Анамнестические сведения

Аллергия

 

Вакцинальная, лекарственная, аллергические заболевания	Аллерген	Возраст начала	Тип реакции	Год уст. диагноза	Примечания

 

Анамнестические сведения

 

№ стр.	Родители	Фамилия, И.0.	Г/рождения	Образование*	Раб/тел.
2.1.	Мать
2.2.	Отец

 

* 3-м знаком кодируется уровень образования: 1. - б/обр., 2. - н/ср., 3. - ср., 4. - ср.-спец., 5. - н/высш., 6. - высш.

 

2.3. Характеристика семьи — полная, неполная (подчеркнуть).

2.4. Микроклимат в семье — благоприятный, неблагоприятный (подчеркнуть).

2.5. Наличие у ребенка места для отдыха и занятий: (комната, индивидуальный стол, нет).

2.6. Семейный анамнез (заболевания у родственников 1–2 поколения) ______________________
__________________________________________________________________________________

 

Код

Вид занятий

Возраст/час. в неделю

2.7.1.

Спорт (указать какой, в т.ч. танцы)

2.7.2.

Музыка

2.7.3.

Иностранный язык

2.7.4.

Другие занятия (указ.)

2.8. Перенесенные заболевания

Код	Заболевание	Дата	Код	Заболевание	Дата
2.8.1.	Корь		2.8.9.	Брюшной тиф
2.8.2.	Коклюш		2.8.10.	Туберкулез
2.8.3.	Скарлатина		2.8.11.	Ревматизм
2.8.4.	Дифтерия			Другие (указать какие)
2.8.5.	Ветряная оспа		2.8.12.
2.8.6.	Инфекционный паротит		2.8.13.
2.8.7.	Краснуха		2.8.14.
2.8.8.	Инфекционный гепатит		2.8.15.

2.9. Сведения о госпитализации (включая травмы, операции)

Дата	Диагноз, вид вмешательства	Учреждение

2.10. Сведения о санаторно-курортном (и приравненном к нему) лечении

Дата	Диагноз	Учреждение
		профиль	климатическая зона

2.11. Пропуск занятий по болезни

Дата	Диагноз	Дата	Диагноз	Дата	Диагноз	Дата	Диагноз
от	до		от	до		от	до		от	до

3. Сведения о диспансерном наблюдении*

Диагноз, специалист

Дата взятия

Контроль посещений специалиста

Дата снятия, причина

назн.

явка

назн.

явка

назн.

явка

назн.

явка

назн.

явка

4. Обязательные лечебно-профилактические мероприятия

4.1. Дегельминтизация

Дата	Результат	Дата	Результат	Дата	Результат

4.2. Санация полости рта

Дата	Данные осмотра стоматологом	Результаты санации

5. Иммунопрофилактические мероприятия

5.1. Осмотр перед профилактическими прививками

Дата	Возраст	Диагноз	Заключение разреш./неразреш., отказ	Прививка (какая)	Мед. отвод до _______	Подпись врача

5.2. Профилактические прививки

Прививка	Вакцинация	Ревакцинация
	I	II	III	I	II	III	IV
5.2.1. Полиомиелит (дата)
Серия, доза
Способ введения
Реакция (немедленная, замедленная)
Подпись
5.2.2. Дифтерия, коклюш, столбняк (какая, дата)
Серия, доза
Способ введения
Реакция (немедленная, замедленная)
Подпись
5.2.3. Паротит (дата)
Серия, доза
Способ введения
Реакция (немедленная, замедленная)
Подпись
5.2.4. Корь (дата)
Серия, доза
Способ введения
Реакция (немедленная, замедленная)
Подпись
5.2.5. Гепатит «В» (дата)
Серия, доза
Способ введения
Реакция (немедленная, замедленная)
Подпись
5.2.6. Краснуха (дата)
Серия, доза
Способ введения
Реакция (немедленная, замедленная)
Подпись

5.3. Прививки по эпидпоказаниям

5.3.1. Название, дата
Серия, доза
Способ введения
Реакция (немедленная, замедленная)
Подпись
5.3.2. Название, дата
Серия, доза
Способ введения
Реакция (немедленная, замедленная)
Подпись

5.4. Введение гамма-глобулина (по показаниям)

Дата	Причина	Серия, доза	Реакция (немедленная, замедленная)	Подпись

 

5.5. Реакция Манту

5.6. Прививка против туберкулеза (БЦЖ)

Дата

Дата

Результат

Доза

Подпись

Серия

Подпись

6. Данные плановых профилактических медицинских осмотров

(6.1. - перед поступлением в ясли - сад, детский сад, 6.2. - за 1 год до школы, 6.3. - перед школой)

