«Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку»
1. Общие положения
1. Настоящий Стандарт здравоохранения определяет организацию профилактики ВИЧ - инфекции от матери ребенку (далее – Стандарт ППМР) во всех медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь акушерско-гинекологического и педиатрического профилей.
2. В медицинских организациях размещаются информационные материалы по вопросам профилактики ВИЧ и профилактики ВИЧ - инфекции от матери ребенку (далее – ППМР).
3. Медицинская помощь ВИЧ-инфицированным женщинам и детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, предоставляется во всех организациях здравоохранения.
4. Медицинская помощь предоставляется с соблюдением принципа конфиденциальности и требований законодательства в отношении разглашения тайны диагноза ВИЧ-инфекции.
5. Руководитель медицинской организации несет ответственность за организацию и обеспечение медицинской помощью ВИЧ - инфицированных пациентов, проведение экстренной и постконтактной профилактики АРВ препаратами.
6. Медицинский персонал при предоставлении медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам применяет универсальные меры предосторожности для профилактики инфекций, передающихся через кровь, в соответствии с действующими нормативными правовыми актами.
7. В случае возникновения аварийной ситуации во всех медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным беременным женщинам, проводится регистрация аварийных ситуаций и постконтактная профилактика АРВ препаратами.
8. В настоящем Стандарте ППМР использованы следующие термины и определения:
1) АРВ препараты – антиретровирусные препараты, использующиеся для профилактики и лечения ВИЧ/СПИД;
2) АРВ-профилактика – предупреждение передачи ВИЧ от матери ребенку с помощью антиретровирусных препаратов;
3) АРТ – антиретровирусная терапия;
4) вертикальная трансмиссия – передача ВИЧ от ВИЧ-положительной матери плоду или ребенку во время и/или в процессе грудного вскармливания;
5) консультирование при ВИЧ/СПИД – конфиденциальный диалог между клиентом и консультантом, помогающий человеку справиться со стрессом и принять информированные и ответственные решения, связанные с ВИЧ/СПИДом;
6) «гемостатическое» кесарево сечение (бескровное) – проведение операции определенным разрезом и обеспечение своевременного гемостаза для исключения контакта новорожденного с кровью матери;
7) ИППП – инфекции, передающиеся половым путем;
8) ИФА – иммуноферментный анализ;
9) контрацепция – предупреждение беременности с использованием каких-либо методов или средств;
10) постконтактная АРВ-профилактика – короткий курс приема антиретровирусных препаратов с целью снижения риска заражения ВИЧ после возможного инфицирования;
11) ПЦР – полимеразная цепная реакция;
12) СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита;
13) тестирование – диагностики ВИЧ-инфекции.
2. Организация консультирования и тестирования беременных на ВИЧ
9. Консультирование и тестирование беременных с фиксированием в медицинской документации проводится в организациях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь акушерско-гинекологического профиля, согласно приложению 1 к настоящему Стандарту ППМР.
10. Для своевременного проведения мероприятий по профилактике передачи ВИЧ плоду или новорождённому процедура добровольного консультирования и тестирования на ВИЧ-инфекцию (далее - ДКТ) проводится всем беременным, в том числе и ВИЧ-позитивным, с соблюдением конфиденциальности информации.
11. Не допускается отказ в оказании медицинской помощи, дискриминация в отношении отказывающихся от тестирования женщин.
12. При проведении профилактических осмотров женщинам фертильного возраста предлагается добровольное тестирование на ВИЧ с проведением до- и послетестового консультирования.
13. Тестирование на ВИЧ беременных проводится двукратно:
1) первичное - при взятии на учет или перед прерыванием беременности;
2) повторное - при негативном результате первичного обследования в ИФА проводится в сроке 28-30 недель.
15. В случае поздней первой явки в женскую консультацию повторное тестирование беременной на ВИЧ может проводится через 10-12 недель после первичного тестирования.
16. В случае поступления необследованной роженицы в родильный дом сразу проводится экспресс-тестирование на ВИЧ подготовленным персоналом.
17. При получении положительного результата теста проводится экстренная профилактика.
18. В последующем проводятся мероприятия по подтверждению диагноза по алгоритму обследования на ВИЧ-инфекцию согласно приложению 2 к настоящему Стандарту ППМР и назначается консультация врача инфекциониста Центра по профилактике и борьбе со СПИД.
19. Образцы крови беременных для исследования на ВИЧ доставляются в лабораторию Центров профилактики и борьбы со СПИД с указанием в бланке даты направления беременности.
20. Послетестовое консультирование проводится при получении результата теста на ВИЧ тем же медицинским работником (по возможности), проводившим дотестовое консультирование.
21. В случае положительного результата тестирования на ВИЧ в сроке свыше 30 недель беременности для уточнения диагноза ВИЧ-инфекции и определения дальнейшей тактики необходимо консультировать беременную специалистом Центра профилактики и борьбы со СПИД.
22. В случае установления ВИЧ-позитивного статуса женщины до беременности, тестирование на ВИЧ во время беременности не проводится.
23. Результаты каждого тестирования на ВИЧ с указанием даты, номера, результата вносятся в форму № 111/у «Индивидуальная карта беременной и родильницы», форму № 113/у «Обменно-уведомительная карта беременной, родильницы».
3. Организация амбулаторно-поликлинической помощи
ВИЧ-инфицированным беременным
24. Наблюдение ВИЧ-инфицированной беременной осуществляется акушером-гинекологом женской консультации (другие организации, оказывающие амбулаторно-поликлиническую помощь) совместно со специалистом Центра по профилактике и борьбе со СПИД.
25. Медицинское наблюдение предоставляется с учетом принципов конфиденциальности. ВИЧ-инфицированность/СПИД в медицинских картах, журналах, направлениях, других документах указывается в виде кода по МКБ-Х (В20-В24).
26. Лабораторные и инструментальные методы исследования ВИЧ-инфицированных беременных проводятся в соответствии с действующими протоколами диагностики и лечения.
27. Консультирование ВИЧ-инфицированной беременной проводится по вопросам: использования презервативов для профилактики передачи ВИЧ-инфекции, ИППП и гепатитов В и С, риска передачи ВИЧ плоду/новорожденному и способах профилактики/лечения, АРВ профилактики, вскармливания новорожденного.
28. ВИЧ-инфицированным беременным при развитии акушерских осложнений или других неотложных состояниях оказывается медицинская помощь в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи во всех организациях здравоохранения.
По показаниям беременные направляются в республиканские профильные организации для оказания высокоспециализированной медицинской помощи.
4. Организация стационарной помощи ВИЧ-инфицированным беременным
29. ВИЧ - инфицированных беременных на родоразрешение необходимо направлять в плановом порядке в территориальные родовспомогательные организации 2-3 уровня перинатальной помощи в зависимости от наличия сопутствующей акушерской или экстрагенитальной патологии.
30. ВИЧ-инфицированным беременным в индивидуальном порядке выбирается оптимальный метод родоразрешения согласно приложению 3 к настоящему Стандарту ППМР.
31. В случае развития спонтанной родовой деятельности роженице оказывается помощь в любой родовспомогательной организации.
32. При поступлении в родильный дом (отделение) обследование беременной с неопределенным ВИЧ-статусом проводится экспресс-методом обученным персоналом.
33. Роженице при положительном результате теста на ВИЧ выбирается оптимальный метод родоразрешения и назначается экстренная химиопрофилактика матери и новорожденному согласно приложению 4 к настоящему Стандарту ППМР.
34. В случае отказа пациентки от обследования на ВИЧ, проводится экспресс-диагностика на ВИЧ пуповинной крови для осуществления своевременной АРВ профилактики ВИЧ-инфекции у новорождённого.
34. ВИЧ - инфицированные беременные, получающие эффективную терапию/профилактику и имеющие к родам неопределяемую вирусную нагрузку или < 1000 копий/мл, могут рожать через естественные родовые пути.
36. При естественных родах инвазивные акушерские вмешательства, родовозбуждение и родостимуляцию выполнять по строгим показаниям.
37. Риск инфицирования плода увеличивается в 2 раза при безводном периоде более 4 часов и продолжительности родов более 12 часов.
38. При преждевременном излитии околоплодных вод, неподготовленных родовых путях и отсутствии противопоказаний со стороны роженицы оптимально оперативное родоразрешение путем кесарева сечения.
39. Рекомендуется плановое «гемостатическое» кесарево сечение в сроке не менее 38 недель при подтверждении зрелости плода.
