Кафедра акушерства и гинекологии
И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И
Подготовил:студент 5курса,лечебного факультета, Стратулат Денис Валерьевич
Преподаватель: Будникова Кристина Араратовна
Москва
Фамилия Имя Отчество: Попцова Ольга Васильевна
Возраст: 58 лет.
Пол: женский
Семейное положение: замужем
Место работы: Москва
Домашний адрес: Москва
Дата поступления: 27 августа 2010 года
Клинический диагноз: Тератома левого яичника.
Жалобы при поступлении:
Жалобы на периодические тянущие боли в нижнем отделе живота.
Анамнез жизни
Родилась в Москве в 1952 году. В детстве росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала. В школу пошла с 6 лет. Учеба трудностей не вызывала. В настоящее время работает. Питание регулярное - 3 раза в день, полноценное, разнообразное.
Перенесённые заболевания
Детские инфекции. ОРВИ.
Вредные привычки
Алкоголь употребляет редко.
Аллергологический анамнез
Аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.
Наследственность
У отца- стеноз пищевода, у матери-миома матки.
Акушерско-гинекологический анамнез
Первые месячные появились в 12 лет; установились сразу. Характер менструального цикла: 28 дней; менструация по 4-5 дней, безболезненные, умеренные.
Половую жизнь начала с 16 лет. Гинекологическими заболеваниями не болела. Роды первые, в 38 лет, кесарев сечение, токсикоз, родился мальчик.
Течение данного заболевания
Считает себя больной с 17 июня 2009 года, когда днем появился незначительный зуд у входа во влагалище. Обратилась в гинекологию по месту жительства, там же был поставлен диагноз: Киста левого яичника. Для подтверждения диагноза была направлена в клинику им. Снегирева.
Объективное исследование
Общий осмотр: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Волосяной покров равномерный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры не изменены. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены. Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно,
симметрично, тонус мышц сохранен.
Сердечно-сосудистая система: Пульс симметричный, с частотой 76 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные; соотношение тонов не изменено. Артериальное давление 110/60 мм.рт.ст.
Дыхательная система: Тип дыхания - грудной. Форма грудной клетки - правильная. Грудная клетка эластичная, безболезненная.
Пищеварительная система: Живот мягкий, безболезненный.
Мочевыделительная система: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты лабораторно-инструментальных исследований
1. Клинический анализ крови (от 28.08.2010).
Эритроциты- 4,6х10^12/л
Hb - 138 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 13,2х10^9/л
эозинофилы- 0%
палочкоядерные- 2%
сегментоядерные- 48%
Лимфоцитов- 43%
Моноцитов- 4%
CОЭ- 4 мм/ч
СА 125 - 10.75
СА 19-9 - 5.55
Заключение: в пределах нормы.
2. Анализ мочи (от 28.08.2010).
В пределах нормы.
3. Гемостазиограмма.
В пределах нормы.
4. Биохимический анализ крови:
Глюкоза- 45 ммоль/л
Мочевина -6.2 ммоль/л
Общ. белок -70 г/л
Общ. билирубин -17.6 мкмоль/л
АСТ -19 ед/л
АЛТ -18 ед/л
Заключение: в пределах нормы.
Результаты инструментальных исследований:
УЗИ органов малого таза.
Тело матки 42/31/41 мм. М-эхо 10мм с анэхогенным содержимым, эндометрий линейный. Правый яичник 20/11/11мм, левый 50/54/54мм представлен образованием диаметром 50мм,неоднородной структуры.
Заключение: признаки объемного образования левого яичника.
Расширенная кольпоскопия: патологии слизистой влагалищной части шейки матки не выявлено.
Рентгеноскопия желудка и кишечника: хронический гастрит.
ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
Диагноз тератомы левого яичника ставится на основании:
- жалоб больной на периодически возникающие боли ноющего характера внизу живота, самостаятельно проходящих.
- данных инструментального исследования: УЗИ органов малого таза
Заключение: УЗИ- признаки объемного образования левого яичника.
- по данным лабораторного исследования.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Рак яичников, часто проявляющийся асцитом, увеличением размеров живота, поражением обоих яичников, обнаружением при пальпации бугристой опухоли с шипообразными выростами, данные симптомы для нашего случая не характерны.
Рак кишечника, по данным онкомаркёров СА 125-10.75 (норма до-35) и СА 19-9 -5.55(норма до 39) Всё в пределах нормы.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
- Хирургическое: операция лапароскопия. Резекция левого яичника. Разделение спаечных сращений.
- Консервативное: постельный режим, стол №15
Ампициллин 1,0 x3 в/м
Анальгин 50%-2,0 x4 в/м
Димедрол1%-1,0
Прозерин 0,05% 1,0 x2 в/м
ХИРУРГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Тератома левого яичника. Спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу.
ЭПИКРИЗ:
Больная П.О.В., 58 лет, поступила в клинику 26.08.10. с жалобами на периодические тянущие боли в нижнем отделе живота. На основании предварительного, дифференциального диагноза был поставлен окончательный клинически диагноз: тератомы левого яичника. 31.08 была проведена операция: Лапароскопия. Резекция левого яичника. Разделение спаечных сращений. Послеоперационный период – без осложнений, назначен курс противовоспалительной терапии. Прогноз- благоприятный.