Параметры, специалисты	6.1.	6.2.	6.3.
Дата обследования
Возраст (лет, месяцев)
Длина тела
Масса тела
Жалобы
Осмотры:   Педиатр   (в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД — 3 раза)
Ортопед
Офтальмолог
Отоларинголог
Дерматолог
Невролог
Логопед (с 3-х лет)
Стоматолог
Психолог
Другие
Анализы	Крови
Кала
Мочи
Заключительный диагноз (в т.ч., основной, сопутствующие заболевания)
Оценка физического развития
Оценка нервно-психического развития
Группа здоровья
Мед. гр. для занятий физкультурой
Медико-педагогическое заключение
Рекомендации (оздоровление, режим, питание, закаливание, поступление в образовательные учреждения общего и коррекционного типов, учреждения с повышенным содержанием образования и др.)

 

Подпись врача-педиатра (участкового, образовательного учреждения)

 

________________________ ________________________ ________________________

6.4. В возрасте 7 лет (по окончании 1-го класса школы)

 

Параметры, специалисты	Результаты осмотра
Дата обследования		Возраст (лет, месяцев) на момент осмотра
	Длина тела		Масса тела
Жалобы		Диагноз
Осмотры: педиатр (в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД — 3 раза)
Хирург
Ортопед
Офтальмолог
Отоларинголог
Дерматолог
Невролог
Логопед
Стоматолог
Психолог
Другие
Заключительный диагноз (в т.ч. основной, сопутствующего заболевания)
Оценка физического развития		Группа здоровья		Мед. группа для занятий физкультурой
Оценка физической подготовленности		Анализы	Результаты
Крови
Кала
Мочи
Оценка нервно-психического здоровья
Медико-педагогическое заключение
Рекомендации (оздоровление, режим, питание, закаливание, перевод в др. образовательные учреждения общего и коррекционного типов, учреждения с повышенным содержанием образования и др.)

 

 

Подпись врача-педиатра (участкового, образовательного учреждения)

 

________________________ ________________________ ________________________

 

6.5. В возрасте 10 лет (переход к предметному обучению)

Параметры, специалисты

Результаты осмотра

Дата обследования

Возраст (лет, месяцев) на момент осмотра

Класс

Длина тела

Масса тела

Половая формула

Мальчики

Р Ах Fа

Девочки

Р Ма Ах Ме

Х-ка менстр. ф-ции

Menarhe (лет, м-цев)

Menses (х-ка)

Жалобы

Диагноз

Осмотры: педиатр (в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД — 3 раза)

Эндокринолог

Хирург

Ортопед

Офтальмолог

Отоларинголог

Невролог

Гинеколог

Стоматолог

Психолог

Другие

ЭКГ

Заключительный диагноз (в т.ч. основной, сопутствующего заболевания)

Оценка уровня полового развития

Оценка физической подготовленности

Анализы

Результаты

Крови

Кала

Мочи

Оценка физического развития

Группа здоровья

Мед. группа для занятий физкультурой

Оценка нервно-психического здоровья

Медико-педагогическое заключение

Рекомендации (оздоровление, режим, питание, закаливание, перевод в др. образовательные учреждения общего и коррекционного типов, учреждения с повышенным содержанием образования и др.)

 

Подпись врача-педиатра (участкового, образовательного учреждения)

 

________________________ ________________________ ________________________

6.6. В возрасте 12 лет

Параметры, специалисты

Результаты осмотра

Дата обследования

Возраст (лет, месяцев) на момент осмотра

Класс

Длина тела

Масса тела

Половая формула

Мальчики

Р Ах Fа

Девочки

Р Ма Ах Ме

Х-ка менстр. ф-ции

Menarhe (лет, м-цев)

Menses (х-ка)

Жалобы

Диагноз

Осмотры: педиатр (в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД — 3 раза)

Эндокринолог

Хирург

Ортопед

Офтальмолог

Отоларинголог

Невролог

Гинеколог

Андролог

Стоматолог

Психолог

Другие

ЭКГ

Заключительный диагноз (в т.ч. основной, сопутствующего заболевания)

Оценка уровня полового развития

Оценка физической подготовленности

Анализы

Результаты

Крови

Кала

Мочи

Оценка физического развития

Группа здоровья

Мед. группа для занятий физкультурой

Оценка нервно-психического здоровья

Медико-педагогическое заключение

Рекомендации (оздоровление, режим, питание, закаливание, перевод в др. образовательные учреждения общего и коррекционного типов, учреждения с повышенным содержанием образования и др.)

 

Подпись врача-педиатра (участкового, образовательного учреждения)

 

________________________ ________________________ ________________________

6.7. В возрасте 14–15 лет

 

Параметры, специалисты

Результаты осмотра

Дата обследования

Возраст (лет, месяцев) на момент осмотра

Класс

Длина тела

Масса тела

Половая формула

Мальчики

Р Ах Fа

Девочки

Р Ма Ах Ме

Х-ка менстр. ф-ции

Menarhe (лет, м-цев)

Menses (х-ка)

Жалобы

Диагноз

Осмотры: педиатр (в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД — 3 раза)

Эндокринолог

Хирург

Ортопед

Офтальмолог

Отоларинголог

Невролог

Гинеколог

Андролог

Стоматолог

Психолог

Другие

ЭКГ

Заключительный диагноз (в т.ч., основной, сопутствующего заболевания)

Оценка уровня полового развития

Оценка физической подготовленности

Анализы и другие методы обследования

Результаты

Крови

Кала

Мочи

Флюорография

Оценка физического развития

Группа здоровья

Мед. группа для занятий физкультурой

Оценка нервно-психического развития

Медико-педагогическое заключение

Ограничение деторождения

Репродуктивное поведение

Рекомендации (оздоровление, режим, питание, закаливание, перевод в др. образовательные учреждения общего и коррекционного типов, учреждения с повышенным содержанием образования и др.)

 

Подпись врача-педиатра (участкового, образовательного учреждения)

 

________________________ ________________________ ________________________

 

6.8. В возрасте 16 лет

 

Параметры, специалисты

Результаты осмотра

Дата обследования

Возраст (лет, месяцев) на момент осмотра

Класс

Длина тела

Масса тела

Половая формула

Мальчики

Р Ах Fа

Девочки

Р Ма Ах Ме

Х-ка менстр. ф-ции

Menarhe (лет, м-цев)

Menses (х-ка)

Жалобы

Диагноз

Осмотры: педиатр (в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД — 3 раза)

Эндокринолог

Хирург

Ортопед

Офтальмолог

Отоларинголог

Невролог

Гинеколог

Андролог

Стоматолог

Психолог

Другие

ЭКГ

Заключительный диагноз (в т.ч., основной, сопутствующего заболевания)

Оценка уровня полового развития

Оценка физической подготовленности

Анализы и другие методы обследования

Результаты

Крови

Кала

Мочи

Флюорография

Оценка физического развития

Группа здоровья

Мед. группа для занятий физкультурой

Оценка нервно-психического развития

Медико-педагогическое заключение

Ограничение деторождения

Репродуктивное поведение

Рекомендации (оздоровление, режим, питание, закаливание, перевод в др. образовательные учреждения общего и коррекционного типов, учреждения с повышенным содержанием образования и др.)

 

Подпись врача-педиатра (участкового, образовательного учреждения)

 

________________________ ________________________ ________________________

6.9. В возрасте 17 лет

Параметры, специалисты

Результаты осмотра

Дата обследования

Возраст (лет, месяцев) на момент осмотра

Класс

Длина тела

Масса тела

Половая формула

Мальчики

Р Ах Fа

Девочки

Р Ма Ах Ме

Х-ка менстр. ф-ции

Menarhe (лет, м-цев)

Menses (х-ка)

Жалобы

Диагноз

Осмотры: педиатр (в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД — 3 раза)

Эндокринолог

Хирург

Ортопед

Офтальмолог

Отоларинголог

Невролог

Гинеколог

Андролог

Стоматолог

Психолог

Другие

ЭКГ

Заключительный диагноз (в т.ч., основной, сопутствующего заболевания)

Оценка уровня полового развития

Оценка физической подготовленности

Анализы и другие методы обследования

Результаты

Крови

Кала

Мочи

Флюорография

Оценка физического развития

Группа здоровья

Мед. группа для занятий физкультурой

Оценка нервно-психического развития

Медико-педагогическое заключение

Ограничение деторождения

Репродуктивное поведение

Рекомендации (оздоровление, режим, питание, поступление в уч-ния профессионального образования и др.)

Подпись врача-педиатра (участкового, образовательного учреждения)

 

________________________ ________________________ ________________________

7. Результаты врачебной профессиональной консультации.
Ограничения, противопоказания, рекомендации

 

<

Возраст	Дата	Профессия	Рекомендации (показано, ограничения, противопоказано)	Подпись врача
10 лет
12 лет
14–15 лет
16 лет
17 лет

Поделиться: