Аллергия
| Вакцинальная, лекарственная, аллергические заболевания | Аллерген | Возраст начала | Тип реакции | Год уст. диагноза | Примечания |
Анамнестические сведения
| № стр. | Родители | Фамилия, И.0. | Г/рождения | Образование* | Раб/тел. |
| 2.1. | Мать | ||||
| 2.2. | Отец |
* 3-м знаком кодируется уровень образования: 1. - б/обр., 2. - н/ср., 3. - ср., 4. - ср.-спец., 5. - н/высш., 6. - высш.
2.3. Характеристика семьи — полная, неполная (подчеркнуть).
2.4. Микроклимат в семье — благоприятный, неблагоприятный (подчеркнуть).
2.5. Наличие у ребенка места для отдыха и занятий: (комната, индивидуальный стол, нет).
2.6. Семейный анамнез (заболевания у родственников 1–2 поколения) ______________________
__________________________________________________________________________________
| Код | Вид занятий | Возраст/час. в неделю | |||||||||||||||
| 2.7.1. | Спорт (указать какой, в т.ч. танцы) | ||||||||||||||||
| 2.7.2. | Музыка | ||||||||||||||||
| 2.7.3. | Иностранный язык | ||||||||||||||||
| 2.7.4. | Другие занятия (указ.) |
2.8. Перенесенные заболевания
| Код | Заболевание | Дата | Код | Заболевание | Дата |
| 2.8.1. | Корь | 2.8.9. | Брюшной тиф | ||
| 2.8.2. | Коклюш | 2.8.10. | Туберкулез | ||
| 2.8.3. | Скарлатина | 2.8.11. | Ревматизм | ||
| 2.8.4. | Дифтерия | Другие (указать какие) | |||
| 2.8.5. | Ветряная оспа | 2.8.12. | |||
| 2.8.6. | Инфекционный паротит | 2.8.13. | |||
| 2.8.7. | Краснуха | 2.8.14. | |||
| 2.8.8. | Инфекционный гепатит | 2.8.15. |
2.9. Сведения о госпитализации (включая травмы, операции)
|
|
| Дата | Диагноз, вид вмешательства | Учреждение |
2.10. Сведения о санаторно-курортном (и приравненном к нему) лечении
| Дата | Диагноз | Учреждение | |
| профиль | климатическая зона | ||
2.11. Пропуск занятий по болезни
| Дата | Диагноз | Дата | Диагноз | Дата | Диагноз | Дата | Диагноз | ||||
| от | до | от | до | от | до | от | до | ||||
3. Сведения о диспансерном наблюдении*
|
|
| Диагноз, специалист | Дата взятия | Контроль посещений специалиста | Дата снятия, причина | |||||||||
| назн. | явка | назн. | явка | назн. | явка | назн. | явка | назн. | явка | |||
4. Обязательные лечебно-профилактические мероприятия
4.1. Дегельминтизация
| Дата | Результат | Дата | Результат | Дата | Результат |
4.2. Санация полости рта
| Дата | Данные осмотра стоматологом | Результаты санации |
5. Иммунопрофилактические мероприятия
5.1. Осмотр перед профилактическими прививками
| Дата | Возраст | Диагноз | Заключение разреш./неразреш., отказ | Прививка (какая) | Мед. отвод до _______ | Подпись врача |
5.2. Профилактические прививки
|
|
| Прививка | Вакцинация | Ревакцинация | |||||
| I | II | III | I | II | III | IV | |
| 5.2.1. Полиомиелит (дата) | |||||||
| Серия, доза | |||||||
| Способ введения | |||||||
| Реакция (немедленная, замедленная) | |||||||
| Подпись | |||||||
| 5.2.2. Дифтерия, коклюш, столбняк (какая, дата) | |||||||
| Серия, доза | |||||||
| Способ введения | |||||||
| Реакция (немедленная, замедленная) | |||||||
| Подпись | |||||||
| 5.2.3. Паротит (дата) | |||||||
| Серия, доза | |||||||
| Способ введения | |||||||
| Реакция (немедленная, замедленная) | |||||||
| Подпись | |||||||
| 5.2.4. Корь (дата) | |||||||
| Серия, доза | |||||||
| Способ введения | |||||||
