Лекция№16 Антиангинальные средства.
ИБС- патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда...
Симптомы Стенокардии:
Боль в лопатке или руке, слева, справа или с обеих сторон во время физической активности или стрессовой умственной активности
Боль в челюсти, которую нельзя ничем объяснить, похожа на зубную боль
Одышка при физической нагрузке
Обмороки
Боль в верхней часть брюшной полости
Беспричинная тошнота, рвота
Сердцебиение или головокружение
В основе болевого приступа при ИБС лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и недостаточным притоком крови и кислорода к сердцу.
Пути коррекции ишемии:
1. снижение потребности миокарда в кислороде за счет
а) уменьшения ЧСС б) снижение силы сокращений
2. снижение тонуса коронарных сосудов, т.е. расширение их просвета
Группы препаратов, купирующих болевой (ангиозный) приступ:
1 Нитраты, 2. БАБ 3. БМКК (антагонисты кальция
4. Препараты, улучшающие микроциркуляцию крови, дезагреганты, фибринолитики
Механизм действия основных антиангинальных препаратов
| Механизм | Класс препарата | ||
| действия | Нитраты | Бета - АБ | Антагонисты Кальция |
| Снижение потребности миокарда в кислороде | ++ | +++ | + или ++ |
| Усиление коронарного кровотока | +++ | 0 или + | ++ или +++ |
| Предотвращение спазма коронарных сосудов | ++ | 0 или - | ++ или +++ |
| Уменьшение стеноза коронарной артерии | ++ | 0 или + | + или ++ |
| Сократительная функция левого желудочка | Улучшение | - или 0 | - иои 0 |
| Другие | Восстановление функции эндотелия | Антиаритмический и антигипертензивный эффект | Антигипертензивный эффект |
| 0 – отсутствие эффекта - отрицательный эффект, возможно ухудшение + невыраженный эффект ++ умеренный эффект +++ выраженный эффект |
Нитраты
Действие: относятся к вазодилятаторам
1) снижают тонус вен -- уменьшается возврат крови к сердцу, т.е. снижается преднагрузка
2) расширяют артерии и уменьшают сопротивление сердечному выбросу - снижается постнагрузка
3) расширяют коронарные сосуды - улучшается кровоснабжение ишемизированного миокарда
4) расширяют сосуды мозга и сосуды малого круга
Классификация:
1) Препараты нитроглицерина (тринитраты)
А) короткого действия
нитроглицерин (под язык – таблетки, капсулы, спиртовый р-р; аэрозоли – нитрокор, нитроминт, аэросонит, нитролингвал-спрей; в/в капельно или через инфузомат – 1% водный р-р)
перлинганит – 0,1% р-р очищенного нитроглицерина
б) пролонгированного действия
сустак-форте, сустак-мите - микрокапсулированные гранулы, принимают внутрь, слабые.
эринит, тринитронг – капсулы, пленки (буккальные формы). В настоящее время для лечения стенокардии не применяются.
