КОВРОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ
УЧЕБНАЯ
ФЕЛЬДШЕРСКАЯ ИСТОРИЯ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
ПО ПРЕДМЕТУ_____________________________________
Ф.И.О. студента_____________________________________
Группа №_____________ бригада №___________
Ф.И.О. методического руководителя
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата практики ________________________________________________
Место прохождения практики ____________________________________
__________________________________________________________________
Карта стационарного больного
Наименование лечебного учреждения _______________________________________________________
Дата и время поступления _________________________________________________________________
Дата и время выписки_____________________________________________________________________
Отделение_________________________________палата________________________________________
Переведен в отделение ____________________________________________________________________
Проведено койко-дней ____________________________________________________________________
Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови __________________________Резус-пренадлежность______________________________
Побочные действия лекарств_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
2. Пол _______________________________________________________________________________
3. Возраст ___________________(полных лет, для детей до 1-го года – месяцев, до 1 мес. – дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)__________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(вписать адрес, указав для приезжих – область, район, райпункт, адрес родственников, номер телефона)
5. Место работы, профессия или должность _______________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(для учащихся – место учебы, для детей – название детского учреждения, школы, для инвалидов – род и группа инвалидности, и.о.в.)
6. Кем направлен больной ______________________________________________________________
7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через _______________ часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8. Врачебный диагноз__________________________________________________________________
Субъективное обследование
1. Жалобы пациента в настоящий момент:___________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
2. С какого времени считает себя больным: _________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
3. С чем связывает свое заболевание:_______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
4. Последнее ухудшение _________________________________________________________________
5. Перенесенные заболевания, операции____________________________________________________
6. Факторы риска: (нужное подчеркнуть)
Аллергоанамнез ________________________________________________________________
Наследственность_______________________________________________________________
Курение (да, нет) _______________________________________________________________
Алкоголь (да, нет, умеренно, избыточно)___________________________________________
Наркотики ____________________________________________________________________
Гиподинамия __________________________________________________________________
Ожирение _____________________________________________________________________
Частые стрессовые ситуации в семье или на работе __________________________________
______________________________________________________________________________
Профессиональные вредности (перечислить) _______________________________________
______________________________________________________________________________
7. Питание ____________________________________________________________________________
8. Способность самостоятельно:
Питаться ______________________________________________________________________
Умываться_____________________________________________________________________
Пользоваться туалетом __________________________________________________________
Двигаться _____________________________________________________________________
Одеваться _____________________________________________________________________
Готовить пищу _________________________________________________________________
Делать инъекции (для больных сахарным диабетом)__________________________________
Читать и писать_________________________________________________________________
Общаться______________________________________________________________________
Нарушение зрения ______________________________________________________________
Нарушение памяти ______________________________________________________________
Нарушение внимания____________________________________________________________
9. Ресурсы жизненной поддержки:
Адаптация к болезни____________________________________________________________
Игнорирование, недооценка тяжести состояния _____________________________________
Погружение и уход в болезнь ____________________________________________________
______________________________________________________________________________
Отношение к религии (верующий, нет) религиозность ________________________________
Поддержка семьи ДА ______________________________НЕТ__________________________
Поддержка пациента в не семьи ___________________________________________________
Указать кто конкретно
_______________________________________________________________________________
Объективное исследование
Физиологические данные
1. Сознание: ясное, расстроенное, отсутствует (подчеркнуть)
2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
3. Рост ________________________________________________
4. Вес______________________________________Должный вес________________________________
5. Температура__________________________________________
6. Состояние кожи и слизистых:
Влажность _____________________________________________________________________
Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
Дефекты: расчеты, опрелости, пролежни, (указать локализацию) _______________________
_______________________________________________________________________________
Отеки Да_______________________________Нет______________________________
Сыпь Да_______________________________Нет______________________________
7. Костно-мышечная система:
Деформация скелета Да_________________________Нет______________________________
Функция суставов (сохранена, нарушена, указать локализацию)________________________
_______________________________________________________________________________
8. Дыхательная система:
Форма грудной клетки:________________________________________________________________
Эластичнойсть_______________________________________________________________________
Участие в акте дыхания
ЧДД _____________________________
Дыхание: глубокое, поверхностное
Дыхание ритмичное Да_______________________________Нет______________________________
Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, неприятный запах:
Определение голосового дыхания:_________________________________________________
Аускультация легких:
Дыхание: везикулярное, жесткое, ослабленное
Хрипы (наличие, отсутствие)___________________________________________________________
Перкуссия легких:
Границы легких:
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
Сравнительная перкуссия:
9. Сердечно-сосудистая система:
Пульс (характеристика качеств)_________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
АД - левая рука ____________________________АД – правая рука ___________________________
Определение сердечного толчка: где и его характеристика:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аускультация:
Указать места выслушивания сердечных клапанов и дать характеристику тонов –
____________________________________________________________________________________
*___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Шумы: Да____________________________________Нет_______________________________
Границы относительной сердечной тупости:
____________________________________________________________________________________
*___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
10. Желудочно-кишечный тракт:
Глотание: нормальное, затруднено
Состояние зубов: кариес_______________________________________________________________
Отсутствие зубов_____________________________________________________________________
Съемные зубные протезы Да_________________________Нет_______________________________
Язык обложен Да _________________________________Нет________________________________
Запах изо рта ________________________________________________________________________
Характер рвотных масс _______________________________________________________________
Характер стула_______________________________________________________________________
Живот увеличен в объеме (метеоризм, асцит, ожирение)
Пальпация поверхностная:
Указать места мышечного напряжения, и участки болезненности:
*__________________________________________________________________________________
.___________________________________________________________________________________
Глубокая скользящая пальпация:
Что пальпируемого, где и характеристика пальпируемого органа:
____________________________________________________________________________________
*___________________________________________________________________________________
*___________________________________________________________________________________
*___________________________________________________________________________________
*___________________________________________________________________________________
*___________________________________________________________________________________
Аускультация живота _________________________________________________________________
11. Мочевыделительная система:
Мочеиспускание: болезненное, безболезненное, затруднено, недержание, анурия
Цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «пиво», «мясных помоев»)
Прозрачность Да______________________________Нет____________________________________
Суточное количество мочи: анурия, олигурия, полиурия, норма
Симптом Пастернацкого ______________________________________________________________
12. Эндокринная система:
Видимое увеличение щитовидной железы Да___________________Нет_______________________
Экзофтальм Да_________________________________________Нет___________________________
13. Нервная система:
Нарушение походки Да______________________________Нет_______________________________
Порезы, параличи Да ________________________________Нет_______________________________
Нарушение произвольных движение:
Нарушение координации движений______________________________________________________
Насильственные движения_____________________________________________________________
Результаты дополнительных методов исследования
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________