| Реакция (немедленная, замедленная) | |||||||
| Подпись | |||||||
| 5.2.5. Гепатит «В» (дата) | |||||||
| Серия, доза | |||||||
| Способ введения | |||||||
| Реакция (немедленная, замедленная) | |||||||
| Подпись | |||||||
| 5.2.6. Краснуха (дата) | |||||||
| Серия, доза | |||||||
| Способ введения | |||||||
| Реакция (немедленная, замедленная) | |||||||
| Подпись |
5.3. Прививки по эпидпоказаниям
| 5.3.1. Название, дата | |||||||
| Серия, доза | |||||||
| Способ введения | |||||||
| Реакция (немедленная, замедленная) | |||||||
| Подпись | |||||||
| 5.3.2. Название, дата | |||||||
| Серия, доза | |||||||
| Способ введения | |||||||
| Реакция (немедленная, замедленная) | |||||||
| Подпись |
5.4. Введение гамма-глобулина (по показаниям)
| Дата | Причина | Серия, доза | Реакция (немедленная, замедленная) | Подпись |
| 5.5. Реакция Манту | 5.6. Прививка против туберкулеза (БЦЖ) | ||||||||||||||
| Дата | Дата | ||||||||||||||
| Результат | Доза | ||||||||||||||
| Подпись | Серия | ||||||||||||||
| Подпись |
6. Данные плановых профилактических медицинских осмотров
(6.1. - перед поступлением в ясли - сад, детский сад, 6.2. - за 1 год до школы, 6.3. - перед школой)
| Параметры, специалисты | 6.1. | 6.2. | 6.3. | |
| Дата обследования | ||||
| Возраст (лет, месяцев) | ||||
| Длина тела | ||||
| Масса тела | ||||
| Жалобы | ||||
| Осмотры: Педиатр (в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД — 3 раза) | ||||
| Ортопед | ||||
| Офтальмолог | ||||
| Отоларинголог | ||||
| Дерматолог | ||||
| Невролог | ||||
| Логопед (с 3-х лет) | ||||
| Стоматолог | ||||
| Психолог | ||||
| Другие | ||||
| Анализы | Крови | |||
| Кала | ||||
| Мочи | ||||
| Заключительный диагноз (в т.ч., основной, сопутствующие заболевания) | ||||
| Оценка физического развития | ||||
| Оценка нервно-психического развития | ||||
| Группа здоровья | ||||
| Мед. гр. для занятий физкультурой | ||||
| Медико-педагогическое заключение | ||||
| Рекомендации (оздоровление, режим, питание, закаливание, поступление в образовательные учреждения общего и коррекционного типов, учреждения с повышенным содержанием образования и др.) |
Подпись врача-педиатра (участкового, образовательного учреждения)
________________________ ________________________ ________________________
6.4. В возрасте 7 лет (по окончании 1-го класса школы)
| Параметры, специалисты | Результаты осмотра | ||||||||||
| Дата обследования | Возраст (лет, месяцев) на момент осмотра | ||||||||||
| Длина тела | Масса тела | ||||||||||
| Жалобы | Диагноз | ||||||||||
| Осмотры: педиатр (в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД — 3 раза) | |||||||||||
| Хирург | |||||||||||
| Ортопед | |||||||||||
| Офтальмолог | |||||||||||
| Отоларинголог | |||||||||||
| Дерматолог | |||||||||||
| Невролог | |||||||||||
| Логопед | |||||||||||
| Стоматолог | |||||||||||
| Психолог | |||||||||||
| Другие | |||||||||||
| Заключительный диагноз (в т.ч. основной, сопутствующего заболевания) | |||||||||||
| Оценка физического развития | Группа здоровья | Мед. группа для занятий физкультурой | |||||||||
| Оценка физической подготовленности | Анализы | Результаты | |||||||||
| Крови | |||||||||||
| Кала | |||||||||||
| Мочи | |||||||||||
| Оценка нервно-психического здоровья | |||||||||||
| Медико-педагогическое заключение | |||||||||||
| Рекомендации (оздоровление, режим, питание, закаливание, перевод в др. образовательные учреждения общего и коррекционного типов, учреждения с повышенным содержанием образования и др.) | |||||||||||
Подпись врача-педиатра (участкового, образовательного учреждения)
________________________ ________________________ ________________________
6.5. В возрасте 10 лет (переход к предметному обучению)
| Параметры, специалисты | Результаты осмотра | ||||||||||||||||||
| Дата обследования | Возраст (лет, месяцев) на момент осмотра | Класс | |||||||||||||||||
| Длина тела | Масса тела | ||||||||||||||||||
| Половая формула | Мальчики | Р Ах Fа | Девочки | Р Ма Ах Ме | |||||||||||||||
| Х-ка менстр. ф-ции | Menarhe (лет, м-цев) | Menses (х-ка) | |||||||||||||||||
| Жалобы | Диагноз | ||||||||||||||||||
| Осмотры: педиатр (в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД — 3 раза) | |||||||||||||||||||
| Эндокринолог | |||||||||||||||||||
| Хирург | |||||||||||||||||||
| Ортопед | |||||||||||||||||||
| Офтальмолог | |||||||||||||||||||
| Отоларинголог | |||||||||||||||||||
| Невролог | |||||||||||||||||||
| Гинеколог | |||||||||||||||||||
| Стоматолог | |||||||||||||||||||
| Психолог | |||||||||||||||||||
| Другие | |||||||||||||||||||
| ЭКГ | |||||||||||||||||||
| Заключительный диагноз (в т.ч. основной, сопутствующего заболевания) | Оценка уровня полового развития | ||||||||||||||||||
| Оценка физической подготовленности | Анализы | Результаты | |||||||||||||||||
| Крови | |||||||||||||||||||
| Кала | |||||||||||||||||||
| Мочи | |||||||||||||||||||
| Оценка физического развития | Группа здоровья | Мед. группа для занятий физкультурой | |||||||||||||||||
| Оценка нервно-психического здоровья | |||||||||||||||||||
| Медико-педагогическое заключение | |||||||||||||||||||
| Рекомендации (оздоровление, режим, питание, закаливание, перевод в др. образовательные учреждения общего и коррекционного типов, учреждения с повышенным содержанием образования и др.) | |||||||||||||||||||
Подпись врача-педиатра (участкового, образовательного учреждения)
________________________ ________________________ ________________________
6.6. В возрасте 12 лет
| Параметры, специалисты | Результаты осмотра | ||||||||||||||||||
| Дата обследования | Возраст (лет, месяцев) на момент осмотра | Класс | |||||||||||||||||
| Длина тела | Масса тела | ||||||||||||||||||
| Половая формула | Мальчики | Р Ах Fа | Девочки | Р Ма Ах Ме | |||||||||||||||
| Х-ка менстр. ф-ции | Menarhe (лет, м-цев) | Menses (х-ка) | |||||||||||||||||
| Жалобы | Диагноз | ||||||||||||||||||
| Осмотры: педиатр (в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД — 3 раза) | |||||||||||||||||||
| Эндокринолог | |||||||||||||||||||
| Хирург | |||||||||||||||||||
| Ортопед | |||||||||||||||||||
| Офтальмолог | |||||||||||||||||||
| Отоларинголог | |||||||||||||||||||
| Невролог | |||||||||||||||||||
| Гинеколог | |||||||||||||||||||
| Андролог | |||||||||||||||||||
| Стоматолог | |||||||||||||||||||
| Психолог | |||||||||||||||||||
| Другие | |||||||||||||||||||
| ЭКГ | |||||||||||||||||||
| Заключительный диагноз (в т.ч. основной, сопутствующего заболевания) | Оценка уровня полового развития | ||||||||||||||||||
