Времена меняются, и мы меняемся вместе с ними. На протяжении последних десяти лет "веление времени" заставляет особое внимание уделять проблемам сестринской специальности.
В нашей стране существует ряд причин для осуществления перемен в сестринском деле.
1. Неблагоприятная демографическая ситуация.
Смертность почти в два раза превышает рождаемость, при этом население России сокращается в первую очередь за счёт представителей трудоспособных возрастов, сверхсмертности мужчин (алкоголизм, наркомания, травматизм, суициды, неблагоприятная криминальная обстановка). Одновременно происходит увеличение численности населения пожилого и старческого возраста. В стране 37 миллионов пенсионеров – пятая часть всего населения, а в некоторых областях центральной России доля лиц пенсионного возраста приближается к 50%. По данным статистики, на долю стариков приходится 40% потребления услуг здравоохранения. Трудно переоценить роль сестринского персонала в медицинском обслуживании пожилых пациентов Когда человек становится немощным, он нуждается в постоянном умелом уходе и поддержке.
2. Увеличение числа хронический больных и инвалидов, абсолютный рост онкологической заболеваемости. Здоровым, рождается каждый пятый младенец, а среди выпускников здоров только каждый двадцатый!
Другая сторона этой проблемы - объективное увеличение числа пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи. ВОЗ определяет паллиативный уход как активный целостный уход за пациентами, чья болезнь не поддаётся излечению. В России первый хоспис был открыт в 1991 году, сегодня по стране их насчитывается более ста. Паллиативная помощь - прерогатива, главным образом, медицинских сестер, осуществляется под девизом "Качественная жизнь до конца».
3. Экономическая ориентация медицины.
Лечение в современном мире рассматривается как специализированная услуга, товар.
В последние десятилетия для России характерно удорожание врачебной помощи и лекарств, "обвал платности" на рынке услуг здравоохранения. По данным статистических исследований три четверти населения не имеют средств для приобретения необходимых лекарств, посещения оздоровительных центров. Следует помнить, что сестринское дело - одна из форм социальной помощи бедным, когда-то сестёр так и называли - служительницы бедных. Сестринская служба, дополняя услуги врача и являясь более доступной и дешёвой, позволяет повысить качество медицинской помощи и одновременно уменьшить расходы населения на лечение.
Таким образом, если мы говорим о качестве и стоимости медицинских услуг, мы не можем игнорировать сестринский компонент. Достаточно привести одну цифру: при проведении операций на сердце 83% осложнений в послеоперационном периоде связано дефектами ухода.
Вывод: потребность населения в сестринской помощи растет, сестринское дело - одна из тех редких профессий, которые не знают, что такое безработица. Несмотря на наличие 827 400 работающих в настоящее время российских медсестёр ощущает постоянная нехватка данного контингента медработников.
Однако сестринское дело в том виде, в каком оно существу сегодня в нашей стране, к сожалению, не отвечает современным требованиям, оставаясь вспомогательной дисциплиной. Сестра по своим обязанностям стоит скорее ближе к профессиональной группе санитарок, чем к врачам. В этой ситуации становится очевидной необходимость решения проблемы с традиционно низким уровнем российского сестринского дела.
Каковы же причины, тормозящие развитие сестринского дела нашей стране? Почему на протяжении десятилетий сестринское дело развивалось не как самостоятельная профессия, а следовало развитием медицины, постоянно оставаясь в тени?
Одна из основных причин - отсутствие чёткого разграниченного между лечебным и сестринским делом, ясного понимания различия этих двух специальностей. Определение роли и конкретного вклада медицинских сестёр в здравоохранение абсолютно размыто, сестринское дело всё время сливается с лечебным делом. Исторически сложилось представление, что врачебное и сестринское дело - по сути одна и та же специальность, которая решает одними и теми же методами одни и те же задачи в области сохранения и укрепления здоровья. Однако врач в силу полученного им более фундаментального образования играет в этом тандеме ведущую роль, а сестра - вспомогательную, второстепенную роль его помощника. Именно в таком понимании в Большой медицинской энциклопедии 1972 года издания дано определение понятию "медицинская сестра” - лицо, имеющее специальное среднее медицинское образование, работающее под руководством врача и для помощи в его работе.
Но по своей сути врачебное дело - это деятельность, направленная на диагностику и лечение заболеваний.
Врач занимается диагностикой и лечением заболеваний, сестра помогает врачу в его работе, то есть помогает в диагностике и лечении заболеваний.
Возникает закономерный вопрос: а кто же в таком случае осуществляет уход за больными?
