Внутрикоронковое отбеливание зубов.
Внутрикоронковое отбеливание является достаточно эффективным методом коррекции такого эстетического дефекта, как внутреннее окрашивание зуба. Причиной такого дисколорита может быть прием антибиотков тетрациклинового ряда, гемолитическая болезнь новорожденных, травма зуба, некачественное эндодонтическое лечение, применение резорцин-формалинового метода или пломбирование корневого канала другими окрашивающими пастами.
Сущность метода состоит в помещении отбеливающего агента непосредственно в полость зуба для устранения окрашивания дентина. Необходимым условием является качественная обтурация корневых каналов зуба и наличие барьера между пломбировочным материалом в корневом канале и полостью зуба. Барьер из стеклоиономерного цемента, с одной стороны, препятствует проникновению окрашивающих веществ из корневого канала в полость зуба, с другой стороны – препятствует проникновению отбеливающего агента через дентинные канльцы в области цментно-эмалевого соединения в периодонтальную щель и предотвращает развитие такого осложнения как цервикальная резорбция. Для проведения отбеливания используют препараты, содержащие перекись водорода, перекись карбамида или перборат натрия. В ряде случаев для повышения эффективности отбеливания используют нагревание, свет галогеновой ламы, медицинский лазер.
Несомненным достоинством метода является то, что коррекция эстетического дефекта осуществляется с максимальным сохранением твердых тканей зуба. Современные отбеливающие средства не оказывают значительного влияния на микротвердость эмали и дентина. Внутрикоронковое отбеливание является прекрасной альтернативой методу резекции дентина, который значительно ослабляет зуб и в большинстве случаев приводит к перелому по линии коронка-корень. Однако метод малоэффективен при изменении цвета зуба в результате приема тетрациклинов и при пломбировании корневых каналов резорцин-формалиновой пастой. Кроме того, отбеливание противопоказано при наличии дефектов эмали и при наличии в корневых каналах металлических штифтов.
|
|
Внутрикоронкове отбеливание может быть и вспомогательным методом при коррекции дисколорита девитального зуба – при выраженном изменении цвета сначала возможно проведение отбеливания, а затем изготовление винира или безметалловой керамической искусственной коронки.
Искусственные коронки.
Изготовление искусственной коронки позволяет решить практически любую эстетическую и фукнкциональную проблему – изменение цвета зуба любой этиологии, нарушение формы зуба (гипо- и аплазия эмали и дентина, травма, разрушение в результате длительного кариозного процесса или стираемости), неправильное положение зуба в зубном ряду (допускается только незначительное изменение положения коронки зуба по отношению к оси зуба), диастемы и тремы.
Современные стоматологи при коррекции дефектов фронтальных зубов отдают предпочтение металлокерамическим и цельнокерамическим конструкциям, как наиболее эстетичным, надежным и биологически совместимым.
Металлокерамические искусственные коронки.
Металлокерамическая искусственная коронка представляет собой литой металлический каркас, облицованный спекаемой керамикой.
|
|
Первым этапом изготовления металлокерамической искусственной коронки является препарирование зубов и получение оттиска. Особенности одонтопрепарирования и объем сошлифовываемых тканей определяются конструкцией данного типа искусственных коронок: толщина металлического каркаса в среднем составляет 0,3 мм, для маскировки металла необходим слой керамики не менее 1,2 мм. Таким образом, минимальная глубина препарирования составляет 1,5 мм. Для избежания травмы круговой связки зуба толстым краем коронки необходимо формировать уступ (в некоторых случаях для максимального сохранения тканей зуба уступ формируют только с вестибулярной и аппроксимальных сторон). Средняя ширина уступа составляет 0,8-1 мм (металлический край коронки маскируют специальной плечевой керамической массой). Наиболее физиологичным является формирование придесневого уступа, однако при значительном изменении цвета твердых тканей зуба возникает необходимость в погружении края коронки под десну (на 0,1 мм). Безусловно, чем толще слой керамики, тем более эстетичной будет искусственная коронка, поэтому многие врачи достаточно неэкономно относятся к тканям зуба при одонтпрепарировании (Эрнст). На данном клиническом этапе велик риск вскрытия полости зуба, особенно у молодых людей или при небольших размерах коронки зуба. Интересен факт, что в европейских странах большой объем полости зуба является одним из противопоказаний к изготовлению металлокерамической искусственной коронки, так как там нет практики депульпировать зубы по ортопедическим показаниям (Вулфорд – Дентарт). В нашей стране, напротив, большинство врачей-ортопедов предпочитают изготавливать металлокерамические коронки на зубы не только депульпированные, но и укрепленные внутрикорневыми штифтами. При низком качестве эндодонтического лечения это требование создает условия для возникновения ряда осложнений.(взять данные Морозова, Боровского).
