Я, __________________________________________________________,
(Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка, гражданство)
статус (мать, отец, опекун, попечитель) ________________________________,
(указать статус)
__________________________________ серии ___________ № ____________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
__________________________________________________________________.
(кем выдан, дата выдачи)
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ______________
__________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
__________________________________________________________________.
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства): _______________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
__________________________________________________________________.
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Телефон: ____________________________________________________.
Прошу предоставить мне компенсацию части расходов на приобретение путевки в организацию отдыха детей и их оздоровления __________________________________________________________________
(наименование организации отдыха детей и их оздоровления)
_______________________________________________________ на ___ смену _______ (далее – компенсация), установленную Правительством области для ребенка, родителем (законным представителем) которого я являюсь______________________________________________________ __________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения ребенка, адрес регистрации по месту жительства)
в размере_________________________________________________________
__________________________________________________________________.
Прошу перечислить компенсацию на мой расчетный счет
№ _____________________________________ банковского учреждения _____ __________________________________________________________________
(реквизиты банковского учреждения)
__________________________________________________________________.
Документы, прилагающиеся к настоящему заявлению (нужное отметить знаком «V»):
| Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность и гражданство Российской Федерации заявителя | |
| Копия документа, удостоверяющего личность ребенка, на которого приобретена путевка | |
| Копии документов, подтверждающих родство заявителя (родителя, усыновителя) с ребенком, в случае отсутствия сведений в паспорте заявителя (копия свидетельства о рождении ребенка) | |
| Копия свидетельства о браке (расторжении брака) | |
| Копия страхового свидетельства государственного пенсионного страхования заявителя | |
| Документ, подтверждающий проживание ребенка на территории Ярославской области (копия паспорта гражданина Российской Федерации – для детей в возрасте от 14 лет, выписка из домовой (поквартирной) книги или копия свидетельства о регистрации по месту жительства – для детей в возрасте до 14 лет) | |
| Копия акта органа местного самоуправления муниципального образования области об установлении опеки или попечительства – в случае подачи заявления опекуном (попечителем) | |
| Платежный документ, подтверждающий оплату путевки заявителем. Копия принимается при предъявлении оригинала платежного документа и заверяется уполномоченным органом | |
| Копия обратного талона к путевке (иного документа, его заменяющего, определённого организацией отдыха детей и их оздоровления) | |
| Выписка из расчетного счета заявителя с указанием банковских реквизитов для перечисления компенсации | |
| Справка о составе семьи заявителя, выданная по месту жительства | |
| Документы, подтверждающие совокупный доход семьи заявителя за календарные месяцы текущего года, предшествующие месяцу подачи заявления (справка о доходах физического лица по форме 2-НДФЛ, сведения о доходах лица, являющегося индивидуальным предпринимателем, справки о размере получаемой пенсии, стипендии, справка о выплате пособия по безработице, справка о выплате приемному(ым) родителю (родителям) ежемесячного вознаграждения по договору о приемной семье, иные документы, подтверждающие получение доходов) | |
| Копия трудовой книжки (при наличии) неработающих заявителя и членов его семьи |
Об ответственности за представление недостоверных сведений предупрежден(а). Достоверность представляемых сведений подтверждаю.
Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка, родителем (законным представителем) которого я являюсь, в целях предоставления компенсации в соответствии с действующим законодательством. Срок действия согласия на обработку персональных данных – 1 год.
Персональные данные, в отношении которых дается согласие, включают данные, указанные в настоящем заявлении и документах к нему.
Действия с персональными данными включают в себя их обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение).
Согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка, родителем (законным представителем) которого я являюсь, действует с момента его подачи до моего письменного отзыва указанного согласия.
______________________ ________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)
«___» ________________ 20___ года