Ответ напрашивается сам собой. Достаточно сказать, что в настоящий момент не существует никакой сестринской документации пациентами по уходу за пациентами. То, что не регистрируется, не является обязательным для исполнения и не подлежит контролю качества. В результате мальчик семи лет после сложнейшей операции на сердце умирает через две недели при явлениях пролежневой интоксикации. Искусство заботы не менее важно для пациента, чем лекарственные назначения и оперативные вмешательства. Операция не принесет успеха, если некому будет выхаживать больного в послеоперационном периоде, если бороться с болью, пролежнями и депрессией ему придётся только при поддержке членов своей семьи, часто далеких от медицины.
Постепенно оказалось нивелированным само понятие "уход".
На вопрос: "В чём цель вашей работы?" отечественные медсестры дают стандартный ответ: "Выполнение назначений врача". Но выполнением назначений врача задачи сестринского ухода не исчерпываются! Это - часть ухода, но далеко не весь уход.
Если мы зададим этот вопрос - "В чём цель работы сестры?" нашим коллегам за рубежом, то получим другой ответ: "Обеспечение качественной жизни в болезни, достижение максимальной независимости и максимального уровня комфорта в активности повседневной жизни".
Следует разделять понятия домашнего и профессионального ухода.
Профессиональный уход - тщательно планируемая и научно-обоснованная система мероприятий, обеспечивающих максимальную адаптацию каждого конкретного пациента к жизни в условиях болезни.
Уход тогда является профессиональным, когда он отвечает трём необходимым требованиям:
1) научность, использование в сестринской практике научно обоснованных стандартов сестринского дела;
2) системность, то есть продуманность, спланированность, обязательная документация сестринской помощи;
3) индивидуальность предоставляемого ухода.
Тот уход, который сегодня предоставляется нашим пациентам в стационарах - скорее различные модификации домашнего ухода, хаотическое нагромождение отдельных элементов ухода, плохо обоснованных и отвечающих лишь сиюминутным физическим потребностям пациента. Сестра практически не несёт ответственности за результаты сестринской практики, за больного отвечает только врач.
Отсюда и ряд негативных последствий, например, невысокий уровень самостоятельности сестры в работе, недостаточная оплата труда, ограниченные возможности для карьерного роста.
Таким образом, сложившаяся в стране ситуация требует переосмысления сестринской специальности с учётом требований сегодняшнего дня.
В августе 1993 года в подмосковном посёлке Голицыне состоялась первая Всероссийская научно-практическая конференция по реформе сестринского дела под девизом: "Новые медсестры для новой России!".
Сущность реформы заключается в стремлении сестёр обрести профессиональную самостоятельность, независимость и самодостаточность в ряду других медицинских профессий. Сестры готовы принять на себя ответственность за результаты своей практики и области организации и исполнения профессионального ухода за пациентами.
Врачи и медсестры должны быть равноправными членами единой бригады медицинской помощи. У них общая цель - оптимальное здоровье и благополучие пациента, но каждый идёт к достижению этой кардинальной цели своим собственным путём: врач через диагностику и лечение заболевания, а сестра - обеспечивая уход за пациентом. Изменившаяся ситуация требует воспитания медицинской сестры нового типа, равноправного и ответственного члена единой бригады медицинской помощи. Это медленный и болезненный процесс, осуществление которого невозможно без философского обоснования деятельности медицинской сестры. Тенденция философского осмысления основных понятий сестринского дела впервые появилась в США уже в 50-е годы XX столетия. Именно пристальным вниманием к вопросам профессиональной философии медицинские сестры за рубежом в значительной степени объясняют безусловный прогресс сестринского дела за последние полвека.
Философия сестринского дела - выраженный в понятиях дух сестринского дела, определение его миссии в обществе, а также лежащей в его основе системы ценностей (А.Я. Иванюшкин).
Программный документ "Философия сестринского дела в России" принятый на 1-й совместной российско-американской научно-практической конференции по теории сестринского дела (Голицыно, 1993 г.), отражает систему взглядов российских медсестер на основные ценности и перспективы их профессии, раскрывает перед обществом профессиональное мировоззрение, идеал в медицинском деле. Философия описывает сестринское дело таким, каким оно должно быть. Это описание не обязательно совпадает с тем, что мы встречаем в реальной жизни, но дает ощущение профессиональной перспективы. Нет движения, если нет четко осознанного идеала. Только определив для себя идеал, и подвергнув критическому анализу, нынешнее состояние отечественного сестринского дела, станет возможным поступательное движение. Другими словами, философия выполняет функции ориентира в сестринском деле, позволяющего наметить приоритетные направления в осуществлении реформы.
