Тактика лечения основывается на сопоставлении результатов клинических, эндоскопических и морфологических исследований и зависит от сущности выявленного патологического процесса, его распространенности в пределах шейки матки, степени клеточной атипии, возраста женщины, состояния менструальной и репродуктивной функций.
Операция и лучевая терапия – равноэффективные методы лечения больных ранними стадиями РШМ, имеющими небольшие размеры опухоли. У молодых женщин оперативное лечение предпочтительнее, так как в этом случае в большей степени сохраняется функциональная активность яичников, предотвращаются атрофия и стеноз влагалища. Лечение в пределах каждой стадии РШМ в значительной степени определяется размером первичной опухоли и соматическим статусом пациентки.
Существуют следующие методы лечения:
1. Хирургическое лечение (операция).
2. Комбинированное лечение (операция + лучевая терапия):
· хирургическое лечение с последующей дистанционной терапией (в режиме классического фракционирования по 2 Гр 5 раз в неделю до СОД в критических точках 58– 62 Гр);
· предоперационная лучевая терапия по ускоренной методике:
а) дистанционная гамма–терапия биаксиальным качанием на полость малого таза 5 фракций по 5 Гр, СОД 25 Гр, что по РБЭ соответствует 38 Гр в пересчете на классическое фракционирование дозы в точках «А» и «В».
б) дистанционная гамма–терапия подвижным методом по 5 Гр 4 фракции и 1 сеанс внутриполостной гамма-терапии СОД 10 Гр, что по РБЭ соответствует поглощенной дозе в точке «А» – 50 Гр и в точке «В» – 34 Гр.
· предоперационная лучевая терапия дробно-протяженным методом в режиме фракционирования по 2 Гр 5 раз в неделю до СОД в критических точках 58–62 Гр.
3. Лучевая терапия.
Сочетанная (дистанционная и внутриполостная) лучевая терапия по радикальной программе.
1) сочетанная лучевая терапия (состоит из наружного дистационного облучения малого таза и внутриполостного введения радиоактивных препаратов);
2) комбинированное лечение (лучевая терапия и хирургическое лечение);
3) только хирургическое лечение.
Хирургический метод применяется при лечении ранних форм рака шейки матки. При 0 стадии производят щадящую операцию – конизацию шейки матки электрохирургическими или ножевым способом. У больных старше 50 лет, имеющих сопутствующие гинекологические заболевания (миома матки, опущение, выпадение матки), осуществляется экстирпация матки с придатками. У женщин репродуктивного возраста производят экстирпацию матки без придатков. Хирургическое лечение как самостоятельный метод применяется также для лечения больных микрокарциномой – экстирпация матки с придатками. Для лечения больных раком шейки матки I стадии проводится расширенная экстирпация матки с придатками и послеоперационная лучевая терапия. При II стадии распространенности применяются предоперационная лучевая терапия, операция и послеоперационное облучение.
Для больных в III стадии заболевания сочетанная лучевая терапия – единственно возможный метод лечения, при IV стадии – симптоматическая терапия.
Прогноз. Совершенствование методов диагностики, использование широкой сети профилактических мероприятий, применение новейших методов лечения позволило снизить летальность от рака шейки матки. Так, например, 75% больных переживают 5 летний срок после проведенного лечения. Практически выздоравливают 100% больных с I стадией, 85% - со II и 60% - с III стадией. Приведенные данные говорят о том, что при ранней диагностике рак шейки матки является излечимым заболеванием.
Профилактика рака шейки матки заключается в предупреждении развития предраковых заболеваний, а при их возникновении – своевременное и правильное их лечение. Для этого необходимо проводить систематические профилактические осмотры женщин каждые 6 мес., бороться с родовым травматизмом, воспалительными заболеваниями, абортами.
Контрольные вопросы:
1. Перечислите формы рака шейки матки (по локализации, характеру роста, гистологическому строению).
2. Классификация рака шейки матки по степени распространения патологического процесса (клиническая классификация).
3. Принципы Международной классификации TNM, сопоставление с клинической.
4. Что такое преинвазивная форма рака шейки матки? Методы лечения.
5. Какие исследования необходимо применять при подозрении на рак шейки матки (какой метод подтверждает рак)?
6. Клинические симптомы рака шейки матки (ранние, поздние).
7. Пути распространения ракового процесса. Основной путь метастазирования.
8. С какими заболеваниями следует дифференцировать рак шейки матки?
9. Принципы кольпоскопического и цитологического исследований шейки матки.
10. Что такое прицельная биопсия шейки матки? Инструменты, необходимые для производства биопсии.
11. Методы лечения рака шейки матки.
12. Объем оперативного вмешательства в зависимости от стадии распространения ракового процесса.
13. Что такое комбинированная терапия?
14. Что такое сочетанная лучевая терапия?
15. Каковы методы профилактики рака шейки матки?
Задача № 1
Больная, 45 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на контактные кровяные выделения из половых путей, обильные водянистые бели. Из анамнеза: 2 родов, 3 искусственных аборта без осложнений. Гинекологические заболевания - эрозия шейки матки, лечилась спринцеванием и мазевыми тампонами, последние 5 лет к врачу не обращалась. При помощи зеркал: шейка матки гипертрофированна, на передней губе имеется мелкобугристая опухоль в виде «цветной капусты» размером 1,5-2 см, кровоточащая при дотрагивании инструментом. При влагалищном исследовании: шейка матки плотная, подвижна, безболезненна, матка нормальных размеров, безболезненная, подвижна, придатки не определяются, область их безболезненна, параметрии свободны. Диагноз? Какие исследования следует произвести? Какой метод лечения может быть выбран для данной больной в случае подтверждения рака шейки матки?
Задача № 2
В гинекологическое отделение поступила больная, 58 лет, с жалобами на боли внизу живота, пояснице, в левой паховой области, в левом бедре, особенно по ночам. Боли носят «грызущий» характер. Мочеиспускание болезненное, акт дефекации затруднен. В моче и кале примесь крови. В анамнезе: 2 родов, 4 аборта без осложнений. Периодически лечила эрозию шейки матки, рекомендовали ДЭК, от которой отказывалась. Последние 2 года к врачу не обращалась. При помощи зеркал: влагалище укорочено, в куполе его на месте шейки матки виден «кратер» с некротическим налетом. Выделения цвета «мясных помоев» с неприятным запахом. При влагалищном исследовании на месте шейки матки определяется кратерообразная язва с плотными краями. Стенки влагалища на протяжении 2/3 инфильтрированы. В малом тазу определяется конгломерат опухоли плотной консистенции, доходящий до стенок таза с двух сторон, неподвижный, болезненный. При ректальном исследовании слизистая прямой кишки неподвижна, в плотном инфильтрате. В параметриях с двух сторон определяются инфильтраты, достигающие стенок таза. Диагноз? Какие исследования провести? Лечение? Чем можно объяснить наличие болей в левом бедре?