нитромак - ампулы, капсулы
депонит, нитроперкутен – пластыри
Препараты изосорбида динитрата
А) короткого действия
нитросорбит - в/в капельно, ингалятор, под язык, внутрь. Действие до 2-3 часов
изомак, изокет (таблетки, аэрозоль) изодинит, кардикет
б ) пролонгированного действия
кардикс - капсулы с микрогранулами. Действие до 12 часов
кардикет, кардиогард, изомак-ретард
Препараты изосорбида мононитрата
хорошо переносятся больными
А) короткого действия
моносан, моночинкве (100% биодоступность), мономак, оликард, эфокс
Б) пролонгированного действия
мономак-депо, эфокс-лонг, моночинкве-ретард
Показания к применению:
нитроглицерин, нитросорбид, аэрозольные формы - купирование приступов стенокардии, острый коронарный синдром, ИМ,(инфарки миокарда), ОЛЖН.(острая левожелудочковая недостаточность)
Остальные препараты НГ, динитраты и мононитраты - профилактика приступов ИБС,лечение после ИМ, ХСН(хроническая сердечная недостаточность)
Действие:
А) препараты короткого действия
при сублингвальном приеме - начало через 2-3 мин, конец через 20 мин при в/в введении - эффект наступает сразу
внутрь не принимать
б) препараты продленного действия
таблетки принимают внутрь после еды, не жевать
начало действия - через 30-45 мин при приеме внутрь
длительность действия - динитратов 2-3 часа мононитратов 12-24 часа
| Форма | Доза | Кратность приема | Начало/продолжительность действия |
| Нитроглицерин (сублингвальные таблетки) | 0,3 – 0,6 мг | По потребности | 2 мин / 20-30 мин |
| Нитроглицерин (спрей) | 0,4 мг (одна ингаляция) | По потребности | 2 мин / 20-30 мин |
| Нитроглицерин в форме мази 2% | 0,5 – 2,0 г | Дважды в день | 15 мин / 8 час |
| Накожный пластырь с НГ | 0,2 – 0,8 мг/ч | Один раз в день | 30 мин / 12-24час |
| Изосорбит динитрат (сублингвальные таблетки) | 2,5 – 10 мг | По потребности | 5-10 мин / 1-2 час |
| Изосорбит динитрат (внутрь) | 10 - 30 мг | Два или три раза в день | 15 мин / 4-6 час |
| Изосорбит динитрат пролонгированный (внутрь) | 80 – 120 мг | Один раз в день | 1 час / 10-12 час |
| Изосорбит 5-мононитрат (внутрь) | 20 мг | Дважды в день | 30 мин / 5-7 час |
| Изосорбит 5-мононитрат пролонгированный (внутрь) | 60 – 240 мг | Один раз в день | 1 час / 10-14 час |
Правила применения и рекомендации больным:
· Таблетки на свету и на воздухе нестойкие, инактивируются через 3-4 дня. Даже при правильном хранении срок годности до 1 мес.
· Капать только на сахар (не на хлеб); 2-3 капли = 1 таб.
· Капсулы раскусывать и держать под языком.
· НГ не глотать, т.к. разрушается в желудке.
· Принимать лучше в положении сидя или лежа, т.к. возможны побочные действия (головокружение, снижение АД и др.)
· При внутреннем капельном (или через инфузомат) введении нитроглицерина – вводить медленно, предупредить пациента, чтобы он сразу не вставал, контролировать показатели гемодинамики.
· НГ впитывается через кожу, поэтому при длительном контакте с раствором могут развиться симптомы передозировки у медперсонала
· НГ – взрывчатое вещество
Побочное действие:
Основное – расширение сосудов и снижение АД
Из-за этого возможны:
1)Рефлекторная тахикардия
2)Головные боли – чаще от пролонгированных препаратов, уменьшаются анальгином, валидолом; через 3-5 дней приема проходят.
3)Изжога, тошнота, рвота – лучше применять одновременно с ментолом (валидолом)
4) Головокружение
5)Гиперемия лица, жар
6)При длительном приеме (1,5-2 месяцев, а у некоторых препаратов даже через несколько дней) развивается толерантность, т.е. устойчивость к нитратам. Для ее профилактики
- нитраты принимают с перерывом (не менее 8 часов или на ночь или 1 день в неделю не принимать)
- в минимально эффективных дозах
- сочетают с ингибиторами АПФ
- заменяют нитратоподобными препаратами(
Молсидомин (корватон), неотон – парентерально, под язык, внутрь
Применяются в основном для лечения ИБС
Нитропруссид натрия – в/в капельно, для купирования неотложных состояний
Не вызывает симптом обкрадывания. Привыкание не развивается.)
7)Симптом обкрадывания – при расширении коронарных сосудов кровь из зоны ишемии миокарда оттекает в другие расширенные, не поврежденные атеросклерозом сосуды. при этом зона ишемии еще больше обедняется кислородом.
8Повышение внутричерепного и внутриглазного давления
9)Постепенное развитие зависимости коронарных сосудов от нитратов, поэтому дозу необходимо снижать постепенно.