Философия сестринского дела включает ответы на следующие вопросы:
- определение сестринского дела, его миссия, цели и задачи;
- соотношение сестринского дела и медицины;
- взаимодействие медицинской сестры и пациента;
- профессиональная этика (ценности, личные качества и обязательства медицинской сестры);
- характер взаимоотношений сестринского дела и общества.
Существует более ста определений сестринского дела, что свидетельствует об отсутствии определения, исчерпывающего это понятие.
Из материалов I-й Голицынской конференции по теории сестринского дела:
Сестринское дело - это наука и искусство диагностики и коррекции ответных реакций человека на существующее или потенциальное болезненное состояние.
Почему сестринское дело одновременно является наукой и искусством?
Сестринское дело как искусство есть искусство заботы, требующее врожденной доброты, творческого воображения и интуиции.
Сестринское дело как наука есть организованная, систематизированная структура знаний, полученных и проверенных путем исследовательской деятельности. Научной основой профессиональной деятельности медицинской сестры является сестринский процесс. "Увлекающийся практикой без науки - словно кормчий на корабле без руля или компаса; он никогда не уверен, куда плывет", говорил Леонардо да Винчи.
Очень часто идея, процесс или предмет слишком велики или абстрактны, чтобы обращаться непосредственно к ним. Тогда реальная вещь заменяется моделью. Например, существуют модели домов, машин или самолетов. Модель сестринского дела отражает его общие черты, позволяя анализировать и указывать направление дальнейшей практики медицинской сестры.
Исторически сложилось несколько базисных моделей сестринского дела.
До XIX века сестры отличались пассивностью. Не имея возможности учиться, они выполняли указания врача и горячо молились за исцеление больного. Сама форма сестры милосердия – темное длинное платье и покрывало (вуаль) обозначали скромность и смирение, послушание и готовность помочь ("сестра, вытирающая пот") Со стороны сестер не было попыток активно повлиять на ход болезни, теоретически осмыслить свою деятельность, принять на себя ответственность за результат организации ухода за больным. С течением времени вспомогательный, "технический" характер сестринского труда, привел к отсутствию четкой дифференциации, то есть четкого разделения, между медициной и сестринским делом, слиянию этих понятий и формированию так нарываемой врачебной модели сестринского дела. В этой модели в центре сестринской работы находится главным образом врач, а не пациент. Цели и способы ухода определяются также докторами и чаще сводятся к выполнению врачебных назначений. Такой подход – абсолютная замкнутость на врача и его указания, сужает поле творческой деятельности сестры и обедняет ее помощь пациенту.
Переворот во взглядах на сестринское дело произошел в конце XIX - начале XX веков во многом благодаря идеям английской сестры милосердия Флоренс Найтингейл. Флоренс Найтингейл является автором новой живой модели сестринского дела, создателем стройной системы ухода, позволившей сестринскому делу оформиться в качестве самостоятельной профессии. Сестринское и лечебное дело разделились, и Флоренс наглядно показала, что сестринское дело обладает достаточным потенциалом и является не менее значимым для больного, чем усилия врача.
Флоренс Найтингейл выделяла уже две сферы ухода: уход за больными и уход за здоровыми.
Уход за здоровым определялся ею как "поддержание у здорового человека состояния, при котором нет болезней", то есть впервые был сделан акцент на необходимость участия медсестры в профилактике заболеваний и сохранении общественного здоровья.
Согласно модели Флоренс Найтингейл, ухаживая за больным, медсестра должна:
1) пытаться активно влиять на течение болезни, "искусно манипулируя для этой цели двумя рычагами - внешней средой и ценностями пациента". В своих знаменитых записках об уходе Флоренс дала первое известное нам определение сестринского дела: "Сестринское дело есть действие по использованию окружающей пациента среды в целях содействия его выздоровлению".
Осмыслить, насколько это важно, помогает такой факт - смертность в ходе Крымской кампании среди раненых и больных прифронтовых госпиталей после появления на передовой Флоренс Найтингейл и ее сестер милосердия, обеспечивавших тишину, чистоту, свежий воздух, правильное питание, частые перевязки, снизилась с 50% до 2%!
2) помочь человеку не просто выжить, но жить как можно более полноценной жизнью, приносящей удовлетворение.
