Кистомы следует дифференцировать с кистами яичников. Различия в том, что оболочка кистом эпителиальная, продуцирующая собственный секрет (который и является ее содержимым) и способная к росту. Оболочка кисты соединительнотканная, поэтому они не растут, а просто растягиваются накапливающейся в них жидкостью и редко достигают больших размеров. Морфологически кистомы разделяют на:
1.серозные кистомы
· гладкостенные
· папиллярные
2.муцинозные
· гладкостенные
· папиллярные
3.дермоидные
Дермоидные кисты яичников, или тератомы, образуются из зародышевых тканей в связи с генетическими нарушениями и пороками развития. Жалобы у пациенток возникают при достижении больших размеров опухоли, чаще в возрасте от 20 до 40 лет. Дермоидная киста представляет собой чаще всего однокамерную кисту, наполненную волосами и салом. Все остальные кистомы морфологически делятся на гладкостенные и папиллярные. Папиллярная кистома отличается от гладкостенной наличием сосочковых разрастаний на внутренней поверхности, а иногда и снаружи. Муцинозные кистомы получили свое название из-за слизеподобного содержимого, в отличие от жидкого содержимого серозных цистаденом. Гладкостенная серозная кистома представляет собой шаровидное одно- или многокамерное образование с тонкими стенками, содержащее светлую жидкость. Как правило, опухоль односторонняя, небольшая, но встречаются опухоли, масса которых достигает нескольких килограммов. При папиллярной серозной кистоме нередко поражаются оба яичника, возникают сращения с соседними органами, асцит (жидкость в брюшной полости). Муцинозные кистомы, как правило, многокамерные, имеют дольчатую поверхность за счет выбухающих отдельных камер, могут достигать больших размеров. При папиллярных муцинозных кистомах также нередко возникает асцит. Серозные кистомы развиваются чаще в пре- и постменопаузе. Муцинозные кистомы наблюдаются обычно в возрасте 40-60 лет.
Лечение.
Операция – лапаротомия.
Предоперационный эпикриз:
Ортлиб Ольга Васильевна 66 лет. Из Октябрьского района. Поступила в гинекологическое отделение 15.09.11 по срочным показаниям, по направлению поликлиники. - исключали кишечную непроходимость.
Диагноз: Опухоль брюшной полости..Кистома? Асцит. Гипохромная анемия. Варикозная болезнь н/конечностей. АГ II. риск 3.
В отделении прошла полное дообследование. Получала спазмолитики, фраксипарин, гипотензивные препараты. Осмотрена кардиологом.
20.0911 г- ЛДВЦК и ЛДВПМ.Гист. ответ - Обрывки желёз эндометрия. Осмотрена совместно с з/о Рогозиным А.И., показано оперативное лечение: Объём при ревизии органов брюшной полости, с участием хирургов.
Аллергоанамнез: Благоприятный.
Гемотрансфузий ранее не было.
Группа крова: 0(1) Rh(+) полож. Hr (с) полож.
Предоперационный риск- 12балл..
Риск ВТЭ осложнений - высокий.
Степень чистоты влагалища - 2. Предоперационный койко-день -12 Информированное согласие на операцию получено.
Протокол операции № 278
Дата – 27 сентября 2011 г.
Операция: лапаротомия; экстирпация матки с придатками, резекция сальника.
Д-з: кистома правого яичника гигантских размеров с подозрением на малигнизанию. Миома матки Асцит. Гипохромная анемия. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Артериальная гипертензия II ст.. риск III.
После наступления наркозного сна и обработки операционного поля по Пирогову-Гроссиху произведена срединно-нижняя лапаротомия с обходом пупка слева. Обнаружено: в брюшной полости умеренное количество светло-желтого серозного выпота. При ревизии органов брюшной полости: париетальная и висцеральная брюшина не изменена. Практически всю брюшную полость занимает гладкостенная кистома синюшно-белого цвета, исходящая из правых придатков мягки верхний полюс кистомы расположен в подпеченочном пространстве. В верхних отделах брюшной полости патология не выявлено сальник не изменен; петли кишечника обычной окраски, не раздуты, патологии не выявлено, печень не увеличена, поверхность се гладкая; желудок не изменен В малом тазу: матка увеличена до 6-7 недель беременности. бугристая, с множественными миоматозными узлами межмьшечной и субсерозной локализации диаметром до 2-2,5 см. Левый яичник.1,0'2/* см. атрофичный, левая маточная труба не изменена. Связочный аппарат и тазовая брюшина не изменены.
