29.09.1998
Жалобы на вынужденное положение тела, острую боль в области средней трети левого бедра, возникающую при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую, общую слабость; периодический кашель, больше утром с незначительным количеством мокроты слизистого характера. 28/IХ-98, вечером появился легкий озноб, общее недомогание. Температура тела поднялась до 38,50С.
Со слов больного аппетит хороший. Стул, диурез в норме.
Общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,50С. Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 88 уд/мин, АД 130/90 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации - мягкий, безболезненный.
Скелетное вытяжение исправно.
02.10.1998
Жалобы на вынужденное положение тела, острую боль в области средней трети левого бедра, возникающую при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую. Самочувствие удовлетворительное. Аппетит хороший. Стул оформлен, диурез адекватен.
Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,80С. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Язык влажный, слегка обложен белесоватым налетом. Живот при пальпации - мягкий, безболезненный.
Скелетное вытяжение исправно.
05/Х-98
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ
Больной Агафонов В. С., 41 года находится на стационарном лечении в I травматологическом отделении с 21/IХ-98 с диагнозом: "Закрытый оскольчатый перелом с/3 левой бедренной кости со смещением отломков". При поступлении произведена блокада места перелома, наложено скелетное вытяжение. На контрольной рентгенографии смещение отломков сохраняется.
|
Больной обсужден на клиническом разборе. Рекомендовано оперативное лечение. Операцию предполагалось выполнить 29/IХ-98. В связи с обострением хронического трахеобронхита и повышением температуры тела операция была отложена. В настоящее время температура нормализовалась.
Предполагается под эндотрахеальным наркозом открытая репозиция, остеосинтез левого бедренной кости пластиной.
Согласие на операцию получено.
Назначения:
· обработка операционного поля (левое бедро)
· Холод с 1900
· Нозепам 1 табл. 5/Х-98 в 2200 и 6/Х-98 в 800
·
|

Sol. Dimedroli 1%-1 ml
ОПЕРАЦИЯ: Открытая репозиция, остеосинтез левой бедренной кости пластиной.
Под эндотрахеальным наркозом произведен разрез кожи по наружной поверхности левого бедра длиной 25 см. тупо и остро выделена зона перелома. При ревизии выявлен оскольчатый перелом средней трети бедренной кости со смещением отломков и тотальной интерпозицией межмышечной тканью. В зоне перелома свободно лежащий крупный костный отломок размером 12х3х1 см и несколько мелких. После обработки костных фрагментов и устранения интерпозиции свободный костный отломок фиксирован к проксимальному фрагменту винтом. Произведена открытая репозиция. Остеосинтез титановой пластиной. Синтез стабильный. R-контроль: стояние отломков удовлетворительное. Гемостаз по ходу операции. Активный вакуум-дренаж. Послойное ушивание раны. Асептическая повязка.
07.10.1998
Жалобы на вынужденное положение тела, ноющую боль в бедре, в области постоперационной раны. Самочувствие удовлетворительное. Аппетит хороший. Стул оформлен, диурез адекватен.
|
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, в месте и времени ориентирован. Температура тела 37,10С. Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 90 уд/мин, АД 120/85 мм. рт. ст. Язык влажный, слегка обложен белесоватым налетом. Живот при пальпации - мягкий, безболезненный.
Постоперационный рубец в удовлетворительном состоянии.
Инструкции выполняет.
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
Больной Агафонов В. С., 1957 года рождения находится на стационарном лечении в I травматологическом отделении с 21/IХ-98 с диагнозом: "Закрытый оскольчатый перелом с/3 левой бедренной кости со смещением отломков". При поступлении произведена блокада места перелома, наложено скелетное вытяжение. На рентгенографии неудовлетворительное стояние отломков. 21/IХ-98 больной находился в АРО в течение суток. Проводились противошоковые мероприятия, симптоматическая терапия.
Больной обсужден на клиническом разборе. Рекомендовано оперативное лечение. Операцию предполагалось выполнить 29/IХ-98. В связи с обострением хронического трахеобронхита и повышением температуры тела операция была отложена. В настоящее время температура нормализовалась.
6/Х произведена операция: Открытая репозиция, остеосинтез левой бедренной кости пластиной. На контрольной рентгенограмме левого бедра в прямой проекции косой перелом средней трети бедра в условии остеосинтеза пластиной, отломки фиксированы без смещения, функциональная ось правильная.
|
Лабораторные данные: общ. ан. кр. 30/IХ-98: Эр 4,8x1012/л, Hb 168 г/л, ЦП 0,9, Лей 7,9x109/л, Эо- 2%, п – 4%, с – 66%, Лф-26%, Мнц – 2%, СОЭ 10 мм/ч
Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, объем 100,0 мл, плотность 1.018, белок 0,066 г/л, прозрачная, эпителий плоский 1-3 в поле зрения, Ley 4-6 в поле зрения, Эр 1-3 в поле зрения. Биохимический анализ крови: 28/IХ-98: билирубин 17,1 ммоль/л, мочевина 9,3 ммоль/л, краетинин 228, общий белок 93,22 г/л. Кровь на сахар: 22/IХ-98: 4,36 ммоль/л. ЭКГ: 22/IХ-98. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 92 удара в минуту. Умеренная синусовая тахикардия, гипертрофия миокарда левого желудочка. Незначительные метаболические нарушения миокарда.
Необходимо продолжить лечение в условиях стационара.
Рекомендации:
1. Массаж н/конечностей.
2. Лечебная гимнастика.
3. Швы снять на 10-е сутки через один, на 12-е – все оставшиеся.
4. Ограничение физической нагрузки до 6 месяцев.
5. Через год снять пластину с учетом рентгенконтроля.