|
|
После завершения одонтопрепарирования и получения оттисков с верхней и нижней челюстей необходимо изготовить и зафиксировать временные коронки. Временные коронки могут быть изготовлены как в зуботехнической лаборатории, так и непосредственно в полости рта пациента (Максимовская). При сохранении витальности зуба временные коронки желательно фиксировать на материал, содержащий гидроксид кальция.
Далее в лаборатории методом высокоточного литья изготавливается металлический каркас. Для изготовления металлокерамических конструкций могут быть использованы следующие виды сплавов:
1. с высоким содержанием золота (не менее 75%);
2. с высоким содержанием благородных металлов (золота и платины или золота и палладия – не менее 75%);
3. на основе палладия (не менее 50%);
4. на основе неблагородных металлов
- кобальта (+ хром – не менее 25%, + молибден – не менее 2 %),
- никеля (+ хром – не менее 11%, + молибден – не менее 2%).
Наилучшими эстетическими свойствами и биологической совместимостью обладают сплавы на основе золота, платины и палладия.
Припасовка каркаса – чрезвычайно важный клинический этап. Стоматолог-ортопед должен оценить качество прилегания каркаса к культе зуба и глубину погружения края в десневой желобок. Качество готовой металлокерамической коронки во многом зависит от качества литья при изготовлении каркаса.
Второй зуботехнический этап – послойное нанесение и обжиг керамической массы. Современные керамические массы позволяют воссоздавать форму, цвет, прозрачность естественных зубов благодаря наличию опаковых, дентиновых и эмалевых тонов, а также различных красок. Однако, если интактные зубы пациента обладают высокой прозрачностью, то создание идентичной им металлокерамической искусственной коронки будет значительно затруднено из-за непрозрачности металлического каркаса. Именно поэтому создание одиночной металлокерамической коронки требует от зубного техника больших способностей, чем моделирование 2-х или 4-х коронок.
На этапе припасовки готовой металлокерамической коронки врач оценивает и корректирует качество окклюзионных контактов, эстетические параметры коронки. Затем, после глазурования, искусственная коронка фиксируется на стеклоиономерный цемент.
Достоинства металлокерамических коронок.
1. надежность конструкции – керамика в несколько раз превышает прочность и износоустойчивость композитных материалов
2. биологическая совместимость – керамика, особенно в сочетании с каркасом из сплавов драгоценных металлов, не вызывает токсико-аллергических реакций в полости рта (Лебеденко)
3. высокое качество восстановления эстетических параметров зуба
4. цветостабильность – при условии качественного глазурования керамика не окрашивается пищевыми красителями, кроме того, из всех конструкционных материалов керамика наименее подвержена колонизации микробной флорой (Царев)
Недостатки металлокерамических коронок и возможные осложнения при их использовании.
1. Необходимость сошлифовывания большого объема тканей зуба.
2. Длительность изготовления и высокая стоимость.
3. Необходимость депульпирования зуба; риск вскрытия полости зуба или некроза пульпы при несоблюдении методики одонтопрепарирования и фиксации временных коронок.
