Паспортная часть.
Ушакова Надежда Васильевна, 68 лет (дата рождения 6 марта 1949 года), пенсионерка, замужем, поступила в плановом порядке.
Жалобы.
На кровянистые выделения из половых путей.
Anamnesis vitae.
Родилась в срок, доношенным ребенком, у здоровых родителей. В раннем детском возрасте и в периоде полового созревания развивалась нормально. Рост 146 см, вес – 63 кг, ИМТ – 29,55 (предожирение).
Сопутствующие заболевания – гипертоническая болезнь 2 стадия 2 степень риск 3, в 2013 году перенесла правостороннюю мастэктомию по поводу рака молочной железы, перенесено 6 курсов химиотерапии, с 2014 года принимает Тамоксифен в дозе 20мг/кг 1 раз в день, перенесена аппендэктомия в 2010 году, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, диффузно-узловой зоб, в январе 2017 года было проведено бедренно-подколенное протезирование выше щели коленного сустава протезом «Interguare» 0,8 мм (принимает Тромбо-АСС – 100 мг).
Аллергологический анамнез не отягощен. Наличие вредных привычек отрицает.
Акушерско-гинекологический анамнез.
- Менструальная функция.
Менструации с 14 лет, установились сразу, 5 дней, безболезненные, умеренные. Менструальный цикл 28 дней. Постменопауза 24 года.
- Половая функция.
Начало половой жизни с 20 лет, в браке. Муж 69 лет, относительно здоров, венерическими заболеваниями не болел.
- Детородная функция.
1 беременность: закончилась кесаревым сечением - девочка. Послеродовой период – молочница во время кормления дочери грудью.
- Секреторная функция.
Выделения сукровичные. Зуд в области наружных половых органов отсутствует.
- Функция соседних органов
Функция мочевыделительной системы: мочеиспускание нормальное; боли и жжение, затрудненное мочеиспускание отсутствуют.
|
|
Функция кишечника: хронический запор психогенного типа.
- Перенесенные гинекологические заболевания.
Какие-либо перенесенные гинекологические заболевания отрицает.
Данные общего обследования
Осмотр
Окраска кожных покровов бледно-розовая. Кожные покровы чистые, эластичные. Видимые слизистые оболочки влажные, розовой окраски. Волосяной покров развит умеренно, оволосение по женскому типу.
Мышечная система
Общее развитие мышечной системы - умеренное. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная.
Костная система
При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.
Сердечно–сосудистая система.
При осмотре грудной клетки изменений формы над проекцией сердца не обнаружено. Исследование сосудов: пульс одинаковый на правой и левой лучевой артерии, ритмичный, с частотой - 72 удара в минуту. Артериальное давление – 140/70 мм рт.ст.
Органы дыхания.
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка без деформаций. Тип дыхания - смешанный. Частота дыхания - 16 в минуту. Ритм дыхания правильный. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание.
Система пищеварения
Живот в объеме не увеличен, уплощенной формы, симметричен. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается.
Пальпация живота
Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания, тонус не повышен.
Перкуссия живота
При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.
|
|
Аускультация живота
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Данные гинекологического обследования
Влагалищное исследование.
Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрическая, не эрозирована, наружный зев щелевидный. Тело матки нормальных размеров, безболезненное при пальпации. Придатки не определяются, область их безболезненная. Своды свободные, безболезненные. Параметрии не инфильтрированы. Выделения сукровичные.
Заключение: Кровотечение в постменопаузе.
Гистероскопия. Выскабливание полости матки и цервикального канала.
Ход операции:
В асептических условиях шейка матки обнажена в зеркалах и взята на пулевые щипцы. Длина полости матки по зонду 7 см. Цервикальный канал расширен до №7,5 мм расширителем Гегара без затруднений. В полость матки введен гистероскоп. Деформация полости матки не обнаружена. В нижней трети полости матки грубые синехии. Слизистая бледно-розовая, тонкая. Сосудистый рисунок не выражен. Устья маточных труб свободны. Произведено раздельное выскабливание.
Заключение: синехии в полости матки.
Предварительный диагноз:
На основании жалоб (на кровянистые выделения из половых путей), данных анамнеза (постменопауза 24 года), данных влагалищного исследования (сукровичные выделения) можно преположить диагноз кровотечение в постменапаузальном периоде.
План обследования:
- ОАК
- ОАМ
- Б/х АК
- Исследование крови на HbsAg и HCV
- Коагулограмма
|
|
- УЗИ
Результаты обследования:
ОАК:
Эритроциты – 4,37 * 1012/л.
Гемоглобин – 126 г/л.
Тромбоциты – 166 * 109/л.
Лейкоциты – 5,3 * 109/л.
Гранулоциты – 52,3%
Лимфоциты – 42,1%.
Моноциты – 5,6%.
ОАМ:
Цвет: соломено-желтый
Прозрачность: полная
Относительная плотность: 1010
Реакция: щелочная
Белок: отсутствует
Лейкоциты: 1-2 в поле зрения.
Цилиндры: отсутствуют
Б/x АК:
Общий белок - 73 г/л.
Глюкоза - 4.3 ммоль/л.
АСТ – 27 Е/л.
АЛТ – 22 Е/л.
Мочевина – 8,8 ммоль/л.
Креатинин – 89 мл.
Исследование крови на HbsAg и HCV:
Антитела к гепатиту С и австралийскому антигену методои ИФА не обнаружены.
Коагулограмма:
Тромбиновое время 20 секунд
Фибриноген 2,75 г/л
АЧТВ 29,7 секунд
МНО 1,01
Протромбиновый индекс 0,72
УЗИ:
16 мая 2017 г. по данным УЗИ: матка в anteflexio, 47х34х45 мм, с ровными контуром. Структура миометрия однородная. Полость матки не деформирована, не расширена. Эндометрий 13 мм, с ровными контурами. Структура неоднородна за счёт анэхогенных включений до 8 мм. Правый и левый яичники не визуализируются. Свободная жидкость в позадиматочном пространстве не определяется.
Заключение: гиперплазия эндометрия.
Окончательный клинический дигагноз:
На основании жалоб (на кровянистые выделения из половых путей), данных анамнеза (постменопауза 24 года), данных влагалищного исследования (сукровичные выделения), на основании данных УЗИ (структура неоднородна за счёт анэхогенных включений до 8 мм) выставляется диагноз маточное кровотечение в постменапаузальном периоде, гиперплазия эндометрия.
Дневник:
18 мая 2017 года.
Жалобы на небольшие ноющие боли внизу живота. Состояние удовлетворительное. Тоны ясные, ритм правильный, АД 140/80 мм рт.ст. Пульс 78 ударов в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, пальпаторно безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, физиологические отправления в норме, выделения сукровичные.