Управление по вопросам миграции УМВД России по г. Севастополю
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
| Разрешение на временное проживание выдано | Место для фотографии | ||||||||||||||||||||
| “ | ” | г. | |||||||||||||||||||
| Начальник | |||||||||||||||||||||
| (наименование территориального органа ФМС России) | |||||||||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||||
| “ | ” | г. | (35 х 45 мм) | ||||||||||||||||||
| М.П.2 | |||||||||||||||||||||
Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты,
| установленной на 20 | год/ |
закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации” (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением
Желание жить и работать в Российской Федерации
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) Коргун Анна,
(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского
(кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае
Фамилию, имя, отчество не меняла
изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений)3
KORGUN ANNA
2. Число, месяц, год и место рождения 08.03.1991 г.р., г. Донецк
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) Украина, в связи с образованием Украины 24.08.1991 г.
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
4. Пол женский
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность паспорт 00 000000, выдан 18.02.2011 г., действителен до 18.02.2021, орган выдачи 1402______________________________________
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
6. Национальность не желаю указывать
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание православная
(указывается по желанию)
8. Адрес места пребывания, номер телефона 299026, Россия, г. Севастополь, ул.С.Перовской, дом 00, кв.00, тел. +7 (978) 000 00 00, +7 (910) 000 00 00
9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР/родились на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть) нет
(если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения)
10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской Федерации
нет, не имею
(если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дату рождения
и документ, подтверждающий нетрудоспособность)
11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника Государственной программы)
(если да, то указывается номер
Нет, не являюсь
свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано)
12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность, название профессии, направление подготовки
Высшее, в 2015 году окончила Национальный юридический университет имени Ярослава Мудрого по специальности «право»,квалификация бакалавр юрист,
(какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность, где и когда
Диплом В15 №050674, выдан 27.06.2015 г., г.Харьков
окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи)
13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) нет, не имею
(номер диплома, дата и место выдачи)
14. Семейное положение не замужем
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Дата и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| Отец | Украина | Украина, г. Донецк, пр. д.00 кв.00 | Коммунальное предприятие «», слесарь аварийно-восстановительных работ | ||
| Мать | Украина | Украина, г. Донецк, пр. д. 00 кв00 | ООО «», главный бухгалтер | ||
| Сестра | Украина | Россия, г.Москва, мкр. Северное Чератаново, д.00 кв.00 | ГБУЗ МО «Подольская городская больница №2», Заведующая – врач клинической лабораторной диагностики |
16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет, предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу)4:
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| 04.2012 | 10.2013 | Не работала | Украина, г.Донецк, пр-т.Мира, д.00, кв.000 |
| 10.2013 | 11.2014 | Секретарь суда отдела делопроизводства и документооборота, Донецкий окружной административный суд | Украина, г. Донецк, ул. 50-й Гвардейской дивизии 17 |
| 11.2014 | 08.2015 | Не работала | Украина, г.Донецк, пр-т.Мира, д.00, кв.000 |
| 08.2015 | 08.2016 | Оператор ЭВМ, секретарь машинистка, ГБУЗ Севастополя «Городская больница №4» | Россия, г.Севастополь, ул.Леваневского 25 |
| 09.2016 | По настоящее время | Должность, ООО «» | Россия, г. Севастополь, ул. ______ |
17. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)
ИНН 920456134953, свидетельство: серия 92 № 000329242, присвоен 30.07.2015, ИФНС России по Нахимовскому району г. Севастополя.
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации