Общие положения
Блокады плечевого сплетения – наиболее распространенный вид регионарной анестезии при вмешательствах на верхней конечности и наиболее часто используемые виды периферических нервных блокад. Различают четыре основных доступа для проведения блокады плечевого сплетения: межлестничный, надключичный, подключичный и подмышечный, причем по зоне распространенности блокады последние два доступа схожи. Выбор доступа диктуется областью вмешательства, поэтому при выборе уровня доступа к плечевому сплетению необходимо руководствоваться следующими правилами:
• межлестничный доступ используется только при операциях в области надплечья (остеосинтез ключицы, фиксация ключично-акромиального сочленения, устранение привычного вывиха плеча, вправление вывиха плеча, вмешательства на верхней трети плеча);
• надключичная и подключичная блокады выполняются при оперативных вмешательствах на верхней конечности ниже границы верх ней и средней трети плеча, преимущественно в зоне иннервации кожно-мышечного, лучевого и срединного нервов (остеосинтез плечевой кости, операции на локтевом суставе);
• аксиллярный доступ применяется при хирургии предплечья и кисти, особенно в тех случаях, когда область оперативного вмешательства находится в зоне иннервации срединного и локтевого нервов (остеосинтез локтевого отростка, локтевой кости, шов сухожилий сгибателей, ревизия сосудистонервного пучка, все операции на кисти).
Рис.3. Зоны распространения блокад
Максимально допустимый объем местного анестетика для блокады плечевого сплетения составляет 50 мл. Добавление адреналина увеличивает качество и продолжительность блокады плюс позволяет увеличивать дозу местного анестетика, поэтому пользуется большой популярностью. Блокаду плечевого сплетения допустимо проводить только с одной стороны, так как существует опасность осложнений (пневмоторакс), а также двухсторонней блокады диафрагмального нерва.
Межлестничный доступ
Техника межлестничного доступа, впервые предложенная в 1925 г. Etienne, стала популярной в клинической практике благодаря работам Winnie. В дальнейшем было предложено несколько техник блокады плечевого сплетения межлестничным доступом (табл.1).
Техника по Winnie
При выполнении блокады положение больного на спине, голова повернута в противоположную сторону от места блокады. Обозначают грудино-ключично-сосцевидную, переднюю, среднюю лестничные мышцы и межлестничный промежуток (рис. 4).
Рис.4. Техника по Winnie
Вкол иглы осуществляют на уровне С6 (уровень перстневидного хряща) в промежутке между передней и средней лестничными мышцами под прямым углом к коже (если пальпация затруднена, то пациента просят глубоко вдохнуть и задержать дыхание, что приводит к углублению межлестничного промежутка и облегчает его пальпацию).
Затем целесообразно придать игле незначительное каудальное направление (60–70° к поверхности кожи), что позволяет избежать пункции между поперечными отростками и попадания в позвоночную артерию или эпидуральное пространство.
Глубина введения иглы при данном доступе обычно составляет 1,5–3 см. Весь объем местного анестетика (25–35 мл для взрослых пациентов) вво- дится из одного вкола после верификации положе- ния кончика иглы относительно нервных стволов методом электростимуляции по индуцированному мышечному ответу
Надключичный доступ
Было предложено несколько техник надключичного доступа (табл. 2), в основе которых способ, описанный Kulenkampff.
Техника по Kulenkampff.
Положение больного лежа на спине с валиком на уровне лопаток; голова повернута в противоположенную от инъекции сторону. Точка введения иглы находится на 1 см выше середины ключицы, кнаружи от пульсации артерии. После инфильтрации кожи и подкожной клетчатки иглу вводят спереди назад и вниз под углом 60° к фронтальной плоскости до упора в I ребро, на глубину не более 5 см. Ограничителем глубины погружения может служить резиновая пробка, насаженная на иглу. Затем, скользя по верхнему краю I ребра, доходят иглой до ветвей плечевого сплетения, о чем свидетельствует появление стреляющих болей по ходу всех нервов верхней конечности (рис. 3).
Рис.5. Блокада плечевого сплетения по Kulenkampff
После проведения двукратной аспирационной пробы с поворотом иглы на 180° вводят 30 мл 1 % раствора анестетика. Анестезия наступает через 10—15 мин.
Возможные осложнения: повреждение плевры и легкого, повреждения нервов или сосудов иглой. Во избежание этого необходимо строго ограничить глубину погружения иглы уровнем ограничителя (резиновой пробкой).
Подключичный доступ
Подключичный доступ предложили Balog (1924), Babitzki (1918) и Labat (1927) в начале прошлого века. Интерес к нему вернулся после описания доступа Raj и соавт. Затем было предложено несколько техник блокады сплетения подключичным доступом (табл. 3).
При подключичном доступе по Borgeat игла вводится на достаточно большую глубину (до 6–8 см), что почти в два раза превышает глубину вкола иглы при надключичном доступе. Поэтому, учитывая вышеизложенные технические трудности чаще используется надключичная блокада по Kulenkampff.
Подмышечный доступ
Аксиллярный доступ к плечевому сплетению был впервые предложен Г. Гиршелем в 1911 г. В дальнейшем он не был так популярен, как надключичный, пока его повторно не описал в 1959 г. Burnham.
Из всех видов блокад плечевого сплетения наибольшее применение вследствие технической простоты и редких осложнений находит подмышечная блокада. Следует отметить, что в подмышечной области кожно-мышечный нерв располагается вне фасциального футляра и проходит в толще клювовидно-плечевой мышцы, поэтому недостатком данного доступа является частое отсутствие блокады в зоне иннервации кожно-мышечного нерва (латеральная сторона предплечья).
Блокада кожно-мышечного нерва, при необходимости, может быть выполнена дополнительно. Для этого иглу продвигают глубже прохождения срединного нерва над артерией и, после верификации кончика иглы по индуцированному мышечному ответу (сгибание руки в локтевом суставе), вводят местный анестетик. Нерв может быть также блокирован в толще клювовидны-плечевые мышцы веерообразной инфильтрацией.
Рис.6. Расположение нервов в подмышечной области
Заключение
При выборе доступа и техники блокады плечевого сплетения предпочтение должно отдаваться блокадам, вызывающим адекватное обезболивание зоны оперативного вмешательства с минимальным количеством возможных осложнений. Безусловно, в большинстве случаев – это блокада аксиллярным доступом.
Более опасные в плане потенциальных осложнений межлестничный, надключичный и подключичный доступы должны применяться только в тех случаях, когда они показаны: межлестничный – при операциях в области надплечья и верхней трети плеча; надключичный и подключичный – при вмешательствах на плече и локтевом суставе.
Таким образом, при выполнении операций на верхней конечности правильный выбор доступа и техники блокады плечевого сплетения способствует повышению эффективности обезболивания и снижению числа потенциальных осложнений.
Список литературы
1. Журнал - Регионарная анестезия и лечение острой боли / Выбор техники блокады плечевого сплетения при операциях на верхних конечностях / В. И. Загреков Том 2 №3, 2008– с 49-57.
2. Практикум по топографической анатомии. Учебное пособие / В.П. Юрченко, И.Г. Жук. – Гродно: издательство ГГМУ, 2003. – 93 с.
3. Блокады в травматологии и ортопедии. Учебное пособие / О.Н. Чибисов. -, Кемерово, 2014, – 51 с.
4. Периферическая регионарная анестезия. Учебное пособие / И.П. Шлапак, А.Н. Строкань. – К. «Рябина», 2014 – 149 с.
5. Регионарная анестезия: самое необходимое в анестезиологии / Д. П. Рафмелл, Д. М. Нил, К. М. Вискоуми; пер. с англ.; под общ. ред. А. П. Зильбера, В. В. Мальцева. М.: МЕД пресс-информ, 2007. 272 с