40. Утилизация биоматериалов и медицинских изделий одноразового пользования проводится специализированными предприятиями, в случае отсутствия таковых самими медицинскими организациями в соответствии с действующим нормативными правовыми актами.
41. В родах и послеродовом периоде обязательно проводить профилактику кровотечений.
42. Послеродовый уход за ВИЧ-инфицированными женщинами проводится с обязательным проведением антибиотикопрофилактики гнойно-септических осложнений.
43. При выборе матерью искусственного вскармливания новорожденного проводится подавление лактации.
44. Всем родильницам и, по возможности, членам их семьи, до выписки из родильного дома проводится консультирование по вопросам вскармливания ребенка, планирования семьи, безопасному половому поведению.
45. По каждому случаю окончания беременности у ВИЧ-инфицированной женщины акушером-гинекологом родовспомогательной организации подается информация в региональный Центр профилактики и борьбы со СПИД в течение 3 дней после выписки родильницы или после прерывания беременности согласно приложению 5 к настоящему Стандарту ППМР.
5. Организация услуг для ВИЧ - инфицированных по вопросам
планирования семьи
46. Консультирование ВИЧ-инфицированных женщин по вопросам планирования семьи, в частности, методам контрацепции проводится специалистами медицинских организаций акушерско-гинекологического профиля, Центров профилактики и борьбы со СПИД согласно приложению 6 к настоящему Стандарту ППМР.
47. С соблюдением условий конфиденциальности в обязательном порядке подается информация в реестр ВИЧ-инфицированных женщин репродуктивного возраста с указанием метода проведенной контрацепции и предоставляется ежемесячно информация в региональный Центр профилактики и борьбы со СПИД.
48. Центры (кабинеты) планирования семьи, женские консультации и другие организации первичной медико-санитарной службы обеспечивают ВИЧ-инфицированных пациенток бесплатными средствами контрацепции.
49. ВИЧ-инфицированные женщины при планировании беременности консультируются акушер-гинекологом и врачом Центра профилактики и борьбы со СПИД по вопросам профилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ с учетом клинической стадии ВИЧ-инфекции, уровня вирусной нагрузки и проведения АРТ.
50. В случае принятия ВИЧ-инфицированной беременной осознанного решения в отношении прерывания беременности, проводится операция искусственного прерывания беременности.
6. Организация помощи новорожденному, рожденному
ВИЧ-инфицированной матерью
51. Сразу после рождения ребенка пуповину пересекают, не ожидая прекращения пульсации, прикрыв место рассечения марлевой салфеткой во избежание разбрызгивания пуповинной крови.
52. В случае значительного загрязнения кожи и слизистых оболочек кровью матери либо секретом родовых путей ребёнка сразу после рождения купают, после чего ребёнок выкладывается на живот матери для кожного контакта, но не прикладывается к груди.
53. АРВ профилактика вертикальной трансмиссии ВИЧ проводится всем новорожденным, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей согласно приложению 4 к настоящему Стандарту ППМР.
54. Вакцинация новорожденных, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей проводится согласно действующего законодательства.
55. Всех новорожденных, не имеющих клинических симптомов ВИЧ-инфекции, следует вакцинировать против туберкулеза.
56. На каждый случай рождения ребенка ВИЧ-инфицированной матерью представляется информация в региональный Центр профилактики и борьбы со СПИД в течении 3 дней после выписки ребенка или смерти согласно приложению 7 к настоящему Стандарту ППМР.
7. Вскармливание новорожденных ВИЧ-инфицированных матерей
57. Консультирование по вопросам вскармливания проводится специалистами организаций родовспоможения и ПМСП:
1) в период беременности;
2) в послеродовом периоде;
3) во время диспансерного наблюдения ребенка с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции.
58. При консультировании по вскармливанию уделяется внимание риску передачи ВИЧ при кормлении грудью.
59. Ребенку, рожденному от ВИЧ-инфицированной матери, рекомендуется искусственное вскармливание.
Проводится консультирование матери по методике вскармливания, по приготовлению смесей, введению прикормов и расширению рациона.
60. При каждом осмотре медицинский работник проверяет правильность вскармливания, повторно консультирует для устранения проблем.
61. Дети, рожденные от ВИЧ - инфицированных матерей, обеспечиваются бесплатно адаптированными молочными смесями с момента рождения и до 12 месяцев организациями ПМСП по месту жительства.