4. Неправильное формирование культи зуба (неправильное формирование уступа, чрезмерное сошлифовывание тканей, чрезмерное укорочение коронки, создание слишком большой конусности) может привести к расцементировке конструкции, сколам керамического покрытия и даже к перелому зуба в области шейки. Погружение края коронки ниже уровня десны увеличивает риск развития локального пародонтита в 2,5 раза (Ряховский, Рыжкова)
5. Ошибки на зуботехнических этапах могут свести на нет все старания стоматолога-ортопеда – отказ от использования артикулятора, некачественное литье, нарушение технологии нанесения и обжига керамической массы в скором времени потребуют изготовления новой металлокерамической коронки. (Вулфорд)
6. Так как керамика значительно более износоустойчива, чем естественная эмаль и композитные материалы, существует риск повышенного стирания зубов-антагонистов.(Бишоп, Якоби – см. Дентарт). Однако отечественные исследователи не уделяют этому факту достаточного внимания в своих работах. Нам удалось встретить лишь несколько упоминаний об этом в работах зарубежных авторов, которые рекомендуют облицовывать керамикой только вестибулярную поверхность коронок либо изготавливать виниры или композитные реставрации.
7. При неудачном протезировании металлокерамическими коронками методом коррекции является в большинстве случаев только штифтовая конструкция, покрытая искусственной коронкой.
Безметалловые (цельнокерамические) искусственные коронки.
Для изготовления безметалловых конструкций в зуботехнической лаборатории наиболее часто применяют стеклополимеры и прессованную керамику.
Стеклокерамика представляет собой промежуточный материал между композитом и керамикой, который содержит высокосмачиваемую матрицу из многофункциональных метакрилатов и наполнители (стекло на основе алюмосиликата бария полукристаллического кремния. Полимерное стекло имеет прочность на излом вдвое большую, чем традиционные композиты и в четыре раза большую, чем традиционная керамика. Модуль эластичности (10 Гпа) меньше, чем у керамики (60-80 ГПа), благодаря чему материал лучше переносит жевательную нагрузку, без образования деформаций (К. Эрнст – кл. стом.). Кроме того показатели стираемости материала ArtGlass приближены к показателям природной эмали (40-70 микрометров за 5 лет и 30-50 мкм за 5 лет соответственно). Минимальный объем сошлифовываемых тканей при изготовлении искусственных коронок из материала ArtGlass составляет 1,5 мм, требуется также формирование закругленного или прямоугольного уступа шириной не менее 0,5 мм. В лаборатории техник моделирует искусственную коронку, используя опаковые, дентинные и эмалевые оттенки, а также красители. Каждый слой массы полимеризуется в аппарате UniXS с источником галогенового света в течение 90 секунд. Окончательная полимеризация проводится после завершения моделирования в течение 180 секунд. После припасовки, искусственная коронка фисксируется на культе зуба с помощью композитного материала двойного отверждения.
Прессованную керамику (IPS Empress, Procera, AllCeram, Cerinate) получают следующим образом: стекловидная основа материала сначала плавится, затем быстро охлаждается, высушивается, дробится вновь до получения гомогенного керамического стекла, которое прессуется в слитки изготовителем и в последствии вновь плавится при создании коронок. Система IPS Empress использует технологию выпаривания, при которой весь предварительно разогретый слиток прессуется в паковочное кольцо. Во время формовочного периода керамика точно воспроизводит все детали смоделированной техником восковой композиции, что обеспечивает точное прилегание коронки к культе зуба. (Дент. Калейдоскоп) Придание искусственной коронке индивидуальных деталей осуществляется с помощью различных красителей. Данный материал можно подвергать обжигу многократно, поэтому техник может повторять нанесение красителей и добавление материала без опасения испортить край коронки или изменить ее общий цвет, или получить нежелательную усадку материала. Минимальная толщина коронки из прессованной коронки составляет 0,6 мм в пришеечной трети, 0,8-1 мм у режущего края. Фиксация искусственных коронок осуществляется на композитный материал двойного отверждения.
Из указанных материалов возможно изготовление не только искусственных коронок, вкладок и виниров, но и штифтовых конструкций, что позволяет идеально имитировать естественные зубы.
Достоинства безметалловых искусственных коронок:
1. Высокие эстетические качества, отсутствие металлического каркаса позволяет воссоздать не только цвет, но и прозрачность естественного зуба
2. Меньшая, по сравнению с традиционной керамикой, абразия зубов-антагонистов
3. Меньшие сроки изготовления по сравнению с металлокерамическими искусственными коронками
Недостатки безметалловых ортопедических конструкций.
1. Значительный объем препарирования тканей зуба
2. Высокая стоимость
Виниры.
Английское слово «veneer» обозначает «покрывать что-либо тонким слоем», «облицовывать», «маскировать». В стоматологии под термином «винир» понимают тонкую керамическую или композитную накладку на поверхности зуба, изготавливаемую в зуботехнической лаборатории (непрямые виниры) или непосредственно в полости рта пациента (прямые виниры или ламинаты).
Технологию изготовления виниров рекомендуется использовать в следующих случаях (Klaus, Ernst):
- При восстановлении зубов после травмы;
- При восстановлении зубов после удаления кариозных тканей;
- При коррекции положения зуба в зубном ряду;
- При исправлении цвета зуба;
- При восстановлении функциональных качеств зуба (например, при патологическом стирании);
- При коррекции формы зуба.
В перечисленных ситуациях могут быть использованы виниры различной формы (Klaus, Ernst):
- вестибулярные виниры;
- небные виниры;
- 360о-виниры;
- частичные виниры;
- виниры для коррекции окклюзии.
Чаще всего виниры используют для коррекции формы и цвета фронтальных зубов, в настоящее время их стали применять вплоть до второго премоляра. Виниры могут быть изготовлены как на интактные, так и на девитальные зубы (Чиликин).
Непрямые виниры.
Применение керамических фасеток для коррекции дефектов фронтальных зубов впервые описал доктор Charles Pincus в 1940 году. Однако широкое распространение этот метод коррекции дефектов фронтальных зубов приобрел с развитием современных композитных материалов, систем кондиционирования эмали и керамики и адгезивных систем (Dumfahrt - см. 4, 5, 25). Керамика позволяет идеально воспроизводить цвет и прозрачность естественного зуба, а также является биологически совместимым материалом.
Первым клиническим этапом изготовления непрямого винира является определение цвета, одонтопрепарирование и получение оттиска.
Определение цвета и прозрачности зуба является чрезвычайно важным этапом коррекции дефектов зубов с помощью виниров. Врач и зубной техник часто проводят его совместно. Для правильного определения цвета необходимо соблюдать следующие условия: причинный и соседние зубы очищены от налета, удалены старые пломбы и кариозные ткани, ткани зубы не пересушены. Необходимо также естественное освещение, желательно при этом избегать попадания прямых солнечных лучей. (Клаус, Эрнст).
При изготовлении керамических виниров рекомендуется щадящее препарирование в пределах эмали с сошлифовыванием 0,3-0,6 мм вестибулярной поверхности с сохранением рельефа. В литературных источниках мы не нашли четких рекомендаций по сохранению или перекрытию режущего края. Ряд авторов считает, что необходимо всегда перекрывать режущий край для обеспечения достаточной механической устойчивости винира (Dumfahrt – см. 7, 23, 28, 32, 34, 35). Однако это предполагает сошлифовывание 0,5-2,0 мм интактных тканей режущего края и включение в окклюзионную нагрузку менее устойчивого искусственного края (Dumfahrt – см. 40). Другие авторы предлагают включать режущий край в препарирование только при наличии определенных требований к эстетике и окклюзии (Dumfahrt – см. 2, 9, 17, 18, 29, 40, 54). Hui et al. в эксперименте, проведенном in vitro, установили, что перекрытие режущего края передает керамическому виниру максимум механической нагрузки, повышая риск его перелома (Dumfahrt – 26). По мнению отечественных стоматологов, оптимальным является вариант окончатого препарирования с полукруглым уступом, заходящим на режущий край зуба. (Петрикас) При этом не истончается и не ослабляется режущий край и сохраняется прочность эмалевых призм, берущих на себя жевательную нагрузку в передней окклюзии. Аппроксимальные границы препарирования приближаются к контактным пунктам. При изготовлении винира с целью закрытия диастемы или тремы препарирование аппроксимальной поверхности продолжают небно или лингвально с целью обеспечения равномерного перехода от зуба к керамике (Dumfahrt). Десневая граница препарирования может располагаться спрагингивально, на уровне десневого желобка или субгингивально (например, при изменении цвета эмали или наличии дефекта в пришеечной области) (Dumfahrt). Максимальная глубина погружения края винира составляет 0,5-1 мм Необходимым условием безопасного препарирования является использование ретракционной нити даже при формировании границы винира выше уровня десны (Клаус, Эрнст).
После завершения одонтопрепарирования врач получает двухслойный оттиск с помощью силиконовой массы. Оттиск с противоположной челюсти получают силиконовой или альгинатной массой.
Важным этапом является также изготовление временных виниров из композитного материала. Временные виниры позволяют восстановить анатомические параметры зубов и защитить пульпу зуба от воздействия термических, химических и микробных факторов (Dumfahrt).
В зуботехнической лаборатории изготавливаются и фиксируются в артикулятор модели челюстей, и зубной техник приступает к моделированию винира.
В настоящее время для изготовления керамических виниров используются 4 группы керамических систем (Dumfahrt):
- Спекаемая керамика, моделируемая традиционным методом порошок-жидкость;
- Литая керамика;
- Пресскерамика;
- Керамика, изготавливаемая с помощью компьютера из керамических блоков заводского производства.
Спекаемая керамика позволяет изготавливать виниры минимальной толщины (0,3 мм), что делает возможным максимальное сохранение тканей зуба. Однако в процессе спекания возможно образование микропор, которые снижают прочность на изгиб и повышают опасность перелома винира во время его припасовки и фиксации (Dumfahrt – см. 20).
Стеклокерамика и пресскерамика отличаются значительно более высокой прочностью на изгиб при условии, что толщина материала составляет не менее 0,5 мм (Dumfahrt – см. 10, 12, 20). Поэтому изготовление виниров из этих материалов требует сошлифовывания большего объема тканей (0,6-0,8 мм).(Dumfahrt – см. 46).
Основным недостатком керамических виниров, изготовленных методом копировально-фрезерной техники является недостаточно хорошее краевое прилегание (Dumfahrt – см. 21, 22, 27).
Вторым клиническим этапом является припасовка и фиксации керамических виниров. При припасовке винира оцениваются следующие параметры:
- качество прилегания винира в отпрепарированной поверхности зуба;
- эстетические параметры: анатомическая форма, цвет, прозрачность, блеск поверхности.
Для обеспечения максимально прочной фиксации винир протравливают 10% плавиковой кислотой в течение 60 секунд, тщательно очищают струей пара, просушивают и обрабатывают силаном (Dumfahrt). Отпрепарированную поверхность зуба после снятия временных виниров обрабатывают 37% ортофосфорной кислотой в течение 15 секунд, тщательно промывают и подсушивают. Далее наносят эмалевую или дентиновую адгезивную систему. Для фиксации виниров в зависимости от их опаковых свойств возможно использовать композиты химического, светового и двойного отверждения. Фиксирующий материал наносят на винир, затем винир плотно прижимают к поверхности зуба, удаляют излишки материала, при необходимости – отсвечивают с вестибулярной и оральной стороны. После полного отверждения фиксирующего материала проводят полировку дисками, штрипсами и резиновыми головками.
Для коррекции цвета щечных поверхностей жевательных зубов, обнажаемых при полной улыбке, в настоящее время также возможно применение виниров или так называемых винирлэев. Винирлэй – комбинация винира и вкладки или накладки, которая позволяет заместить дефекты твердых тканей зубов и закрыть участки зуба с измененным цветом (Sturridge). В отличие от изготовления полной искусственной коронки, фиксация винирлэя позволяет максимально сохранить твердые ткани зуба и решить проблему эстетики. Общие принципы препарирования зубов под винирлэй аналогичны таковым при препарировании зубов под вкладки и виниры. Твердые ткани щечной поверхности сошлифовывают на 0,3-0,5мм с формированием уступа в зубодесневой борозде. Затем препарирование продолжают к щечным буграм. Для верхних зубов, где щечные бугры не несут окклюзионной нагрузки, допустимо сошлифовывание бугров на 1,5 мм. Минимальный объем сошлифовывания щечных бугров нижних премоляров и моляров – 2 мм. Границы препарирования окклюзионной поверхности зуба под вкладку зависят от объема кариозного поражения или ранее наложенной пломбы. При необходимости изготовления накладки язычные бугры верхних зубов сошлифовывают на 2 мм, язычные бугры нижних зубов – на 1,5 мм. (Sturridge – см. 6). Остальные этапы (получение оттиска, изготовление временных конструкций, изготовление, припасовка, фиксация и окончательная обработка винирлэя) аналогичны таковым при изготовлении непрямых виниров.
К несомненным достоинствам керамических виниров относятся:
- максимальное сохранение твердых тканей зуба;
- высокая механическая прочность, устойчивость к истиранию;
- высокие эстетические показатели;
- биологическая совместимость керамики с тканями полости рта;
- цветостойкость.
Недостатками непрямых виниров являются:
- длительность изготовления;
- невозможность коррекции цвета и прозрачности непосредственно в полости рта;
- невозможность коррекции при сколах;
- при нарушении техники адгезивной фиксации - риск нарушения краевого прилегания и появление краевого прокрашивания (
- высокая стоимость.
Прямые виниры.
В отличие от керамических, прямые виниры (ламинаты) изготавливаются из композитного материала непосредственно в полости рта.
Препарирование зубов под прямые виниры имеет свои особенности – толщина композитного винира всегда превышает толщину керамического и определяется исходным цветом зуба – чем он темнее, тем более толстый слой композита потребуется для его коррекции. Оптимальным является также сохранение аппроксимальных поверхностей и режущего края. (Чиликин) При перекрытии режущего края проводят препарирование 1/3 оральной поверхности зуба. В некоторых случаях при изготовлении прямого композитного винира можно отказаться от препарирования:
- при небном положении зубов увеличение вестибулярных контуров не снижает эстетического эффекта;
- при «шиповидных» боковых резцах;
- при явном истончении вестибулярной эмали из-за интенсивного кислотного отбеливания либо по другим причинам;
- в случаях, когда винир является временной конструцией.
Для реставрации вестибулярной поверхности зуба оптимальными материалами являются микронаполненные и гибридные композиты, а также компомеры.
Неоднородные микронаполненные композиты с оскольчатыми и сферическими частицами имеют размер частиц наполнителя - менее 1 мкм. Содержание минерального наполнителя снижено до 60 % по массе и 35 % по объему. На поверхности композита класса микрофила всегда остается полимерное соединение, что позволяет добиться при полировании блеска, сравнимого с блеском сухой эмали.
К основным чертам микрофилов следует отнести:
- быстрое достижение блеска поверхности и длительное его сохранение;
- практически полное отсутствие адгезии бляшки и пигментов к хорошо отполированной поверхности;
- высокую цветостабильность в условиях полости рта;
- естественную прозрачность.
К серьезным недостаткам микрофилов следует отнести значительную истираемость в зонах высокой нагрузки, что ограничивает их применение; для материалов этого класса характерна высокая усадка в процессе полимеризации.
Сегодня наиболее популярными материалами класса микрофилов являются «Filtek А110» («3М») и «EsthetX» («Dentsply»).
Композитные материалы класса микрофилов рекомендуется использовать при проведении реставраций фронтальной группы зубов без нарушения целостности режущего края (41, 44, 48, 92), где доминирующим требованием является достижение высокого эстетического эффекта. Композиты класса микрофилов обеспечивают наиболее длительное сохранение эстетических параметров при восстановлении фронтальных зубов, что дает основания рекомендовать его для самостоятельного или комбинированного использования при проведении реставрации фронтальных зубов.
В состав гибридных композитных материалов входят частицы наполнителя различных размеров и качества. Размеры частиц наполнителя колеблются в диапазоне 0,004 - 5 микрон. Введение большого количества минерального наполнителя (75% по массе и до 60 % по объему), придает гибридным материалам высокие прочностные характеристики. К недостаткам гибридов следует отнести:
- низкую механическую устойчивость поверхности пломбы;
- быструю потерю блеска;
- быстрое возникновение шероховатости поверхности.
Для совершенствования эстетических параметров гибридных материалов в их состав был введен пиролитический диоксид кремния и крупные частицы размером от 0,5 до 0,7 мкм. Так как размер частиц сопоставим с длиной волны видимого света, то они практически неразличимы. Материалы этого класса получили название «микрогибридные композиты»; они обладают универсальными показаниями к применению (82,86, 92). Основные свойства микрогибридных композитных материалов:
1. Разнообразные оттенки шкалы расцветок: цвета эмали, дентина и специальные опаковые расцветки.
2. Прочность и устойчивость к истиранию, достаточные для восстановления моляров и пломбирования дефектов по типу IV класса.
