| Оценка развития молочных желез (МЖ) и матки (М) | |||
| +МЖ +М | +МЖ -М | -МЖ +М | -МЖ -М |
| Функциональные причины (гипоталамические, гипофизарные, яичниковые или маточные). | 1. Нечувствительность к андрогенам (тестикулярная феминизация). 2. Врожденное отсутствие матки. | 1. Гипоталамические нарушения: - неадекватный синтез или секреция ГнРГ; - анатомические дефекты (энцефалоцеле, дефекты желудочков мозга и т.д.). 2. Гипофизарные нарушения: - изолированный дефицит ЛГ или ФСГ; - хромофобная аденома; - энцефалит; - препубертатный гипотиреоз. 3. Нарушение развития гонад: - 45Х (синдром Тернера); - 46Х/аномал.Х; - мозаицизм (Х/XX; X/XX/XXX); - мозаицизм 46ХХ/XY; - 46XY(«чистая» форма дис-генезии); - дефицит 17-α-гидроксилазы с 46ХХ кариотипом. | 1. Дефицит 17,20-десмолазы. 2. Отсутствие гонад. 3. Дефицит 17-α-гидроксилазы с 46ХY кариотипом. 3. Дефицит 17-α-гидроксилазы с 46ХХ кариотипом. |
Дифференциальная диагностика «гормональных» причин аменореи проводится с наиболее вероятными «органическими» причинами длительного отсутствия менструаций. Для первичной аменореи - это аномалии половых органов, препятствующие оттоку менструальной крови (атрезия влагалища, девственной плевы). Для определения пути дальнейших углубленных диагностических исследований необходимы тщательный сбор анамнеза и клиническое обследование, проведение эхографии для исключения гематокольпоса, гематометры и гематосальпинкса.
После исключения «ложной» аменореи и беременности проводят диагностику нейроэндокринных причин аменореи, в том числе уровня первичного поражения репродуктивной системы. На первом этапе исключают пролактинсекретирующие аденомы гипофиза. Далее последовательно исключают остальные клинико-эндокринологические синдромы: идиопатическую гиперпролактинемию, опухоли мозга без гиперпролактинемии, гипоталамо-гипофизарную недостаточность, гипоталамо-гипофизарную дисфункцию, первичное поражение яичников, маточную форму аменореи.
При наличии гормональной лаборатории обследование может быть выполнено за более короткий промежуток времени с помощью определения уровня пролактина, ЛГ, ФСГ, ТТГ, дегидроэпиандростерона и его сульфата (ДЭА, ДЭАС), кортизола. При гиперпролактинемии исключают опухоли гипофиза, гипотиреоз; при нормопролактинемии – патологию гипоталамо-гипофизарной области, первичное поражение яичников, надпочечников и щитовидной железы.
Лечение аменореи. При первичной гипогондотропной аменорее с задержкой полового развития лечение на первом этапе направлено на формирование женского фенотипа. Для индукции менструации назначают 2-х или 3-фазные препараты для ЗГТ до возраста менопаузы (50 лет), которая оказывает также лечебный и профилактический эффект на ЦНС, сердечно-сосудистую и костную системы. Для восстановления репродуктивной функции назначают препараты Гн-РГ в пульсовом режиме или стимуляция овуляции препаратами гонадотропинов.
При аменорее на фоне потери массы тела важную роль играет беседа с больной и объяснение ей причины аменореи – потеря массы тела. Пациентке рекомендуется полноценное питание, витаминотерапия, особенно витамины группы В, С, Е.
При отсутствии лечебного эффекта на фоне восстановления массы тела и витаминотерапии в последующем показана заместительная гормонотерапия (ЗГТ) с использованием двухфазных препаратов (дивина, климонорм, климен, фемостон 2/10, премелла-цикл) в течение 2-3 месяцев. После увеличение размеров матки и М-эха вместо ЗГТ назначается стимулирующая терапия: кломифен в дозах не более 50-75 мг с 5-9 дня цикла с контролем роста фолликулов и М-эха. Как правило, на фоне прибавки массы тела до возрастных нормативов эта терапия очень эффективна.
При психогенной форме аменорее лечение, в первую очередь, направлено на ликвидацию стрессового фактора и снижение реакции на него с помощью психотерапии и «малых» транквилизаторов. При длительной аменорее (более 3-6 месяцев) показано применение низкодозированной ЗГТ. Для восстановления фертильности показана терапия, стимулирующая гипоталамо-гипофизарную систему: аГнРГ в пульсовом режиме или препараты ФСГ и ЛГ.
Синдром Шихана (послеродовый гипопитуитаризм) лечится назначением циклической ЗГТ, при этом восстановление менструального цикла наблюдается редко.
В случае аменореи, развившейся после отмены КОК возможна ЗГТ в течение 2-3 месяцев.
При гипофизарной форме аменореи опухолевого происхождения лечение на первом этапе проводится агонистами дофамина (бромэргокриптин, парлодел, достинекс, каберголин), после чего при наличии опухоли решают вопрос об оперативном ее удалении. При идиопатической гиперпролактинемии после предварительного исключения субклинического гипотиреоза проводят лечение агонистами дофамина.
При гипофизарной недостаточности неопухолевого происхождения, нормальном уровне пролактина целесообразно лечение гонадотропными препаратами: человеческим хорионическим гонадотропином (чХГ, профази, прегнил) и человеческим менопаузальным гонадотропином (чМГ, хумегон, пергонал). Показанием к их назначению является бесплодие или необходимость восстановления фертильности в будущем.
При синдроме Кальмана может быть назначено пульсовое введение гонадолиберина или инъекции препаратов гонадотропинов (чМГ/чХГ).
При приеме лекарственных препаратов, способных вызвать аменорею (нейролептики, противосудорожные и т.д.), необходима их отмена или замена. При малой эффективности в качестве дополнительного мероприятия могут быть проведены несколько курсов терапии гонадотропинами чМГ/чХГ.
При гипотиреозе назначают препараты L-тироксина или его комбинации с трийодтиронином.
Лечение нормогонадотропной аменореи при пороках развития только хирургическое: от восстановлении проходимости полового канала -до пластических операций.
При аплазии матки показано применение вспомогательных репродуктивных технологий с использованием яйцеклеток женщины и спермы мужа с последующим переносом эмбриона в матку суррогатной матери.
При приобретенных аномалиях (синдром Ашермана. туберкулезный эндометрит) лечение также хирургическое: зондирование, гистерорезектоскопия в предполагаемые дни менструации с иссечением синехий, каутеризация или воздействие лазером с последующим назначением циклической гормонотерапии в течение 3 месяца.
При надпочечниковой гиперандрогении, после исключения опухоли гипофиза и надпочечников, проводят лечение глюкокортикоидами (преднизолон, метипред).
Лечение синдрома Штейна-Левенталя (см. гл. №21)
При выборе тактики лечения пациенток с гипергонадотропной аменореей необходимо учитывать следующие факторы:
· наличие или отсутствие Y-хромосомы;
· рост больных;
· минеральную плотность костей при денситометрии (остеопения или остеопороз);
· уровень холестерина, ЛНПН, триглицеридов;
· психический статус и качество жизни;
· восстановление фертильности
Пациенткам с кариотипом XY необходимо удаление “гонад” с целью профилактики развития гонадобластомы.
Пацинткам при росте £ 140 см проводится стимуляция роста назначением ЗГТ с помощью рекомбинантного гормона роста. Лечение проводит эндокринолог-педиатр в течение 6 лет;
При среднем росте проводят формирование женского фенотипа с помощью монотерапии «натуральными» эстрогенами, начиная с 12-14 лет с низких доз эстрогенов (0,3 мг конъюгированных эстрогенов, 0,5 мг эстрадиола или эстрадиола-валерата), в последующем увеличивают дозы эстрогенов наполовину (0,625 мг конъюгированных эстрогенов; 1,0 мг эстрадиола или эстрадиола валерата с обязательным добавлением прогестагенов; возможно также применение 2-х или 3-фазных эстроген-гестагенных комбинированных препаратов для ЗГТ (дивина, фемостон 2/10, климен, климонорм и др.);
При настоятельном желании женщины иметь потомство показано использование современных репродуктивных технологий - донация ооцитов;
Для профилактики метаболических нарушений (остеопении, остеопороза, атеросклероза и пр.) ЗГТ назначается до возраста менопаузы.
При синдроме истощения яичников, синдроме резистентных яичников необходимо применение ЗГТ половыми гормонами до возраста естественной менопаузы с целью профилактики преждевременного старения и метаболических нарушений. До 40-45 лет целесообразно пназначать2-3-фазные комбинированные эстроген-гестагенные препараты или микродозированые КОК. В последующем показано применение монофазной ЗГТ.
При легкой овариальной гиперандрогении перед назначением гонадотропинов может быть проведено лечение чистыми гестагенами и эстроген-гестагенными препаратами в постоянном или контрацептивном режиме. При их приеме происходит снижение синтеза ЛГ гипофизом, а также тестостерона и андростендиона клетками теки. Желательно применение гестагенов с минимальным андрогенным потенциалом и устойчивым подавлением секреции ЛГ. Для производных 19-норстероидов - это дезогестрел и гестагенсодержащие таблетированные препараты (марвелон, мерсилон, фемоден), а для производных прогестерона – инъекции эфиров медроксипрогестерона (мегестрон, депо-провера). Имеющийся в таблетированных препаратах этинилэстрадиол дополнительно стимулирует синтез печенью стероидсвязывающего глобулина, снижающего уровень свободной (активной) фракции тестостерона. При более тяжелой гиперандрогении могут быть назначены препараты, содержащие антиандрогены, например, ципротерон (диане 35) или спиронолактона (верошпирон).
При выраженной овариальной гиперандрогении, например при текоматозе яичников, для подавления стероидогенеза в яичниках назначают агонисты гонадолиберина в постоянном режиме (например золадекс). В ряде случаев используют хирургическое вмешательство – резекцию яичников, преимущественно лапароскопическим доступом. Цель операции – снижение объема стромальной ткани, синтезирующей андрогены, уменьшение гиперандрогении, последующее восстановление нормального роста и созревания фолликулов. Однако вследствие удаления яичниковой ткани происходит существенное снижение овариального резерва (количества фолликулов). В этой связи при лечении бесплодия в большинстве случаев предпочтение отдается медикаментозной терапии, а не хирургическому вмешательству.
При надпочечниковой гиперандрогении, после исключения опухоли гипофиза и надпочечников, проводят лечение глюкокортикоидными препаратами (например преднизолоном).
Контрольные вопросы:
1. Что называют меноррагией?
2. Определение полименореи.
3. Определение олигоменореи.
4. Определение ДМК.
5. Определение аменореи.
6. Определение первичной аменореи.
7. Определение вторичной аменореи.
8. Что такое нормогонадотропная аменорея?
9. Что такое гипогонадотропная аменорея?
10. Что такое гипергонадотропная аменорея?
11. Какие заболевания обуславливают развитие эугонадотропной аменореи?
12. Какие заболевания обуславливают развитие гипонадотропной аменореи?
13. Какие заболевания обуславливают развитие гипегонадотропной аменореи?
14. Классификация аменореи по отношению к менархе.
15. Классификация аменореи по месту первичного нарушения регуляции менструальной функции.
16. Принципы диагностики аменореи.
17. Дополнительные методы исследования, применяемы при аменорее.
18. Дифференциальная диагностика аменореи.
19. Основные клинико-эндокринологические синдромы (причины) аменореи по ВОЗ.
20. Алгоритм диагностики нейроэндокринных нарушений при аменореи.
21. Основные принципы лечения различных форм аменореи.
22. Что такое индукция овуляции?
23. Лечение надпочечниковой гиперандрогении.
Задача № 1
Девушка-подросток, 14 лет, поступает в отделение на 10-й день обильных кровяных выделений из половых путей, которые повторяются ежемесячно в течение полугода. Диагноз? Тактика врача?
Задача № 2
Женщина, 26 лет, обратилась в женскую консультацию по поводу задержки менструаций, которые до этого были регулярными. Диагноз? Тактика врача?
Задача № 3
Девочку 13 лет с нормальной морфограммой в течение 3 месяцев беспокоят боли внизу живота, которые сопровождались тошнотой, рвотой, подъемом температуры до 38,6ºС. До настоящего времени, несмотря на хорошо выраженные вторичные признаки, менструаций не было. Диагноз? Тактика врача?