населения, повышению качества и доступности медицинской помощи и других мероприятий, способствующих снижению затрат на реализацию территориальной программы ОМС.
Сумма средств в резерве финансирования предупредительных мероприятий не должна превышать двухнедельного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС. С начала 2002 г. этот резерв в соответствии с рекомендациями ФФОМС не формируется.
Для обеспечения населения медицинской помощью, виды и объем которой должны соответствовать базовой и территориальным программам ОМС, Законом предусмотрено обязательное проведение аккредитации и лицензирования всех видов медицинских учреждений.
Аккредитация медицинских учреждений – определение их соответствия установленным профессиональным стандартам.
Лицензирование – это выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования.
Согласно Закону аккредитацию медицинских организаций должны проводить специально созданные аккредитационные комиссии. Аккредитованной в установленном законодательством порядке организации должен выдаваться сертификат – документ, подтверждающий качество медицинских услуг и соответствие их установленным стандартам. Однако в связи с тем, что многие функции лицензионных и аккредитационных комиссий совпали, а аккредитация по сути явилась этапом, предшествующим процедуре лицензирования, – в большинстве субъектов РФ стали создаваться совместные (единые) лицензионно-аккредитационные комиссии. Дальнейшая практическая деятельность показала правильность такого шага.
Лицензирование медицинских учреждений проводят комиссии по лицензированию медицинской деятельности, которые создаются при органах управления здравоохранением субъекта РФ из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, общественных организаций. Процедура лицензирования предусматривает предварительную экспертизу материально-технической базы организации здравоохранения, уровень квалификации персонала, санитарно-технического состояния, противопожарной безопасности и др. Кроме того, экспертизе подвергается основная деятельность медицинского учреждения, его финансовое состояние и т.д. На основе представленных документов и заключений экспертов лицензионная комиссия принимает решение о выдаче (или отказе в выдаче) лицензии по заявленным видам деятельности. В случае положительного решения лицензия выдается сроком не более чем на 5 лет. Таким образом, в условиях децентрализации управления муниципальными медицинскими учреждениями со стороны государственных органов управления здравоохранением был создан достаточно эффективно действующий механизм лицензирования. Этот механизм позволил решать вопросы оптимизации структуры медицинской помощи и повышения уровня технической оснащенности медицинских учреждений, приводя, таким образом, объемы и условия оказания медицинской помощи застрахованному населению в соответствии с программами ОМС.
Одной из главных задач ОМС является обеспечение устойчивого финансирования медицинской помощи застрахованным в объеме и на условиях территориальной программы ОМС с учетом ограниченных финансовых ресурсов.
Возможность решения этой задачи во многом определяется выбором таких способов оплаты медицинской помощи, которые адекватно отражали бы структуру финансовых затрат на возмещение стоимости медицинских услуг застрахованным. Перечислим основные формы оплаты медицинской помощи в системе ОМС:
· оплата по смете расходов;
· оплата по количеству проведенных койко-дней;
· оплата по клинико-статистическим группам;
· оплата по количеству пролеченных больных (законченному случаю медицинской помощи);
· оплата по подушевому нормативу.
Как правило, при оплате медицинских услуг в субъектах РФ используются различные сочетания форм оплаты амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи. Наиболее распространенным являются следующие четыре варианта оплаты медицинских услуг в системе ОМС:
Первый: амбулаторно-поликлиническая помощь оплачивается по посещениям, законченным случаям или за отдельные услуги, а стационарная – по законченному случаю за пролеченного больного.
Второй: стационарная помощь оплачивается по количеству фактически проведенных пациентами койко-дней, а амбулаторно-поликлиническая помощь – по реестрам за законченные случаи, посещения или отдельные услуги.
Третий: стационарная помощь оплачивается по законченному случаю, а амбулаторно-поликлиническая – по подушевому нормативу.
Четвертый: предусматривает оплату стационарной помощи по законченному случаю, а амбулаторно-поликлинической – по смете расходов.
Примечательно и то, что только половина субъектов РФ имеет единую для всех организаций здравоохранения форму оплаты амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи. На территории остальных субъектов РФ в организациях здравоохранения используются различные формы оплаты медицинских услуг, что, безусловно, затрудняет эффективность использования финансовых ресурсов и контроля за ними.
К субъектам медицинского страхования в системе ОМС также относятся Федеральный и территориальный фонды ОМС – самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области ОМС.
Федеральный фонд ОМС создается высшим органом законодательной власти России и Правительством РФ. Территориальные фонды ОМС создаются соответствующими органами законодательной и исполнительной власти субъектов РФ. Федеральный фонд ОМС обеспечивает единство системы ОМС в России и дотирует территориальные фонды ОМС при недостатке у них средств, вызванном объективными причинами (тяжелое состояние экономики региона, большая доля лиц старших возрастов, особенности структуры и уровня заболеваемости и др.).
По своему организационно-правовому статусу фонды ОМС являются юридическими лицами и их средства отделены от средств государственного бюджета. В основе управления фондами лежат принципы управления публично-правового учреждения, т.е. руководство фондами осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом – исполнительной дирекцией.
Страховые взносы на ОМС работающего населения устанавливаются в процентах к начисленной оплате труда. Страховой тариф с 1993 г. по настоящее время не менялся и составляет 3,4 % в территориальный фонд и 0,2 % в Федеральный фонд.
Взносы на ОМС неработающего населения осуществляют органы исполнительной власти республик, краев, областей, местная администрация за счет средств, предусмотренных на эти цели в соответствующих бюджетах.
С 1 января 2001 г. с введением в действие Налогового кодекса РФ учет и контроль за полнотой и своевременностью уплаты недоимки по страховым взносам и единого социального налога на работающее население, зачисляемых в фонды ОМС, осуществляется налоговыми органами РФ. Учет и контроль платежей на ОМС неработающего населения, осуществляется территориальными фондами ОМС.
Анализ внедрения ОМС в отдельных субъектах РФ показывает, что в целом по РФ полного соответствия функционирующих территориальных систем ОМС требованиям законодательства достичь не удалось. На сегодняшний день можно назвать четыре модели организации ОМС в различных субъектах РФ.
Первая модель, в основном, соответствует законодательной базе и наиболее полно учитывает основные принципы реализации государственной политики в области ОМС. Средства от страхователей (предприятий и органов исполнительной власти) поступают на счет территориального фонда ОМС. Фонд аккумулирует финансовые средства и по договорам со страховой медицинской организацией осуществляет их перевод для финансирования деятельности организаций здравоохранения. Страховая медицинская организация заключает договора непосредственно с медицинскими организациями и со страхователями. По такому варианту работают 28 субъектов РФ с охватом более 30% населения (г. Москва, Санкт-Петербург, Вологодская, Калининградская, Кемеровская, Московская, Новгородская, Новосибирская области, Ставропольский край и некоторые другие).
Вторая модель представляет комбинированную систему ОМС. Это означает, что страхованием граждан (выдачей полисов и финансированием медицинских учреждений) занимаются не только страховые медицинские организации, но и филиалы территориального фонда ОМС. Это наиболее распространенная схема организации ОМС, которая охватывает 36 субъектов РФ, или 45% населения.
Третья модель характеризуется отсутствием в системе ОМС страховых медицинских организаций. Их функции взяли на себя территориальные фонды ОМС и их филиалы. Такая система ОМС функционирует в 17 субъектах РФ и охватывает 15% населения. Выполнение территориальными фондами ОМС всех функций в системе ОМС предлагается специалистами в качестве основного пути реформирования ОМС. Однако анализ ситуации в этих субъектах РФ не выявил к настоящему времени каких-либо существенных улучшений в организации медицинской помощи населению.
Четвертая модель характеризуется отсутствием в регионе системы ОМС как таковой. В этих субъектах РФ Закон РФ «Об обязательном медицинском страховании граждан РФ» выполняется только в части сбора страховых взносов за работающее население. Этими средствами распоряжаются местные органы управления здравоохранением, финансируя напрямую медицинские учреждения. Такое положение сложилось в 17 регионах с охватом 10% населения страны (республики Северного Кавказа, Восточно-Сибирский регион, Смоленская, Кировская, Нижегородская области и др.).
Система ОМС обеспечила предоставление минимума гарантированной (бесплатной) медицинской помощи в рамках Программы, позволила внедрить вневедомственный контроль за качеством медицинской помощи, начать структурную перестройку здравоохранения в соответствии с реальной потребностью населения в тех или иных видах медицинской помощи и перейти к более рациональному использованию имеющихся в здравоохранении ресурсов.
Отечественный и международный опыт подтверждает, что введение без должной подготовки страховых механизмов, в частности ОМС, не позволяет в полной мере реализовать преимущества страховых принципов организации медицинской помощи населению.
Главным направлением дальнейшего совершенствования системы ОМС остается создание условий устойчивого финансирования медицинских организаций для предоставления населению гарантированной (бесплатной) медицинской помощи в рамках базовой и территориальных программ ОМС.
Важнейшей задачей остается поиск механизмов увеличения объемов финансирования системы ОМС. Расчеты показали, что увеличение доли отчислений ЕСН в систему ОМС даже на 0,5 % процентных пункта от существующего уровня позволит увеличить общий объем средств, поступающих в систему ОМС, в 2004 г. на 12 млрд. рублей и снизить, таким образом, суммарный дефицит финансирования.
Одним из новых условий участия граждан в медицинском страховании должно стать предоставление возможности добровольного отказа от участия в системе ОМС и решение вопроса оплаты медицинской помощи через систему добровольного медицинского страхования (ДМС).