| Оценка физической подготовленности | Анализы | Результаты | |||||||||||||||||
| Крови | |||||||||||||||||||
| Кала | |||||||||||||||||||
| Мочи | |||||||||||||||||||
| Оценка физического развития | Группа здоровья | Мед. группа для занятий физкультурой | |||||||||||||||||
| Оценка нервно-психического здоровья | |||||||||||||||||||
| Медико-педагогическое заключение | |||||||||||||||||||
| Рекомендации (оздоровление, режим, питание, закаливание, перевод в др. образовательные учреждения общего и коррекционного типов, учреждения с повышенным содержанием образования и др.) | |||||||||||||||||||
Подпись врача-педиатра (участкового, образовательного учреждения)
________________________ ________________________ ________________________
6.7. В возрасте 14–15 лет
| Параметры, специалисты | Результаты осмотра | |||||||||||||||||
| Дата обследования | Возраст (лет, месяцев) на момент осмотра | Класс | ||||||||||||||||
| Длина тела | Масса тела | |||||||||||||||||
| Половая формула | Мальчики | Р Ах Fа | Девочки | Р Ма Ах Ме | ||||||||||||||
| Х-ка менстр. ф-ции | Menarhe (лет, м-цев) | Menses (х-ка) | ||||||||||||||||
| Жалобы | Диагноз | |||||||||||||||||
| Осмотры: педиатр (в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД — 3 раза) | ||||||||||||||||||
| Эндокринолог | ||||||||||||||||||
| Хирург | ||||||||||||||||||
| Ортопед | ||||||||||||||||||
| Офтальмолог | ||||||||||||||||||
| Отоларинголог | ||||||||||||||||||
| Невролог | ||||||||||||||||||
| Гинеколог | ||||||||||||||||||
| Андролог | ||||||||||||||||||
| Стоматолог | ||||||||||||||||||
| Психолог | ||||||||||||||||||
| Другие | ||||||||||||||||||
| ЭКГ | ||||||||||||||||||
| Заключительный диагноз (в т.ч., основной, сопутствующего заболевания) | Оценка уровня полового развития | |||||||||||||||||
| Оценка физической подготовленности | Анализы и другие методы обследования | Результаты | ||||||||||||||||
| Крови | ||||||||||||||||||
| Кала | ||||||||||||||||||
| Мочи | ||||||||||||||||||
| Флюорография | ||||||||||||||||||
| Оценка физического развития | Группа здоровья | Мед. группа для занятий физкультурой | ||||||||||||||||
| Оценка нервно-психического развития | ||||||||||||||||||
| Медико-педагогическое заключение | Ограничение деторождения | |||||||||||||||||
| Репродуктивное поведение | ||||||||||||||||||
| Рекомендации (оздоровление, режим, питание, закаливание, перевод в др. образовательные учреждения общего и коррекционного типов, учреждения с повышенным содержанием образования и др.) | ||||||||||||||||||
Подпись врача-педиатра (участкового, образовательного учреждения)
________________________ ________________________ ________________________
6.8. В возрасте 16 лет
| Параметры, специалисты | Результаты осмотра | |||||||||||||||||
| Дата обследования | Возраст (лет, месяцев) на момент осмотра | Класс | ||||||||||||||||
| Длина тела | Масса тела | |||||||||||||||||
| Половая формула | Мальчики | Р Ах Fа | Девочки | Р Ма Ах Ме | ||||||||||||||
| Х-ка менстр. ф-ции | Menarhe (лет, м-цев) | Menses (х-ка) | ||||||||||||||||
| Жалобы | Диагноз | |||||||||||||||||
| Осмотры: педиатр (в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД — 3 раза) | ||||||||||||||||||
| Эндокринолог | ||||||||||||||||||
| Хирург | ||||||||||||||||||
| Ортопед | ||||||||||||||||||
| Офтальмолог | ||||||||||||||||||
| Отоларинголог | ||||||||||||||||||
| Невролог | ||||||||||||||||||
| Гинеколог | ||||||||||||||||||
| Андролог | ||||||||||||||||||
| Стоматолог | ||||||||||||||||||
| Психолог | ||||||||||||||||||
| Другие | ||||||||||||||||||
| ЭКГ | ||||||||||||||||||
| Заключительный диагноз (в т.ч., основной, сопутствующего заболевания) | Оценка уровня полового развития | |||||||||||||||||
| Оценка физической подготовленности | Анализы и другие методы обследования | Результаты | ||||||||||||||||
| Крови | ||||||||||||||||||
| Кала | ||||||||||||||||||
| Мочи | ||||||||||||||||||
| Флюорография | ||||||||||||||||||
| Оценка физического развития | Группа здоровья | Мед. группа для занятий физкультурой | ||||||||||||||||
| Оценка нервно-психического развития | ||||||||||||||||||
| Медико-педагогическое заключение | Ограничение деторождения | |||||||||||||||||
| Репродуктивное поведение | ||||||||||||||||||
| Рекомендации (оздоровление, режим, питание, закаливание, перевод в др. образовательные учреждения общего и коррекционного типов, учреждения с повышенным содержанием образования и др.) | ||||||||||||||||||
Подпись врача-педиатра (участкового, образовательного учреждения)
________________________ ________________________ ________________________
6.9. В возрасте 17 лет
| Параметры, специалисты | Результаты осмотра | |||||||||||||||||
| Дата обследования | Возраст (лет, месяцев) на момент осмотра | Класс | ||||||||||||||||
| Длина тела | Масса тела | |||||||||||||||||
| Половая формула | Мальчики | Р Ах Fа | Девочки | Р Ма Ах Ме | ||||||||||||||
| Х-ка менстр. ф-ции | Menarhe (лет, м-цев) | Menses (х-ка) | ||||||||||||||||
| Жалобы | Диагноз | |||||||||||||||||
| Осмотры: педиатр (в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД — 3 раза) | ||||||||||||||||||
| Эндокринолог | ||||||||||||||||||
| Хирург | ||||||||||||||||||
| Ортопед | ||||||||||||||||||
| Офтальмолог | ||||||||||||||||||
| Отоларинголог | ||||||||||||||||||
| Невролог | ||||||||||||||||||
| Гинеколог | ||||||||||||||||||
| Андролог | ||||||||||||||||||
| Стоматолог | ||||||||||||||||||
| Психолог | ||||||||||||||||||
| Другие | ||||||||||||||||||
| ЭКГ | ||||||||||||||||||
| Заключительный диагноз (в т.ч., основной, сопутствующего заболевания) | Оценка уровня полового развития | |||||||||||||||||
| Оценка физической подготовленности | Анализы и другие методы обследования | Результаты | ||||||||||||||||
| Крови | ||||||||||||||||||
| Кала | ||||||||||||||||||
| Мочи | ||||||||||||||||||
| Флюорография | ||||||||||||||||||
| Оценка физического развития | Группа здоровья | Мед. группа для занятий физкультурой | ||||||||||||||||
| Оценка нервно-психического развития | ||||||||||||||||||
| Медико-педагогическое заключение | Ограничение деторождения | |||||||||||||||||
| Репродуктивное поведение | ||||||||||||||||||
| Рекомендации (оздоровление, режим, питание, поступление в уч-ния профессионального образования и др.) | ||||||||||||||||||
Подпись врача-педиатра (участкового, образовательного учреждения)
________________________ ________________________ ________________________
7. Результаты врачебной профессиональной консультации.
Ограничения, противопоказания, рекомендации