Карта наблюдения
Мониторинга доступности учреждений здравоохранения и условий получения гарантированной первичной медицинской помощи для несовершеннолетних Республики Марий Эл.
Состав группы:
1. ___________________________________________тел:_____________________________
2. ___________________________________________тел:_____________________________
3.____________________________________________тел:_____________________________
4.____________________________________________тел:_____________________________
Адрес учреждения: ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата посещения: ___ ______________2019 года Время посещения: ______:______
Блок 1 - Доступность информации о медицинском учреждении
Наличие сайта да нет
| 1.1. | Наличие сайта поликлиники | ДА | НЕТ | |
| 1.2. | Сайт Вам понятен и прост в обращении | ДА | НЕТ | |
| 1.3. | Есть информация о часах работы, адрес, телефон, руководитель (имеющееся подчеркнуть) | ДА | НЕТ | |
| 1.4. | Информация по участкам: какие улицы и дома прикреплены к определенному участку обслуживания поликлиники | ДА | НЕТ | |
| 1.5. | Наличие на сайте номера телефона | ДА | НЕТ | |
| 1.6. | Указанный на сайте телефон доступен | ДА | НЕТ | |
| 1.7. | Наличие информации о врачах: ФИО, опыт, их квалификации, график работы, отзывы пациентов (имеющееся подчеркнуть) | ДА | НЕТ | |
| 1.8. | Можно ли оставить на сайте отзыв? | ДА | НЕТ | |
| 1.9. | Отзывы: | |||
| 1.10. | Есть ли на сайте информация об оборудовании поликлиники? | ДА | НЕТ | |
| 1.11. | Есть ли на сайте информация об обучении врачей и повышении квалификации? | ДА | НЕТ | |
| 1.12. | Имеется ли информация о вызове врача на дом? | ДА | НЕТ |
Комментарии _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Блок 2 - Доступ в поликлинику
| 2.1. | Легко ли Вам найти учреждение (от остановки общ. транспорта) | ДА | НЕТ |
| 2.2. | Встретились ли Вам указатели по направлению к поликлинике от остановки общественного транспорта? | ДА | НЕТ |
| 2.3. | Сколько времени занимает дорога до поликлиники от остановки общественного транспорта? | ||
| 2.4. | Какой транспорт (опишите) ________________________________________________________________________ | ||
| 2.5. | имеются ли тротуары при проходе в поликлинику | ДА | НЕТ |
| 2.6. | имеются ли пандусы на тротуарах | ДА | НЕТ |
| 2.7. | имеются ли пешеходные переходы | ДА | НЕТ |
| 2.8. | имеются ли пандусы на пешеходных переходах | ДА | НЕТ |
| 2.9. | Есть ли на входе вывеска, содержащая информацию об учреждении, о месте нахождения и режиме работы (имеющееся подчеркнуть) | ||
| 2.10. | Имеется ли вывеска с применением шрифта Брайля? | ДА | НЕТ |
| 2.11. | Есть ли пандус на входе? | ДА | НЕТ |
| 2.12. | Есть ли кнопка вызова помощи для маломобильных граждан? | ДА | НЕТ |
| 2.13. | Опишите, каким образом человек на инвалидной коляске может попасть в здание? ________________________________________________________________________ | ||
| 2.14. | Удобен ли доступ с детской коляской? | ДА | НЕТ |
| 2.15. | Есть ли место для хранения детских колясок? | ДА | НЕТ |
| 2.16. | Как оно оборудовано? (опишите) ___________________________________________________________________ | ||
| 2.17. | Может ли ребенок открыть дверь в здание? | ДА | НЕТ |
| 2.18. | Есть ли отдельный вход для больных детей (фильтр)? | ДА | НЕТ |
| 2.19. | Есть ли указатель на основном входе (для здоровых) о том, где находится второй вход (фильтр)? | ДА | НЕТ |
Легко ли Вам найти учреждение (от остановки общ. транспорта)
Комментарии Комментарии ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
3 .
Блок 3 - ДА НЕТ
• Встретились ли Вам указатели по направлению к поликлинике от остановки общественного транспорта? ДА НЕТ
• Сколько времени занимает дорога до поликлиники от остановки общественного транспорта? _________
• Какой транспорт (опишите) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
• имеются ли тротуары при проходе в поликлинику ДА НЕТ
• имеются ли пандусы на тротуарах ДА НЕТ
• имеются ли пешеходные переходы ДА НЕТ
• имеются ли пандусы на пешеходных переходах ДА НЕТ
• Есть ли вывеска, содержащая информацию об учреждении, о месте нахождения и режиме работы
(имеющееся подчеркнуть) ДА НЕТ
• Имеется ли вывеска с применением шрифта Брайля? ДА НЕТ
• Имеется ли пандус на входе ДА НЕТ
Имеется ли кнопка вызова для маломобильных граждан ДА НЕТ
Опишите, каким образом человек на инвалидной коляске может попасть в здание ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
• Удобен ли доступ с детской коляской ДА НЕТ
• Имеется ли место для хранения детских колясок ДА НЕТ
Как оно оборудовано? (опишите) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________
• Может ли ребенок открыть дверь в здание ДА НЕТ
• Имеется ли отдельный вход для больных детей (фильтр) ДА НЕТ
• Имеется ли указатель на основном входе (для здоровых),
о том, где находится второй вход (фильтр) ДА НЕТ
Б езопасность и удобство территории, прилегающей к поликлинике
| 3.1. | Есть ли оборудованные детские площадки около поликлиники? | ДА | НЕТ |
| 3.2. | Имеется ли парковка на территории поликлиники? | ДА | НЕТ |
| 3.3. | Чисто ли на прилегающей территории? | ДА | НЕТ |
| 3.4. | Имеются ли скамейки на территории около поликлиники? | ДА | НЕТ |
| 3.5. | Имеются ли урны у входа? | ДА | НЕТ |
| 3.6. | Имеется ли освещение территории вокруг поликлиники? | ДА | НЕТ |
| 3.7. | Имеется ли освещение у входа? | ДА | НЕТ |
Имеются ли оборудованные детские площадки около поликлиники? ДА НЕТ
Имеется ли парковка на территории поликлиникипарковка для машин пациентов? ДА НЕТ
Чисто ли на прилегающей территории? ДА НЕТ
Имеются ли скамейки на территории около поликлиники? ДА НЕТ
Имеются ли урны у входа?ДА НЕТ
Имеется ли освещение территории вокруг поликлиники? ДА НЕТ
Имеется ли освещение у входа? ДА НЕТ
Комментарии_______________________________________________________________________ Комментарии __________________________________________________________________________________________________________________________________________
Внутри здания:
Блок 4 - Осмотр условий работы поликлиники
КОРИДОРЫ
4.1. Состояние помещенийе стен, потолков и полов. Оцените условиякачество.
| Состояние «уд.» - чистые, отремонтированные, не создающие опасность при прохождении «неуд.» - неопрятные, требующие ремонта | |
| Коридоры | |
| Потолки | уд. / неуд. |
| Стены | уд. / неуд. |
| Пол | уд. / неуд. |
| Лестницы | уд. / неуд. |
| Туалеты | |
| Санузел | уд. / неуд. |
| Стены | уд. / неуд. |
| Пол | уд. / неуд. |
| Туалет | |||
| Доступ в туалет | Свободный доступ | По просьбе | Не доступен/ отсутствует |
| Санузел | Унитаз | Чаша Генуя | Другое____________ |
Комментарии____________________________________________________________________________
4.2. Мебель в коридорах. Отметьте наличие следующих предметов мебели, оцените качество
| Предметы мебели | Состояние «уд.» - можно использовать функционально «неуд.» - функциональное использование невозможно или затруднено (например, оторванная дверца у тумбочки). |
| Скамейки | уд. / неуд. |
| Стулья (табуреты) | уд. / неуд. |
| Столы | уд. / неуд. |
| Другое | уд. / неуд. |
| Пеленальные столы | уд. / неуд. |
| Другое | уд. / неуд. |
Комментарии___________________________________________________________________________
| 4.3. | Имеются ли перила для взрослых? | ДА | НЕТ |
| 4.4. | Имеются ли перила для детей? | ДА | НЕТ |
| Регистратура | |||
| 4.5. | Количество окон | ||
| 4.6. | Из них работает | ||
| 4.7. | Количество человек в самой длинной очереди в регистратуру | ||
| 4.8. | Терминал электронной записи к врачу | ДА | НЕТ |
| 4.9. | Есть ли возможность записаться к врачу (попробовать записаться) - описать процесс? | ДА | НЕТ |
| 4.10. | Бахилы | Платные | Бесплатные |
| 4.11. | Гардероб | ДА | НЕТ |
| 4.12. | Режим работы (указать) | ||
| 4.13. | Санитарное состояние | Уд | Неуд |
| 4.14. | Есть ли условия, мешающие пользоваться гардеробом? | ДА | НЕТ |
| 4.15. | Если да, опишите ____________________________________________ | ||
| 4.17. | Есть ли кафе/буфет? | ДА | НЕТ |
| 4.18. | Если есть, укажите график работы | ||
| 4.20. | Санитарное состояние | Уд | Неуд |
| 4.21. | Есть ли условия, мешающие пользоваться кафе? | ДА | НЕТ |
| 4.22. | Если да, опишите __________________________________________________________ __________________________________________________________________________ | ||
| 4.23. | Есть ли аптека? | ДА | НЕТ |
| 4.24. | Санитарное состояние | Уд | Неуд |
| 4.25. | Есть ли условия, мешающие посетить аптеку? | ДА | НЕТ |
| 4.26. | Если да, опишите __________________________________________________________ __________________________________________________________________________ | ||
| 4.27. | Есть ли помещения для кормления грудного ребенка? | ДА | НЕТ |
| 4.28. | Если есть, опишите условия в этом помещении _________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ |
Имеются ли перила для взрослых?ДА НЕТ
Имеются ли перила для детей? ДА НЕТ
Регистратура
Терминал электронной записи к врачу
ЕСТЬ НЕТ ЕСТЬ, НО НЕ РАБОТАЕТ
Есть ли возможность записаться к врачу (попробовать записаться) - описать процесс?
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Бахилы ПЛАТНЫЕ БЕСПЛАТНЫЕ
Раздевалка есть/ нет
режим работы ______________________________________________________
состояние уд. / неуд.
Есть ли условия, мешающие пользоваться раздевалкой
_____________________________________________________________________________
Комментарии__________________________________________________________________
Кафе, столовая есть/ нет
режим работы ______________________________________________________
состояние уд. / неуд.
Есть ли условия, мешающие пользоваться кафе
_____________________________________________________________________________
Комментарии___________________________________________________________________________
Аптека есть/ нет
режим работы ______________________________________________________
состояние уд. / неуд.
Есть ли условия, мешающие пользоваться аптекой
_____________________________________________________________________________
Комментарии__________________________________________________________________