Противопоказания:
· Кардиогенный шок
· Артериальная гипотензия
· Инфаркт миокарда правого желудочка
· Острое нарушение мозгового кровообращения
· Выраженная индивидуальная непереносимость
· Закрытоугольная глаукома
Бета-адреноблокаторы
Характеристика лекарственных препаратов из группы бета-адреноблокаторов
| Наименование | Свойства | Кратность приема | Суточная доза |
| Пропранолол | Несективный | 2 раза в день | 80-320 |
| Пропранолол (пролонгированный) | Несективный | 1 раз в день | 60-320 |
| Надолол | Несективный | 1 раз в день | 80-240 |
| Тимолол | Несективный | 2 раза в день | 15-45 |
| Метопролол | Бета1-селективный | 2 раза в день | 100-400 |
| Метопролол (пролонгированный) | Бета1-селективный | 1 раз в день | 100-400 |
| Атенонол | Бета1-селективный | 1 раз в день | 50-200 |
| Бисопролол | Бета1-селективный | 1 раз в день | 5-10 |
| Ацебутолол | Бета1-селективный с частичной внутр.симпатомимемиметической активностью | 2 раза в день | 200-600 |
| Пиндолол | Неселективный с частичной внутр.симпатомимемиметической активностью | 2 раза в день 3 раза в день при использовании дозы более 60мг | 15-45 |
| Соталол | Неселективный со свойствами антиаритмического препарата 3-ей группы | 2 раза в день | 160-480 |
| Карведилол | Несективный с вазодилактирующим эффектом | 2 раза в день | 50-100 |
Действие БАБ:
1(антигипертензивное 2) антиангинальное 3) антиаритмическое
Блокируют бета-рецепторы, находящиеся в сердце (Бета1-рецепторы), бронхах (Бета2-рецепторы), матке, кишечнике (смешанные Бета-рецепторы)
Механизм действия:
1) уменьшение силы сердечных сокращений ведет к уменьшению сердечного выброса (антигипертензивное действие)
2) торможение активности ренина -- снижение периферического сопротивления сосудов и их расширение (при многомесячном приеме) – антигипертензивное действие
3) уменьшение силы сокращений приводит к снижению потребности миокарда в кислороде (антиангинальный эффект)
4) снижение ЧСС (антиаритмическое действие)
Неселективные БАБ - действуют на все органы:
Анаприлин (обзидан), пропранолол, тразикор, вискен, надолол (коргард).
Много побочных действий.
Кардиоселективные БАБ: - действуют только на сердечные рецепторы
Атенолол, метопролол, бисопролол (конкор), талинолол (корданум), бетаксолол (локрен)
Однако селективность относительна, и при повышении дозы возникает блокада Бета2-рецепторов.
Пропранолол и метопролол - представители первого поколения БАБ. Они отличаются относительно коротким периодом полувыведения, метаболизируются в печени и растворяются в липидах. Растворимость в липидах приводит к увеличению концентрации препарата в ЦНС и появлению таких побочных действий, как сонливость, депрессия, нарушения сна с яркими сновидениями.
Атенонол и надолол – водорастворимые БАБ. Они выделяются почками в неизмененном виде, имеют относительно длинный период полувыведения и могут применяться один раз в день. Не оказывают влияния на ЦНС.
Пиндолол, ацебутолол - БАБ с частичной симпатомиметической активностью, не влияют на ЧСС и АВ-проводимость, а также не оказывают нежелательного действия на липиды крови и ЦНС.
Карведилол – препарат третьего поколения с альфа1-адренергической активностью, обладает вазодилатирующими и антиоксидантными свойствами. Существенно снижает сердечную смертность и частоту осложнений у больных с сердечной недостаточностью.
Побочные действия: (в основном у неселективных)
1) брадикардия
2) нарушение проводимости
3) снижение переносимости физических нагрузок
4) склонность к спазмам
а) бронхов в) сосудов нижних конечностей
б) коронарных сосудов г) беременной матки
5) гиперлипидемия
6) действие на ЦНС – депрессия, головокружение, ухудшение внимания
7) импотенция
8) гипергликемия
9) синдром отмены - через 1-2 дня после отмены препарата АД повышается
Показания:
Лечение ГБ, купирование кризов (под язык), ИБС (острый коронарный синдром, инфаркт, ПИК), тахиаритмия.
Противопоказания:
· бронхиальная астма
· ХОБЛ
· беременность
· сахарный диабет
· брадикардия менее 50
· атриовентрикулярная блокада