Произведена пункция кистомы и электроотсосом эвакуировано около 5 л мутной муцинозной жидкости. После того кистома вывернута в рану. Ножка кистомы пересечена, прошита и актирована капроном. Кистома правого яичника удалена. Учитывая быстрый рост и размеры опухала, возраст больной, наличие асцита и сопутствующую патологию (миома матки), решено произвести экстирпацию налей с придатками и резекцию сальника. Брюшная полость отграничена салфетками. Матка фиксирована в области дна щипцами Мюзо. На зажимах пересечены, прошиты и лигированы капроном круглые маточные связки PI. Vesico-uterina вскрыта, мочевой пузырь отсепарован от матки вниз. Между зажимами пересечены, прошиты и лигированы капроном воронко-тазовые связки с обеих сторон На зажимах пересечены, прошиты и лигированы капроном крестцово-маточные связки. На зажимах пересечены, прошиты и лигированы капроном сосудистые пучки и кардинальные связки. Влагалище вскрыто в переднем своде. Матка с шейкой отсечена на уровне сводов влагалища.
Влагалище обработано йодом и ушито отдельными узловыми швами из сафила. К культе влагалища фиксированы крестцово-маточные связки и круглые маточные связки Перитонизация за счет восстановления листков тазовой брюшины Произведена резекция сальника, гемостаз отдельными капроновыми лигатурами. Гемостаз состоятельный. Взяты мазки-отпечатки из подпеченочного пространства, боковых флангов брюшной полости и двугласова пространства. Брюшная полость промыта р-ром хлоргексидина, осушена. При ревизии ее другой патологии не выявлено, аппендикс не изменен. Счет инструментов, салфеток - все. Передняя брюшная стенка ушита наглухо через все слои. Йод. спирт, асептическая повязка.
Кровопотеря 400,0 мл Моча по постоянному катетеру 100 мл, чистая.
Макропрепарат: кистома правого яичника на разрезе — многокамерная, содержимое мутное и темно-геморрагическое, муцинозное, часть камер в состоянии некроза?; полость матки – субмукозный узел в области дна диаметром до I см, эндометрий атрофичный, шейка матки элонгированна, гипертрофирована, левые придатки матки; сальник - без особенностей. На гистологическое исследование.
II. КОНСЕРВАТИВНОЕ.
1. Холод на живот.
2. В первые сутки после операции- голод, после стол ОВД.
3. Противоспалительная терапия с целью профилактики послеоперационных осложнений:
Ампициллин 1,0х3 раза в/м N7. Активен в отношение Г “ + “ и ряда Г “ – “ микробов, расматривается, как антибиотик широкого спектра действия и применяется при заболеваниях, вызванных смешанных инфекцией.
Rp.: Ampicillini – natrii 0,5
D.t.d. N 14
S. Содержимое 2-х флаконов растворить в 4-х мл воды для инъекций и вводить в/м 3 раза в день.
4. Обезболивающая и противоспалительная терапия:
Rp.: Sol. Analgini 50% - 2,0
D.S.в/м 4 раза в день
Rp.: Sol. Dimedroli 1% - 1,0
Анальгин обладает выраженным анальгезирующим и жаропонижающим эффектом.
Анальгезирующее действие обуславливается подавлением биосинтеза медиаторов боли. Димедрол, являясь блокатором гистаминовых рецепторов, обладает противоаллергической активностью, оказывает местноанатсезирующее, спазмолитическое и умеренное ганглиоблокирующее действие.
Промедол 2,0%х 1,0 мл в/м. Синтетический наркотический анальгетик, уменьшает восприятие ЦНС болевых импульсов.
Rp.: Sol. Promedoli 2% - 1 ml
D.t.d. N 6 in amp.
S. По 1 мл в / м.
5. Для профилактики атонии кишечника и мочевого пузыря:
Прозерин 0,05% 1,0х 2 раза в день в/м. Обладает сильной антихолинэстеразной активностью оказывает преимущественное влияние на периферическую нервную систему.
Rp.: Sol. Proserini 0,05%-1ml
D.t.d. N 4 in amp.
S. По 1 мл 2 раза в день в/м.
6. Инфузионная терапия.
Rp.: Sol. Ringeri 500 ml
Sol. Cefasolini 10ml
Sol. KCl 2%-30ml
Sol. MgSO4 25%-10.0ml
D.S.: внутривенно, медленно.