Медсестра должна сделать все от нее зависящее, чтобы помочь пациенту как можно быстрее обрести независимость. При этом ей приходится решать целый комплекс проблем, стоящих перед пациентом - не только физических, но и социальных, духовных, психологических. Немецкий философ Мартин Хайдеггер говорил: "Тело человека - не столько материя, сколько форма души". По определению Европейского регионального Бюро ВОЗ, "миссия, то есть главная задача сестринского дела, заключается в помощи отдельным лицам, семьям и группам населения определить и реализовать их физический, психический и социальный потенциал с учетом часто неблагоприятных для человека условий жизни и работы". Медсестра может виртуозно владеть манипуляционной техникой, но если она не умеет помочь пациенту адаптироваться к тому жестокому стрессу, которым всегда является болезнь, если она не умеет помочь пациенту психологически, но видит в нем живого страдающего человека - она не достигает целей ухода. Нет двух миров - мира духа и мира тела, есть один единственный мир, в котором происходят бесконечно сложные явления… Отчаяние и органические нарушения взаимно порождают и питают друг друга. Наверное, Вы помните больную девушку в рассказе О.Генри "Последний лист"? Несмотря на уход любящих ее людей, она угасала на глазах, неотрывно глядя в окно на опадающий плющ, уверовав, что умрет вместе с последним облетевшим листочком. Но лист, вопреки всем законам природы, хотя и слегка пожелтел, но крепко держался на ветке, даруя девушке надежду, а вместе с ней и силу для выздоровления. Лишь когда кризис миновал, выяснилось, "чудо природы" было создано художником, сумевшим помочь врачу осуществить "немедицинский фактор". Сестринское дело должно стать для наших пациентов таким "немедицинским фактором".
По удачному определению Вирджинии Хендерсон, "уникальной задачей медсестры является оказание помощи человеку в осуществлении тех действий, имеющих отношение к его здоровью, выздоровлению или спокойной смерти, какие он предпринял бы сам, обладая для этого необходимыми силами, знаниями и волей".
Следующая цитата иллюстрирует это положение: "Медсестра – это ноги безногого, глаза слепого, опора ребенку, источник знаний и уверенности для молодой матери, уста тех, кто слишком слаб или погружен в себя, чтобы говорить... "
Медсестра концентрирует свои усилия на том, что пациент должен был бы делать сам для себя, если бы был в состоянии или знал, как это делать; помогает пациенту справляться с ограничениями, вызванными болезнью или травмой.
Таким образом, если медицина ориентирована на заболевание, диагностику и коррекцию конкретного патологического процесса, то сестринское дело концентрируется скорее на человеке, чем на его недуге, на выхаживании, на обеспечении комфорта, облегчении страданий. Врач отнимает ногу, а как человеку жить без ноги, как физически, психологически, социально приспособиться к этому новому мучительному состоянию - задача, решаемая медицинской сестрой.
Конечная цель работы врача и медсестры одна и та же – оптимальное здоровье и благополучие их пациента. Однако на пути к этой цели роли врача и медсестры должны быть строго дифференцированы.
Задача врача - диагностика и лечение заболевания.
Еще Авиценна писал: "Здоровье сохранить - задача медицины, болезней суть понять и устранить причины".
Задача медсестры - организация и исполнение ухода за пациентами, если под уходом понимать, не хаотическое нагромождена отдельных элементов ухода, а тщательно продуманную и научно-обоснованную систему мероприятий, обеспечивающих максимальную адаптацию пациента и членов его семьи к жизни в условия болезни, в условиях стесненной, ограниченной свободы. Другим словами, медицинская сестра должна обеспечить максимально возможный для пациента в его состоянии физический и психоэмоциональный комфорт, качество жизни в болезни.
Значит, сестринское дело представляет собой собственную уникальную структуру отличных от врача знаний и умений. Профессиональный уход в обязательном порядке должен отвечать следующим требованиям:
- научность;
- системность;
- индивидуальность.
Таким образом, овладение манипуляционной техникой медицинской сестры - не самоцель, а только средство, позволяющее организовать квалифицированный уход. Вместо того, чтобы концентрироваться на овладении перечнем определенных практических действий медсестры, системная теория Флоренс Найтингейл постоянно подчеркивает основные принципы организации ухода, собирая его из отдельных элементов манипуляционной техники, как из необходимых деталей. Выполнение назначений врача является одним из разделов работы медсестры, но не основным и единственные содержанием ее деятельности.
Если в БМЭ 1979 г. определение "медицинская сестра" звучало как "специалист со средним медицинским образованием, работающий под руководством врача" и для помощи в его работе, то в современной модели сестринского дела медицинская сестра - личность, разделяющая философию сестринского дела, профессионально и творчески осуществляющая сестринскую практику.
Окончательно определились четыре уровня деятельности медицинской сестры:
1) укрепление здоровья;
2) профилактика болезней и травм;
3) восстановление утраченных функций;
4) облегчение страданий.
Медицинская сестра выступает в следующих ролях:
- организатор ухода за пациентом;
- исполнитель ухода за пациентом;
- защитник интересов пациента;
- консультант пациента и его семьи по вопросам ухода;
- исследователь;
- лидер;
- активный член медицинской бригады.