3. После полирования поверхность гибридных материалов приобретает блеск, сравнимый с блеском сухой эмали (75, 31). Однако в сравнении с микрофилами процесс полирования гибридов значительно более длительный, блеск не сохраняется в течение длительного времени.
Наибольшую известность в классе микрогибридов получили следующие материалы: «Prisma TPH» и «Spectrum ТРН» («Dentsply»), «Charisma» («Heraeus Kulzer»), «Herculite XRV» («Kerr»), «Valux Plus» («3М»). При оценке отдаленных результатов композитных реставраций было выявлено, что основным недостатком гибридного композита «Prisma TPH» в сроки свыше 5 лет является отсутствие блеска поверхности, изменение цвета, потеря прозрачности и краевое прокрашивание пломб.
Компомерные материалы предназначены для пломбирования дефектов постоянных зубовпо типу Ш и Y класса классификации Блека. Компомеры сочетают свойства микрогибридного композита и стеклоиономерного цемента. Компомеры отличаются удобством в применении и хорошими эстетическими качествами, высокой химической адгезией к тканям зуба (особенно к дентину), выделением фтора и так называемым “батарейным эффектом”. Это значит, что по окончанию выделения собственного фтора, материал способен сорбировать фтор из эликсиров, зубных паст и снова насыщать фтором окружающие его ткани зуба.
Система состоит из двух компонентов: композитно-иономерного пломбировочного материала, расфасованного в капсулы (всего восемь оттенков) и жидкости (праймер-герметик-адгезив), которая обеспечивает надежное крепление материала к дентину и эмали зуба. Мономеры, способствующие адгезии, растворены в ацетоне. Адгезия материала к дентину составляет 14 мРа, к эмали - 9 мРа, а это означает, что компомер обладает более сильной адгезией к дентину, чем к эмали (61, 49, 50, 52). Компомерный материал «Dyract» в целом обладает хорошей цветостабильностью, однако имеет место локальное прокрашивание и увеличение объема пломб в области края. По данным Г. М. Шелеметьевой, 20 % пломб из материала «Dyract» были утрачены в сроки свыше 5 лет.
При изготовлении виниров прямым методом при условии интактного режущего края материалом выбора является композит класса микрофилов, а при вовлечении в процесс режущего края – комбинация гибрида (орально) и микрофила (вестибулярно).
Чрезвычайно важным этапом изготовления прямого винира является финишная отделка реставрации – контурирование режущего края, формирование вестибулярного рельефа и полирование до достижения сухого блеска поверхности.
Поверхность зубов не является идеально гладкой. В медиальных и дистальных областях резцов определяются вертикальные углубления и бороздки. На вестибулярных поверхностях фронтальных зубов, как правило, имеются две медиальные и более широкая дистальная бороздка. У квадратных зубов из-за широкого выпуклого гребня в середине вертикальные борозды более узкие. При овальной форме зубов центральный гребень выражен более четко, вертикальная бороздка определяется только в медиальной области. Кроме того, существует широкий спектр индивидуальных поверхностных признаков: горизонтальные выпуклости, углубления, насечки. Благодаря цикличности минерализации эмали (линии Ретциуса) на поверхности только что прорезавшихся зубов можно наблюдать волнообразные горизонтальные бугорки (перикиматы). Для формирования рельефа вестибулярной поверхности оптимально использование финишных боров с красной и желтой маркировкой, а также пластиковых головок Enchance. При этом качество обработки поверхности в значительной мере зависит от правильного выбора формы финишного бора. Так, для обработки вестибулярной поверхности рекомендуется использовать длинный конусовидный бор с прямой гранью, а для оральной поверхности – оливовидные боры. Исключено использование выпуклых (т. н. пламевидных боров) в пришеечной области, так как это приводит в появлению вогнутости в зубе и поверхности корня, потенциально вызывая чувствительность. Для создания идеально гладкой поверхности используют финишные боры с белой маркировкой, резиновые головки и чашечки в сочетании с полировочными пастами, а также полировочные диски. Недопустимым является достижение блеска поверхности с помощью нанесения адгезива, так как слой адгезива быстро стирается с поверхности реставрации, и она приобретает неестественную матовость.
Преимущества прямых композитных виниров:
1. Максимальное сохранение тканей зуба;
2. Реставрация осуществляется в одно посещение;
3. Возможность коррекции формы, цвета и прозрачности непосредственно в полости рта;
4. При необходимости или по желанию пациента возможно изготовление непрямого винира или искусственной коронки;
5. Относительно низкая стоимость.
Недостатки композитных виниров:
1. Недостаточная механическая прочность и подверженность стиранию;
2. Необходимость повторного полирования не реже 2-х раз в год;
3. Низкая по сравнению с керамикой цветостабильность;
4. Быстрая утрата эстетических показателей при неудовлетворительной гигиене полости рта пациента;
5. Противопоказания – наличие у пациента водителя сердечного ритма или аллергии на компоненты адгезивной системы или композита.
Использование штифтовых конструкций при восстановлении зубов фронтальной группы.
Разрушение коронки фронтального зуба требует дополнительного укрепления его с помощью внутрикорневого штифта (поста) или культевой штифтовой конструкции. Кроме того, при аномалиях положения зубов возможно эстетическое протезирование с использованием штифтовых конструкций. При этом с целью эстетического расположения зуба в зубной дуге культевую часть штифтовой вкладки моделируют, несколько изменив топографию культи. Однако необходимо учитывать действие функциональных сил и знать, что отклонение культевой части по отношению к оси зуба не должно превышать 15о.
Наиболее надежной и функциональной конструкцией является литая культевая штифтовая вкладка в сочетании с металлокерамической искусственной коронкой. Однако эта конструкция не обладает необходимой прозрачностью и, следовательно, будет отличаться от соседних интактных зубов.
Стремление упростить методику восстановления разрушенных зубов, сократить время, количество посещений, сохраняя при этом положительные свойства литой культевой штифтовой вкладки, привело к созданию и широкому применению в стоматологической практике стандартных штифтов в сочетании с композитами. Материалы, применяемые для изготовления внутрикорневых штифтов должны отвечать общим требованиям, предъявляемым к материалам для зубных протезов: биосовметимость, высокая механическая прочность, коррозиестойкость. Однако в запломбированном канале процессы коррозии сведены к минимуму. Во время функционирования зубы подвержены длительным циклическим нагрузкам, поэтому материалы для штифтов должны обладать хорошими усталостными характеристиками. Использование материалов с высоким модулем упругости позволяет применять внутрикорневые штифты меньшего диаметра, сохраняя при этом дентин корня зуба.
Чаще всего используются нержавеющая сталь (12Х18Н10Т), титан и его сплавы (ВТ1-0, ВТ-16, Ti6A14V). Также применяются сплавы золота с платиной, серебряно-паладиевый сплав, латунь. Для маскирования надкорневой части штифта необходимо использовать композитные материалы опаковых тонов. Однако при высокой степени прозрачности зубов пациента использование толстого слоя опака может привести к изменению прозрачности реставрации и неудовлетворительному эстетическому результату.
Применение высокоэстетичной безметалловой керамики (система IPS Empress 2) возможно и для штифтовых конструкций. Штифты крупного диаметра отливаются из металлокерамического сплава по беззольной модели из пластмассы. Однако, одним из важнейших факторов успешного функционирования штифтовой конструкции является максимальная сохранность твердых тканей зуба, поэтому лучше использовать более тонкий цирконовый штифт в сочетании с керамической культей.
Для фиксации штифтовых конструкций применяются стеклоиономерные цементы и композиты химического либо двойного отверждения. Оптимальным вариантом является изготовление культи зуба из того же материала, на который фиксируется пост (например, из композита двойного отверждения).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Айкман Р. Неметаллические реставрации из материала ArtGlass // Клиническая стоматология. – 1997. - № 4. – С. 44-51.
2. Алексеева О. Г., Дуева Л. А. Аллергия к промышленным химическим соединениям. – М., 1978. – 256 с.
3. Арутюнов С. Д. Профилактика осложнений при применении металлокерамических протезов: Дис….канд. мед. наук. – М., 1990. – 203 с.
4. Боер В.-М. Композитные реставрации: современный уровень техники // Новое в стоматологии. – 1999. – № 8 (78). – С. 3-15.