62. При невозможности искусственного вскармливания рекомендуется на первых месяцах жизни проводить исключительно грудное вскармливание, но в последующем при возможности перевести ребенка на исключительно искусственное вскармливание.
63. Не допускается использование смешанного вскармливания ввиду повышения риска инфицирования ВИЧ.
8. Диспансерное наблюдение и ведение ребенка
до установления ВИЧ-статуса
64. Медицинское наблюдение ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью, осуществляется как пациента с неуточненным ВИЧ-статусом (R75, Z20.6) участковым врачом педиатром/врачом общей практики совместно со специалистом по вопросам ВИЧ-инфекции Центра по профилактике и борьбе со СПИД.
65.Диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рождённых ВИЧ-инфицированными матерями, осуществляется согласно приложению 8 к настоящему Стандарту ППМР.
66. Рекомендуемые сроки плановых медицинских осмотров:
1) в родильном доме – ежедневно;
2) до 1 месяца – еженедельно;
3) 1-12 месяцев – ежемесячно;
4) на втором году жизни – ежеквартально.
67. Плановые осмотры узких специалистов проводятся по общим рекомендациям.
68. При плановых осмотрах проводится оценка нервно-психического и физического развития ребенка.
69. Контрольные общие анализы крови проводятся в 1, 6 и 12 месяцев, при показаниях – чаще.
70. При установлении диагноза ВИЧ-инфекция вакцинация проводится после консультации врача Центра по профилактике и борьбе со СПИД.
71. ВИЧ-инфицированным детям со среднетяжелой и тяжелой иммуносупрессией и симптоматической ВИЧ-инфекцией и стадией СПИД противопоказаны вакцина против кори, эпидемиологического паротита, краснухи (КПК), комбинированные вакцины, содержащие противокоревую вакцину, а также другие живые вакцины.
72. У ВИЧ-инфицированных детей, не имеющих симптомов или имеющих слабовыраженные признаки иммуносупрессии, вакцинация живыми вакцинами, проводиться также как у детей, не инфицированных ВИЧ.
73. Химиопрофилактика пневмоцистной пневмонии (ПЦП) показана всем детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями:
1) профилактика назначается в возрасте 4-6 недель под контролем участкового педиатра;
2) продолжительность курса не менее 6 месяцев или до окончательного исключения ВИЧ-инфекции у ребенка (предпочтительно);
3) рекомендуемая схема: триметоприм/сульфаметоксазол по 5/25 мг/кг (150/750 мг/м2) в сутки, внутрь в 2 приема 3 раза в неделю (три дня подряд, например в понедельник, вторник, среду);
4) в возрасте 2 и 4 месяцев необходимо оценить переносимость препарата, соблюдение режима приема, провести коррекцию доз по массе тела;
5) детям с окончательным диагнозом ВИЧ-инфекции профилактику пневмоцистной пневмонии продолжают до 12 месяцев;
6) постоянная профилактика пневмоцистной пневмонии показана ВИЧ-инфицированным детям старше 12 месяцев с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции, доли лимфоцитов CD4 < 15% или пневмоцистной пневмонией в анамнезе.
74. Ребенку, находящемуся на грудном вскармливании, проводятся вирусологические исследования (ПЦР) согласно приложению 8 к настоящим Стандартам ППМР.
75. Окончательное подтверждающее тестирование проводится не ранее чем через 6 недель после полного прекращения кормления грудью.
76. Снятие с диспансерного учета ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной женщиной, осуществляется специалистом центра профилактики и борьбы со СПИД на основании:
1) двух отрицательных результатов ПЦР ДНК в 1-2 месяца (1) и в 3-4 месяца (2);
2) отрицательного результата обследования ИФА в возрасте 12 месяцев (при условии отсутствия клинических проявлений ВИЧ-инфекции и отсутствия грудного вскармливания в последние 6 месяцев).
77. При сохранении положительного результата ИФА свыше 12 месяцев, срок диспансерного наблюдения продлевается индивидуально до исчезновения антител к ВИЧ.
78. Наличие двух положительных результатов ПЦР ДНК указывает на ВИЧ-инфицирование и ребёнок переводится в диспансерную группу «ВИЧ-инфицированные дети»:
1) проводится тест по определению вирусной нагрузки ПЦР РНК;
2) полное клинико-лабораторное обследование для определения стадии ВИЧ-инфекции и сроков начала АРТ.
_______________________