Анамнез жизни (Anamnesis vifae)
Для детей первого года жизни: течение беременности матери, роды – родился в срок, недоношенным на каком сроке беременности, массой тела- кг, ростом- см, закричал сразу, была асфиксия, пуповина отпала на какой день, пупочная ранка зажила на какой день. Вскармливание грудное, смешанное, искусственное. Когда приложен первый раз к груди, как взял грудь. Режим кормления – правильный беспорядочный, сколько раз за сутки. Ночные кормления да или нет. С какого возраста введены продукты и блюда прикорма, чем и сколько, какая реакция на введение продуктов. До какого возраста находился на грудном вскармливании. Кормление на момент поступления.
Физическое и психомоторное развитие: вес к 6 месяцам, к году, на момент поступления. Начал держать голову, переворачиваться, сидеть, ходить. Прорезывание зубов, сколько зубов на момент поступления.
Дети раннего возраста:
Начал улыбаться, фиксировать предметы глазами, узнавать близких, произносить первые слоги, понимать речь взрослого, произносить осмысленные слова, первая речь.
Дети старшего возраста:
Поведение в семье, коллективе, когда начал читать.
Факторы риска: психологические, профессиональные, экологические, наследственные, вредные привычки.
Перенесенные заболевания.
Условия жизни: - тип квартиры, этаж и т.д.
Увлечение, хобби.
Эпидемиологический анамнез: венерические заболевания, туберкулез, описторхоз, вирусный гепатит, заболевания обмена веществ, психические заболевания в семье и у больного.
Прививочный статус
Аллергологический анамнез (с указанием аллергенов и описанием реакций).
Генеалогический анамнез.
Данные физикальных методов обследования.
Жалобы в настоящий момент:
Настоящее состояние больного (Status praesens)
Общий осмотр:
Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое)
Положение (активное, пассивное, вынужденное).
Сознание ( ясное, нарушенное: ступор, сопор, кома).
Выражение лица (спокойное, возбужденное, безразличное, маскообразное, страдальческое).
Телосложение. Вес. Рост. Походка. Осанка. Конституция (нормостеническая, астеническая, гиперстеническая).
Кожные покровы. Цвет (бледно-розовый, смуглый, гиперемированный, бледный, желтушный, цианотичный, землистый, бронзовый, альбинизм). Пигментация (депигментация). Тургор (повышен, понижен, неизменен). Влажность кожи (потливость, гипергидроз, сухость). Сыпи, геморрагические явления, рубцы (их локализация и характер). Наружные опухоли (атеромы, ангиомы и др.). Сосудистые звездочки. Дериваты кожи - ногти, волосы (состояние, цвет).
Слизистые оболочки глаз, губ, полости рта (цвет, влажность, высыпания).
Подкожная клетчатка. Развитие (слабое, умеренное, чрезмерное - толщина складки в см.). Места наибольшего отложения подкожно-жирового слоя. Общее ожирение. Кахексия. Отеки, их характер и локализация (конечности, лицо, веки, живот, поясница, общие отеки), температура и цвет кожи над отеками. Пастозность.
Лимфатические узлы. Локализация (затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, подбородочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные). Их характеристика (размеры в см,, форма - овальная, округлая, неправильная; поверхность - гладкая, бугристая;
консистенция - твердая, мягкая, эластичная; спаянность с кожей, окружающей клетчаткой и между собой; подвижность, болезненность, состояние кожи над ними.
Мышцы. Степень развития, атрофия и гипертрофия (общая и местная). Тонус и сила мышц.
Кости. Деформации. Акромегалия. «Барабанные палочки» - акропахия. Болезненность при поколачивании, особенно ребер, грудины, трубчатых костей, позвоночника. Утолщения и неровности надкостницы.
Суставы. Осмотр: конфигурация, припухлость, гиперемия. Ощупывание: местная температура, болезненность. Шум при движении (хруст, щелканье). Объем активных и пассивных движений в суставах (ограниченная подвижность, ригидность, контрактура, избыточные движения).
Система дыхания
Осмотр грудной клетки: ф орма (учитывая соотношение переднезаднего и бокового размеров, выраженность над- и подключичных ямок, величину эпигастрального угла, ход ребер в боковых отделах, расположение лопаток): нормостеническая, астеническая, гиперстеническая, эмфизематозная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная, ладьевидная. Деформация (лордоз, кифоз, кифосколиоз). симметричность участия правой и левой половин грудной клетки в акте дыхания. Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный).
Частота дыхательных движений (ЧДД) в минуту. Ритм и глубина дыхания. Патологическое дыхание (Грокка, Чейна-Стокса, Биота, Куссмауля).
Пальпация грудной клетки. Подтверждение данных осмотра (формы грудной клетки, объема дыхательных движений). Выявление болезненности в области грудной клетки. Оценка эластичности и резистентности ее. Определение голосового дрожания, треска при подкожной эмфиземе. Измерение окружности грудной клетки (на уровне 4-го ребра спереди и нижнего угла лопатки сзади). Экскурсия грудной клетки.
Перкуссия грудной клетки. Сравнительная (справа и слева спереди над ключицами, по ключицам, под ключицами, во 2-ом межреберье по среднеключичной линии, в 4-ом межреберье на 1 см латеральнее среднеключичной линии, в 6-м межреберье по среднеподмышечной линии, сзади над лопатками, в межлопаточной области на уровне верхнего и нижнего угла лопаток, под лопатками в 7-ом, 8-ом, 9-ом межреберьям). Оценка перкуторного звука (ясный легочной, коробочный, тимпанический, притуплённый, тупой). Границы патологического очага с указанием ориентировочных вертикальных линий и межреберий.
Топографическая перкуссия (определение верхних и нижних границ легких, подвижности нижнего края легких). Данные заносятся в таблицу:
| Место перкуссии | Правое легкое | Левое легкое |
| Верхняя граница спереди | ||
| Верхняя граница сзади | ||
| Нижние границы легких | ||
| Среднеключичная линия | ||
| Передняя подмышечная линия | ||
| Средняя подмышечная линия | ||
| Задняя подмышечная линия | ||
| Лопаточная линия | ||
| Околопозвоночная линия |
Аускультация легких. Проводится в симметричных участках с обеих сторон, начиная со здоровой стороны (над и под ключицами, во 2-ом межреберье по среднеключичной линии, в 4-ом межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии, в глубине подмышечных ямок, в 4-ом и 6-ом межреберье по среднеподмышечной линии; сзади: над лопатками, в межлопаточных областях на уровне верхнего и нижнего угла лопаток, под лопатками). Определение характера дыхания: везикулярное (ослабленное, усиленное, жесткое, саккадированное), бронхиальное, амфорическое, отсутствие дыхательных шумов. Побочные дыхательные шумы: хрипы сухие (низкого, высокого тона) хрипы влажные (звучные, незвучные, мелко-, средне-, крупнопузырчатые), крепитация, шум трения плевры. Дать точное обозначение границ каждой разновидности дыхания и побочных дыхательных шумов. Бронхофония.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр. Сердечный горб, верхушечный и сердечный толчок, патологическая пульсация в области сердца, яремной ямки и подложечной области.
Пальпация. Верхушечный толчок: локализация, площадь (локализованный, ограниченный, разлитой), сила (ослабленный, усиленный), высота толчка. Определение дрожания (систолического, диастолического), его локализация. Определение пульса. Частота, ритм (регулярный, нерегулярный), наполнение (удовлетворительное, пустой или нитевидный пульс), напряжение (удовлетворительное, мягкий, твердый пульс).
Перкуссия. Определение границ сердца: правой в 4-ом межреберье справа, верхней по левой парастернальной линии, левой - в 5-ом межреберье слева. Ширина сосудистого пучка во втором межреберье (в см.). Абсолютная тупость сердца.
Аускультация. Последовательность: l-я точка - верхушка сердца, область верхушечного толчка - место выслушивания митрального клапана;
2-я точка - второе межреберье справа от грудины - место выслушивания клапана аорты;
3-я точка - второе межреберье слева от грудины место выслушивания клапана легочной артерии;
4-я точка - у основания мечевидного отростка справа - место выслушивания трехстворчатого клапана;
5-я точка (точка Боткина)- место прикрепления III- IV ребер слева от грудины - место выслушивания аортального и митрального клапанов.
Отметить количество тонов, ритм, число сокращений в минуту (ЧСС).
Тоны сердца (ясные, расщеплены, чистые). Соотношение громкости тонов. При наличии дополнительных тонов и шумов, указать точки выслушивания, отношение к фазам сердечного цикла (систолический, диастолический), характер (дующий, пилящий и т.д.). продолжительность зоны проведения, изменение при перемене положения тела.
Измерение артериального давления (на плечевых артериях правой и левой руки и ногах).
Система пищеварения
Полость рта. Запах (гнилостный, аммиака, яблок, алкоголя и т.д.)
Слизистая оболочка губ, щек (цвет, пигментация, трещины, язвы, высыпания).
Зубы: отметить отсутствие зубов, наличие кариозных.
Десны: цвет, налеты, кровоточивость, изъязвления.
Язык: цвет, выраженность сосочков, рисунок («географический», «лакированный»), влажность, отечность, увеличение, наличие налета и отпечаток зубов.
Зев: цвет, состояние миндалин, слизистой.
Живот. Осмотр: форма и конфигурация живота в положении лежа и стоя (опущенный, выпяченный, «лягушачий», «ладьевидный» и т.д.), участие в акте дыхания; наличие рубцов, пигментации, коллатералей; состояние пупка; окружность живота на уровне пупка.
Пальпация. Поверхностная (ориентировочная): определяется болезненность, расхождение мышц живота, наличие грыжи белой линии и пупочного кольца, напряжение брюшной стенки.
Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова -Стражеско в следующей последовательности: сигмовидная кишка, слепая кишка, поперечно-ободочная кишка, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки -локализация, диаметр, консистенция, подвижность, болезненность, урчание, поверхность;
большая кривизна желудка - локализация, описание поверхности, консистенции, подвижности, болезненности; пальпация привратника. Пальпация поджелудочной железы.
Печень. При пальпации края - характеристика (консистенция, поверхность -ровная, бугристая). Перкуссия: верхние и нижние границы по среднеключичной линии. Ординаты печени по Курлову в см в виде формулы ахвхс, где а - размер по среднеключичной линии, в - размер по передней срединной линии, с - размер по левой реберной дуге.
Селезенка. При пальпации описать величину, консистенцию, поверхность, наличие вырезок. Перкуторно определяется поперечник и длинник. Ординаты по Курлову.
Система мочевыделения
Осмотр области почек. Отметить наличие выпячиваний, изменение окраски кожных покровов, наличие рубцов и т.д.
Бимануальная пальпация почек в горизонтальном и вертикальном положении
Пальпация мочевого пузыря в надлобковой области. Болевые точки. Пальпация мочеточниковых точек. Оценка симптома Пастернацкого с обеих сторон.
Эндокринная система.
Щитовидная железа (перешеек, доли) ее величина, консистенция, болезненность, смещаемость, сосудистые шумы над железой. Глазные симптомы: Греффе, Мебиуса, экзофтальм.
Вторичные половые признаки (нарушение волосяного покрова (избыточное развитие, появление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос - диффузное или гнездное); огрубение кожи, появление багровых кожных рубцов (стрий), нарушение роста, вторичных половых признаков.