ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Ф.И.О.: Салтымаков Сергей Алексеевич
2. Пол: Мужской
3. Дата рождения: 4. 05. 1956 г.
5. Образование: среднее 8 классов
6. Социальное положение: инвалид
7. Профессия: водитель
8. Место работы: не работает
10. Семейное положение: холост
11. Домашний адрес: г. Кемерово пер. Сибирский д.4 кв.1
12. Дата обращения за медицинской помощью (госпитализации): 18.04.2014
13. Порядок обращения за медицинской помощью (госпитализацией): экстренная.
14. Кем направлен больной: ССМП
КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
ДАННЫЕ РАССПРОСА
ЖАЛОБЫ
Постоянные тупые головные боли, тяжесть в голове, постоянное головокружение, одышка при незначительной нагрузке подъеме на 1 лестничный пролет.
Слабость в конечностях справа.
Вывод:
Вышеперечисленные симптомы свидетельствуют о поражении сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной систем.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(anamnesis morbi)
Со слов пациента впервые заболел 5 марта 2008 года. Находясь в бане потерял сознание на несколько минут, придя в сознание почувствовал, нарастающую слабость в нижних конечностях, головную боль, головокружение, тошноту. Вызвал скорую помощь, был госпитализирован в 3 ГБ. Присвоена 3 группа инвалидности.
29 декабря 2009 года, находясь на работе, почувствовал онемение левой руки, мушки перед глазами, головную боль, общую слабость. Вызвал скорую помощь, был госпитализирован в КОККЦ, проведено стентирование коронарных артерий. Наблюдается у кардиолога.
В июне 2010 года госпитализирован по поводу ОНМК, гемипареза справа,,проведено лечение, частичное восстановлена ф-я.
В августе 2012 года госпитализирован по поводу ОНМК, с момента возникновения данного состояния непрекращающееся головокружение до настоящего момента.
Повышение АД несколько лет, максимальное 170/100 мм.рт.ст., адаптирован 120/80 мм.рт.ст. Обследован, диагноз: Гипертоническая болезнь. Препараты принимает регулярно.
Настоящее ухудшение в течении 2 недель, нестабильное АД 180/100, головная боль, головокружение, отсутствие эффекта от препаратов.
16 апреля 2014 года ухудшилось состояние,., сильная головная боль, головокружение, одышка в покое, давящая,жгучая боль за грудиной с без иррадиации, купируемая нитроспреем, скорой помощью доставлен в 3 ГБ. После оказаной помощи почувствовал улучшение, от пребывания в больнице отказался.
18 апреля вечером резкое ухудшение состояния, боль за грудиной, купируемая нитроспреем, головная боль, круги и мелькание мушек перед глазами, одышка, головокружение. Госпитализирован бригадой скорой помощи в ГБ 2.
Вывод: симптоматика поражения нервной и сердечно-сосудистой систем вследствие артериальной гипертензии. Кардиосклероз, рубцовые изменения. вследствие перенесенного инфаркта миокарда.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
(anamnesis vitae)
Родился в г. Кемерово в семье рабочих. Детство прошло в хороших материально-бытовых условиях. Учиться пошел в 7 лет, закончил 8 классов.
Военную службу 1974-1976гг. проходил в г. Москва на должности радиомеханика, в боевых действиях участия не принимал.
Работал водителем грузовых автомобилей. Работа связана с частыми стрессовыми ситуациями, вибрацией, долгим(по несколько часов-дней) нахождением в статическом положении сидя, нагрузкой на позвоночник.
Живет один в частном секторе, в благоустроенном доме. Питается регулярно, ест всё. Совершает прогулки на свежем воздухе каждый день. Имеет 2х детей. Родители: Мать погибла от ОНМК в 57 лет.
Привычные интоксикации: Курит с 15 лет, по 10 сигарет в день. Алкоголь переносит, употребляет крайне редко. Приём наркотиков отрицает.
Хронические заболевания: остеохондроз. Детские инфекции не знает. Вирусные гепатиты, венерические заболевания, контакт с ВИЧ инфицированными, туберкулез отрицает.
Травмы, операции: травматическая ампутация конечной фаланги 4 пальца правой кисти. Операция на сонной артерии справа 2009г., операция по поводу катаракты 2013г.
Переливание крови и компонентов: плазма 2010 г, без осложнений.
Аллергологический анамнез: не помнит.
Вывод: неблагоприятные стрессорные условия труда, привычные интоксикации могли способствовать развитию данного заболевания.
ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
(Status praesens objectivus)
НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние пациента удовлетворительное. Активен, сознание ясное. Внешний вид больного соответствует паспортному возрасту. Осанка кифосколиотическая. Походка гемиплегическая. Нормоцефал. Шея средних размеров, симметричная, без патологических изменений. Выражение лица спокойное. Глаза, нос, ушные раковины – без особенностей.
Телосложение правильное. Нормостеник. При росте 170 см вес 72 кг, ИМТ = 24.3 кг/м2. Температура тела 36,6°с.
Кожные покровы телесного цвета, чистые, равномерно влажные, тургор снижен. Ногти- слабовыраженный симптом часовых стекол, гладкие, розового цвета, без патологической исчерченности и неровности. Рост волос соответствует полу и возрасту.
Видимые слизистые глаз, носа, губ розового цвета, чистые, влажные.
Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно, симметрично, умеренно; толщина подкожно-жировой складки на уровне VI ребра по средней подмышечной линии 1 силинии 1 см, на уровне пупка – 1,5 см. Подкожные вены малозаметны. При пальпации подкожная клетчатка безболезненна, подкожных опухолей, уплотнений, эмфиземы, отеков нет.
Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы справа и слева, размером 0,5 см, округлой и овальной формы, по 1 с каждой стороны, эластичные, с ровной поверхностью, однородные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями и между собой, подвижные, кожа над ними не изменена. Другие группы лимфатических узлов не определяются.
Вывод: симптоматика, характерная для хронической ишемии головного мозга, для остеохондроза, заболеваний крови и хронической гипоксии тканей.
КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
Мышцы развиты симметрично, общая атрофия мышц. При пальпации безболезненные, патологических образований нет. Тонус и сила мышц конечностей справа снижены.
Части скелета пропорциональны. Концевые фаланги пальцев кистей в виде «барабанных палочек». Выраженная болезненность при пальпации и поколачивании в области грудины, лопаток и крыльев подвздошных костей. Пальпация и поколачивание остальных костей безболезненны.
Все суставы правильной формы, симметричные, кожные покровы над ними обычной окраски, местная температура не изменена. При пальпации суставы безболезненные, состояние костных выступов не определяется., Объем активных движений правых конечностей снижен,объем пассивных движений во всех суставах – полный, движения безболезненные, шумов при движениях нет.
Позвоночник правильной формы, имеет 4 физиологических изгиба: шейный и поясничный лордоз, грудной и крестцовый кифоз. Сколиоз влево в грудном отделе позвоночника. При пальпации болезненность паравертебральных точек в грудом и шейном отделах В остальных отделах позвоночника пальпация и поколачивание безболезненны. Симптом нагрузки положительный в шейном отделе позвоночника. Активные движения во всех отделах в полном объеме, болезненность при движениях в шейном отделе позвоночника; шумов нет.
Вывод: симптоматика остеохондроза грудного отдела позвоночника и поражения головного мозга
.
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ
Видимой пульсации сосудов нет, вены слабо выражены. Пальпируется пульс на височных, сонных, подключичных, подмышечных, плечевых артериях – удовлетворительного наполнения, одинаковый на одноименных артериях, сосудистая стенка в виде гладкого эластичного тяжа. Пульс на обеих лучевых артериях одинаковый, ритмичный, с частотой 68 ударов в 1 минуту, среднего наполнения, напряжения и величины, нормальной скорости, сосудистая стенка вне пульсовой волны не определяется. Пальпируется пульс на артериях тыла стопы, задней большеберцовой, подколенной – удовлетворительного наполнения, одинаковый на одноименных артериях, сосудистая стенка в виде гладкого эластичного тяжа. Псевдокапиллярный пульс Квинке не определяется. АД - 140/80 мм рт.ст. на обеих плечевых артериях.
Костных деформаций и видимой пульсации в области сердца и в эпигастрии нет. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева, на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, положительный, разлитой, высокий, усиленный, не приподнимающий, смещаемый в положении на правом боку на 1 см, на левом боку – на 3 см. Пульсация в области сердца и симптом ―кошачьего мурлыканья не определяются. Определяется эпигастральная пульсация, усиливающаяся на выдохе, обусловленная пульсацией брюшной аорты. Пальпация области сердца безболезненна, зон гиперестезии нет.
Ширина сосудистого пучка – 5 см Поперечник – 13 см (соответствует должному). Длинник – 14 см (соответствует должному). Конфигурация сердца нормальная.
| Границы относительной сердечной тупости | Границы абсолютной сердечной тупости | |
| правая | 1 см вправо от правого края грудины | По левому краю грудины |
| верхняя | Нижний край хряща 3 реба | Нижний край хряща 4 ребра |
| левая | 3 см от средне ключичной линии | 1 см от левой граници относительной сердечной тупости |
Во всех точках аускультации сердца выслушиваются 2 тона, приглушены, ритм правильный, частота 72 удара в 1 минуту, ясные. I тон на верхушке, у основания мечевидного отростка и в зоне Боткина – Эрба громче II-го. В точках выслушивания аорты и легочного ствола громче II тон. Акцент II тона над аортой. Шумов нет. В положении лежа на спине, на левом и правом боку, при задержке дыхания и после физической нагрузки прослушивается такая же характеристика тонов сердца.
Вывод: симптоматика артериальной гипертензии, кардиосклероза.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык нормальной величины и формы, бледно-розовый, влажный, сосочковый слой выражен умеренно. Слизистая небных миндалин, задней стенки глотки, мягкого и твердого неба, небных миндалин обычной окраски, чистые. Небные миндалины обычных размеров, лакуны их свободные. Зубная формула:
| с | к | к | с | о | о | с | о | о | о | о | с | с | к | с | |
| с | с | к | о | о | о | о | о | с | к |
Живот обычной конфигурации, симметричный, грыжевых выпячиваний нет. Передняя брюшная стенка участвует в дыхании равномерно, симметрично. Подкожные вены не выражены. Окружность живота (в вертикальном и горизонтальном положении больного) 82 см. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга и Менделя) отрицательные. Симптом флюктуации отрицательный. При перкуссии над всей поверхностью передней стенки брюшной полости тимпанический перкуторный звук, одинаковый над симметричными участками передней стенки брюшной полости. При аускультации над всеми отделами кишечника выслушиваются шумы перистальтики.
В области малой кривизны желудка болезненности и каких-либо опухолевых образований не определяется. Методом аускульто-аффрикции найдена дугообразная нижняя граница желудка на 4 см выше пупка. Большая кривизна желудка пальпируется на этом же уровне в виде эластичного, безболезненного валика. Тело желудка при пальпации безболезненно, каких-либо опухолевидных образований и уплотнений не определяется. Область привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки безболезненна.
Область правого подреберья при осмотре не изменена. При пальпации живота по среднеключичной линии нижний край печени не определяется, по передней срединной линии – на 4 см ниже мечевидного отростка, ровный, округлый, безболезненный, поверхность печени гладкая, консистенция мягковатая. Размеры печени по Курлову по тем же линиям соответственно: 10 – 9 – 6 см. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы (Мерфи, Кера, Мюсси, Ортнера) – отрицательные.
При пальпации в положении лежа на спине, на правом боку, сидя и стоя не удается пропальпировать поджелудочную железу. Болезненность в зоне ее проекции и болевых точках не определяется.
Вывод: множественный кариес и отсутствие зубов, возрастные изменения.
СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Поясничная область внешне не изменена, отеков нет, пальпация ее безболезненна. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. В области мочеточниковых точек, а также в месте проекции мочевого пузыря болезненности не определяется. При пальпации в горизонтальном и вертикальном положении больного правую и левую почки пропальпировать не удается. Мочевой пузырь при пальпации и перкуссии не определяется.
Наружный половые органы сформированы правильно, волосяной покров расположен в обычных местах, по мужскому типу.
Вывод: вариант нормы.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Видимого увеличения шеи в области щитовидной железы нет. Пальпаторно щитовидная железа не определяется.
Вывод: вариант нормы.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Больной ориентирован в месте и времени, общителен. Отмечает головокружения и головные боли. Черепно-мозговые нервы без отклонений. Речь правильная, слух на оба уха хороший, сила мышц конечностей справа ослаблена, гемипарез справа. Интеллект развит нормально, мышление логичное, характер спокойный. Навязчивых идей нет.
Вывод: Поражение нервной системы.
ОЦЕНКА ДАННЫХ ОНАМНЕЗА И ОБЪЕКТИВНОГО ИССЕДОВАНИЯ.
Из данных онамнеза и объективного исследования следует выявить поражения сердечно-сосудистой, нервной и дыхательной систем, и выделить синдромы:
Артериальной гипертензии: повышение АД несколько лет, ухудшения общего состояния на фоне повышенного АД
Болевой: боли за грудиной, купируемые нитроспреем,как симптом стенокардии.
Одышка: при незначительной нагрузке, при сердечной недостаточности
Головные боли: как следствие повышения АД
Изменения сердечных тонов: последствия ИМ, гипертрофии миокарда, кардиосклероза.
Вестибулоатаксический: постоянные головокружения, как следствие ишемии головного мозга.