Дневник куррации:
| Дата | Дневник наблюдения | Назначения |
| 28.09.11 | Состояние больной средней степени тяжести. Температура 36,6. Предъявляет жалобы на боли в нижних отделах живота. Объективно: Кожа нормального цвета, теплая, выраженных отеков, цианоза губ, конечностей нет. АД 125/75 мм. рт. ст. симметрично на обеих руках, пульс регулярный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения частой 60 ударов в минуту. При объективном исследовании больного: Pulm,– выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД = 17 движений в минуту. Cor, –тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, ненапряжен, болезненный в области после операционного рубца. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Повязка незначительно промокла в области пупка. Выделение из половых путей сукровичные, скудные. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. | 1.Холод на живот. 2. голод 3. 3.Rp.: Ampicillini – natrii 0,5 D.t.d. N 14 S. Содержимое 2 флаконов расст ворить в 4 воды для инъекции и вводить в/м 3 раза в день. Rp.: Sol. Analgini 50% - 2,0 D.S.в/м 4 раза в день Rp.: Sol. Promedoli 2% - 1 ml D.t.d. N 6 in amp. S S. По 1 мл в / м. Rp.: Sol. Proserini 0,05%-1ml D.t.d. N 4 in amp. S. По 1 мл 2 раза в день в/м. R Rp.: Sol. Ringeri 500 ml Sol. Cefasolini 10ml Sol. KCl 2%-30ml Sol. MgSO4 25%-10.0ml D.S.: внутривенно, медленно. |
| 29.09.11 30.09.11 | Активно жалоб не предъявляет. Объективно: Кожа нормального цвета, теплая, влажная, выраженных отеков, цианоза губ, конечностей нет. Язык обложен белым налётом. АД 130/70 мм. рт. ст. симметрично на обеих руках, пульс регулярный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения частота 68 ударов в минуту. Pulm – выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.Чд-16 движений в минуту. Cor – тоны приглушены, выявлен систолический шум на верхушке. Живот мягкий, ненапряжен, умеренно болезненный в области после операционного рубца. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика вялая. Повязка сухая. Выделение из половых путей сукровичные, скудные. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Активно жалоб не предъявляет. Объективно: Кожа нормального цвета, теплая, влажная, выраженных отеков, цианоза губ, конечностей нет. Язык обложен белым налётом. АД 130/80 мм. рт. ст. симметрично на обеих руках, пульс регулярный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения частота 68 ударов в минуту. Pulm – выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.Чд-16 движений в минуту. Cor – тоны приглушены, выявлен систолический шум на верхушке. Живот мягкий, ненапряжен, умеренно болезненный в области после операционного рубца. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Повязка сухая. Выделение из половых путей сукровичные, скудные. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме. | Лечение получает по листу назначения (обезболивающее при болях) стол ОВД. холод - отменить Лечение получает по листу назначения |
Эпикриз (этапный).
Ортлиб Ольга Васильевна, 66лет, поступила по направлению терапевта из поликлиники с подозрение на кишечную непроходимость. При осмотре гинеколога был заподозрен диагноз- гигантская кистома яичника. Больная Ортлиб О.В. жаловалась на боли в животе слева, диспепсических расстройств не было. Её госпитализировали в гинекологическое отделение для обследования и последующего лечения.
Из анамнеза: Больная Ортлиб О.В. в течении последних 3 месяцев стала отмечать увеличение размеров живота. Ночью с 9.09.11 года на 10.09.11 года появилась боль по левому фланку живота, приступообразного характера. 15.09.11 года боли усилились, однократно больная приняла спазмолитик (нош-па). Диспепсических расстройств не было.
Гинекологического обследования (Бимануальное влагалищно-брюшностенное исследование): весь малый таз и брюшная полость занимает образование до мечевидного отростка. Определяется болезненность слева.
Данные дополнительных методов исследования:
МРТ органов малого таза
Дата исследования – 20 сентября в 09:06
Результаты исследования: На серия МР томограмм в режимах Т1 и Т2 - матка в положении anteflexio несколько отклонена вправо, тело ее размерами 8,0x5,0x5,0 см. Шейка матки длиной до 2.5 см. Зональная анатомия матки сохранена. Эндометрий толщиной ц 0,4 см. миометрий неоднородный. В дне матка видна два субсерозных фибромиоматозных узла диаметром 2.8 см и 2,6 см. В передне-нижних отделах тела матки слева - субсерозный фибромиоматозный узел диаметром до 2.8 см. В теле матки видны несколько небольших интрамуральных фибромиоматозных узлов диаметрам до 0,8 см., верхних отделах матки – субмукозный фибромиоматозных узел
Яичники не дифференцируются. Утолщена параметральная, паравагинальная клетчатка вероятно, за счет отека. В маточно-прямокишечном пространстве небольшое количество жидкости Мочевой пузырь небольших размеров, стенки его неровные, утолщены. Увеличенных лимфоузлов в полости малого таза не выявлено. В верхних отделах полости малого таза – большое кистозное образование, распространяющиеся в брюшную полость, вероятнее из нее исходящее, имеющее стенку толщиной до 0.4 см по внутреннему контуру которой видны немногочисленные вегетации. За счет образования умеренно компремировано дно матки. Качество томограмм снижено из-за динамических артефактов
Заключение: кистозное образование, вероятно исходящее из брюшной полости. Множественные фибромиомы матки. Признаки хронического цистита.
УЗИ брюшной полости
Дата исследования 15 сентября 2011 г.
Результаты исследования: Большая часть брюшной полости от мечевидного отростка до лона, от фланга до фланга представлена множественной кистомой со слабо выраженным эхогенным содержимым. УЗИ желчных ходов мало информативны. Видимая ткань изоэхогенна. Правая доля печени 12,0 см. Желчный пузырь 8,0*4,0 с камнями до 11мм.