Противосудорожные средства.

ВВЕДЕНИЕ В ФАРМАКОЛОГИЮ ЦНС

Препараты, влияющие на ЦНС, были одними из первых средств, открытых нашими древними предками, и до сих пор остаются одними из наиболее часто используемых средств. Кроме использования их с лечебной целью, некоторые средства, влияющие на ЦНС, являются общедоступными веществами, без приема которых большая категория лиц не может обходиться в нормальной жизни. Такие вещества, как кофеин, никотин, этиловый спирт, потребляются очень широко в мире, в том числе и в нашей стране.

Механизмы действия препаратов на ЦНС долгое время оставались большой загадкой, возможно потому, что патогенез многих заболеваний ЦНС также был не ясен. До сих пор не всегда полностью выяснены все механизмы действия средств, влияющих на ЦНС, эффективность некоторых средств (например, ноотропов) часто не подтверждена доказательной медициной, тем не менее, знания в этой области сделали огромный скачок буквально за последние 20-30 лет. Сформировалась новая наука – психофармакология.

Средства для наркоза.

— группа веществ, вызывающая хирургический наркоз. Они угнетают межнейронную синаптическую передачу возбуждения в ЦНС.

Состояние наркоза, или общей анестезии, обычно включает потерю чувствительности, прежде всего - болевой (анальгезию, обезболивание), потерю сознания, угнетения рефлексов, расслабление скелетной мускулатуры и амнезию (потерю памяти). Выраженность этих эффектов при применении различных средств для наркоза может существенно различаться и зависит от самого препарата, от его дозы и от клинических обстоятельств.

Первые упоминания об обезболивании при разрезах приводятся в вавилонской рукописи - папирусе Эберса, датируемой ХV столетием до н.э. Уже тогда в качестве обезболивающих средств использовались корень мандрагоры, дурман и мак.

16 октября 1846 г. в присутствии многочисленных свидетелей началась операция по удалению опухоли шеи у художника Эдварда Джилберта Эббота. Операцию выполнял один из опытнейших хирургов госпиталя Джон Коллинз Уоррен (1778-1856). Эфирный наркоз проводил (как это не парадоксально) дантист Уильям Т. Г. Мортон (1819-1868), который в последнее время при участии химика Джексона в своей клинике проводил подобные обезболивания. Скопировано с сайта: https://www.medmoon.ru/rebenok/

Идеальное средство для наркоза должно вызывать быструю и спокойную анестезию, которая легко проходит при отмене препарата. Это вещество также должно обладать большой широтой терапевтического действия и не иметь побочных эффектов. Ни один из современных препаратов для наркоза, к сожалению, не обладает подобными уникальными свойствами, поэтому обычной практикой в настоящее время является использование комбинированного наркоза. При этом стараются использовать в максимальной степени достоинства каждого препарата, входящего в такую комбинацию, минимализируя вероятность его побочного действия.

Средства для наркоза делятся на:

1. Средства для ингаляционного наркоза –

А) Жидкие летучие вещества – фторотан, севофлуран, эфир для наркоза, хлороформ.

Б) Газообразные вещества – Закись азота, ксенон.

2. Средства для неингаляционного наркоза – тиопентал –натрия, оксибутират натрия, пропофол.

Достоинствами ингаляционного наркоза являются его хорошая управляемость и относительная легкость проведения наркотизации, недостатками - длительное вхождение в наркоз и наличие стадии возбуждения. Достоинствами неингаляционного наркоза являются, как правило, быстрое наступление его и отсутствие стадии возбуждения, недостатком - плохая управляемость.

Эфирный наркоз имеет довольно четко обозначенные четыре стадии.

1. Первая - это стадия анальгезии, характеризуется тем, что исчезает болевая чувствительность, но больной находится в сознании. Обусловлена она угнетением ретикулярной формации ЦНС. В конце первой стадии наступает амнезия.

2. Вторая стадия называется стадией возбуждения. Обусловлена она угнетением коры головного мозга. У больного двигательное и речевое возбуждение, дыхание нерегулярное, показатели функционирования сердечно-сосудистой системы нестабильны, может быть рвота, недержание мочи и кала. Эта стадия нежелательная и по возможности ее пытаются либо избежать, либо минимализировать ее проявления.

3. С наступлением регулярных дыхательных движений происходит переход больного в стадию хирургического наркоза. Обусловлена она угнетением большинства подкорковых образований, за исключением дыхательного и сосудодвигательного центра. С ее наступлением проявляются все характерные для наркоза явления и можно проводить необходимые хирургические вмешательства. Общепринятым индикатором достаточной глубины наркоза на этой стадии являются исчезновение реакции зрачка на свет, прекращение движений глазного яблока и исчезновение роговичного рефлекса (отсутствие моргания при раздражении роговицы).

4. При углублении наркоза дальше может наступить четвертая стадия - агональная, при которой происходит полное угнетение всех отделов ЦНС и без жизнеобеспечивающих мероприятий быстро наступает смерть. При отмене эфира все стадии наркоза идут в обратном порядке (стадия пробуждения), но, как правило, быстрее и с менее выраженными признаками.

В настоящее время эти стадии и признаки наркоза редко можно проследить в таком классическом виде, поскольку чаще используется не мононаркоз, т.е. наркоз одним эфиром, а сложный наркоз, при котором дают два и более средств для наркоза.

Это – смешанный наркоз (два средства вводят одним и тем же путем) и комбинированный наркоз (два средства вводят разными путями.).

Еще одним вариантом сложного наркоза является потенцированный наркоз. При этом до операции больному вводят так называемую литическую смесь, которая сильно повышает эффективность средств для наркоза. В состав литической смеси обычно входят анальгетики, холиноблокаторы, антигистаминные препараты и некоторые другие средства. Потенцированный наркоз позволяет уменьшить побочные эффекты средств для наркоза из-за меньшего потребления этих препаратов.

(Литическая смесь — комбинация лекарственных средств (нейролептические, анальгетические, антигистаминные средства и транквилизаторы), которую применяют с целью стабилизации вегетативных функций во время хирургического вмешательства, а также для потенцирования действия средств для наркоза.

Литическая смесь применяется в анестезиологии (вводится внутримышечно или внутривенно) для уменьшения количества наркотического вещества, применяемого для наркоза, а также для предотвращения возможных осложнений во время операции и после неё.Применяются растворы состава:

Аминазин 2,5% — 2 мл, промедол 2,0% — 1 мл, дипразин 2,5% — 2 мл;

Аминазин 2,5% — 2 мл, промедол 2,0% — 2 мл, этизин 0,5% — 5 мл;

Аминазин 2,0% — 2 мл, промедол 2,0% — 2 мл, димедрол 2,0% — 2 мл.

Существуют литические смеси и иных рецептур.)

Диэтиловый эфир в настоящее время практически не используют для проведения наркоза. Чаще применяют

Фторотан – наркоз наступает быстро (через 3-5 мин), стадия возбуждения короткая, наркоз легко управляем.

Закись азота (веселящий газ) – применяется смесь 80% закиси азота + 20% кислорода. Наркотический эффект недостаточен поэтому сочетают с фторотаном. Применяют также при инфаркте миокарда или при других состояниях, сопровождающихся сильными болями (хороший анальгезирующий эффект).

Ксенон – хороший, но дорогой препарат.

Пропофол - быстродействующий внутривенный анестетик для введения в общую анестезию и ее поддержания, также для седации больных во время интенсивной терапии. У большинства больных общая анестезия наступает через 30-60 секунд. Продолжительность анестезии, в зависимости от дозы и сопутствующих продуктов, составляет от 10 минут до 1 часа. От анестезии пациент пробуждается быстро и с ясным сознанием. Возможность открыть глаза появляется через 10 минут.

Натрия оксибутират - Применяют в анестезиологической практике как неингаляционное наркотическое средство для наркоза при неполостных малотравматических операциях с сохранением спонтанного дыхания, также для вводного и базисного наркоза в хирургии, акушерстве и гинекологии, особо у заболевших, находящихся в состоянии гипоксии; в детской хирургии; при проведении наркоза у лиц пожилого возраста. В психиатрической и неврологической практике применяют натрия оксибутират у заболевших с невротическими и неврозоподобными состояниями, при интоксикациях и травматических повреждениях ЦНС, при нарушениях сна, при нарколепсии (для улучшения ночного сна). Имеются данные об эффективностн натрия оксибутирата при невралгии тройничного нерва.

Этиловый спирт - При резорбтивном действии этиловый спирт проявляется себя как низкоэффективное средство для наркоза. При этом он имеет ряд особенностей: отсутствует стадия анальгезии, стадия возбуждения длительная и с сохранением сознания, характерна выраженная расторможенность (речевая, двигательная, сексуальная), стадия наркоза очень быстро переходит в агональную стадию.

В медицине этиловый спирт применяется местно как антимикробное средство (70%) и как раздражающее в компрессах (40-50%). Резорбтивное действие этилового спирта применяется редко, как согревающее и как поставщик легкоусвояемой энергии истощенным больным.

Однако именно резорбтивные эффекты этилового спирта приводят к явлениям привыкания и пристрастия и поэтому имеют большое значение в социальном смысле. Этиловый спирт в том или ином виде потребляет большинство человечества, но только небольшая часть из них страдает алкоголизмом, т.е. хронической интоксикацией этиловым спиртом. Известно, что в малых дозах этиловый спирт обладает мягким седативным действием, повышает аппетит, улучшает пищеварение. Постоянный прием малых доз спирта (до 20 мл/сутки) достоверно снижает риск возникновения инфаркта миокарда и появления приступов стенокардии. Этот эффект спирта связывают со снижением уровня холестерина в крови и снижением свертывания крови. Однако при постоянном приеме высоких доз алкоголя серьезно нарушается функция ЦНС, человек теряет способность к самокритике, совершает антисоциальные поступки. При стойком пристрастии к алкоголю при его непоступлении в организм развивается синдром отмены - абстиненция - в виде белой горячки.

В одной бутылке водки примерно 200 мл чистого алкоголя (2,5 промилле). Поэтому для здорового организма смертельной дозой будет полтора литра водки (три бутылки по 0,5 л). Но человек должен выпить эти три бутылки за короткий период времени (до часа) и его не должно вырвать.

Снотворные средства.

Сон является необходимой составной частью жизнедеятельности человека. Во время сна происходит восстановление утраченной за день энергии, отдых нервных клеток. Нормальный физиологический сон состоит из двух фаз: медленного и быстрого, которые, чередуясь, образуют цикл сна длительностью 90-100 минут, повторяющийся у разных людей 3-5 раз за ночь. Понятия медленный и быстрый сон взяты из показателей электроэнцефалограммы, то есть записи электрической активности мозга. В норме человек засыпает и просыпается в фазе медленного сна, который составляет примерно 75-80% от длительности всего сна. В период быстрого сна происходят сновидения, которые в норме забываются, если человек просыпается в период медленного сна.

Нарушение сна, или бессонница, встречается очень часто в клинической практике. Однако следует сказать, что собственно бессонницы, то есть отсутствия сна, практически не бывает никогда. Бессонница - это серьезный симптом, который требует внимательного изучения возможной ее причины. Зачастую бессонница может быть легко излечена нелекарственными воздействиями, например правильной диетой, режимом дня, определенной физической активностью, обеспечением комфортных условий сна, исключением приема стимулирующих или раздражающих веществ перед сном. Только если существует конкретная причина бессонницы, назначают снотворные средства.

Идеальное снотворное средство должно вызывать сон, близкий по структуре и длительности к физиологическому, иметь малый латентный период (то есть время от приема препарата до засыпания), не иметь побочных и токсических явлений, не вызывать пристрастия и привыкания, не оказывать последействия (то есть головная боль, головокружение, чувство разбитости, депрессия на следующий день).

Со всей очевидностью следует признать, что в настоящее время ни одно из имеющихся в арсенале медиков снотворных не удовлетворяет полностью этим критериям. Более того, практически все снотворные средства обладают одним общим отрицательным свойством - синдромом отдачи. Он означает, что при отмене препарата бессонница не только появляется вновь, но и становится более выраженной. Кроме того, ко всем снотворным средствам в той или иной мере развивается привыкание и пристрастие. Поэтому длительное лечение бессонницы снотворными средствами (более недели) является врачебной ошибкой.

Противосудорожные средства.

Судороги (гиперкинезы, дискинезы) – это непроизвольные сокращения скелетных мышц. Причиной судорог могут быть отравления судорожными ядами (стрихнин и др.), некоторые инфекционные заболевания (столбняк). Характерными судорогами сопровождаются некоторые заболевания НС (эпилепсия, паркинсонизм).

1. Средства симптоматической терапии: наркозные, снотворные, нейролептики, транквилизаторы, миорелаксанты.

2. Средства для лечения эпилепсии.

3. Средства для лечения болезни Паркинсона.

Болезнь Паркинсона – нейродегенеративное заболевания, при котором поражаются ядра экстрапирамидной системы. Вызвано прогрессирующим разрушением и гибелью нейронов, продуцирующих нейромедиатор дофамин. Недостаточная выработка дофамина ведет к активирующему влиянию базальных ганглиев на кору головного мозга. (Базальные ганглии входят в состав переднего мозга) обеспечивают регуляцию двигательных и вегетативных функций, участвуют в осуществлении интегративных процессов высшей нервной деятельности. Нарушения в базальных ядрах приводит к моторным дисфункциям, таким как замедленность движения, изменения мышечного тонуса, непроизвольные движения, тремор. Эти нарушения фиксируются при болезни Паркинсона.) Болезнь Паркинсона (дрожательный паралич) и сходные с ней состояния, обозначаемые термином "паркинсонизм", характеризуются такими симптомами, как резко повышенный тонус скелетных мышц, затруднение нормальных движений, дрожание рук, маскообразное лицо, семенящая походка.

При паркинсонизме испытывается выраженный дефицит дофамина и начинают преобладать стимулирующие холинергические влияния, что и обусловливает развитие указанных симптомов. Таким образом, для лечения паркинсонизма нужно либо восполнить дефицит дофамина в головном мозге, либо угнетать центральные холинергические влияния.

1. Предшественники дофамина – Леводопа – проникает через ГЭБ в базальные ганглии и превращается там в дофамин. Наком, мадопар, мидантан.

2. Средства стимулирующие дофаминовые рецепторы. Бромокриптин (парлодел) – возбуждает дофаминовые рецепторы.

3. Центральные холиноблокаторы - Циклодол. Тропацин.