МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Мочекаменная болезнь - является весьма распространенным заболеванием, занимающим по частоте второе место после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей.
Мочекаменная болезнь встречается в любом возрасте. У детей и людей пожилого возраста чаще выявляются камни мочевого пузыря, реже - камни почек и мочеточников. Камни локализуются как в левой, так и в правой почке, по данным некоторых авторов, несколько чаще в правой; двусторонние камни наблюдаются у 15 - 30% больных.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Нефролитиаз - болезнь всего организма, характеризующая полиэтиологичностью и большой сложностью биохимических процессов, обуславливающих ее патогенез. Образующиеся в почках конкременты состоят из веществ, содержащихся в моче.
Для камнеобразования нужны следующие условия:
1) определенная реакция мочи;
2) перенасыщенная мочи солями, которые выпадают в осадок или удерживаются в ней с трудом в растворимом состоянии;
3) содержание в моче известного количества коллоидов или организованных белковых веществ (распавшиеся эпителиальные клетки, бактерии, фибрин и др.), на которые впоследствии оседают соли и затем превращаются в конкременты.
Поскольку единой причины образования камней нет и этиология еще во многом не выяснена, правильнее говорить не о причинах камнеобразования, а о факторах, способствующих этому процессу.
Процесс камнеобразования в почке можно отчасти рассматривать как результат недостаточного образования защитных коллоидов почечными элементами. Дисколлоидоурия является наиболее вероятной причиной мочевого камнеобразования. Важным фактором в возникновении дисколлоидурии служит изменение функции почки, обусловленное расстройством регуляции кровообращения в ней и нарушением лимфооттока. В случае нарушения равновесия между коллоидами и кристаллоидами мочи соли начинают выпадать в осадок и выкристаллизовываться. Коллоиды, имеющиеся в моче, предохраняют кристаллоиды от выпадения даже из перенасыщенного раствора.
Таким образом, для камнеобразования важно не только перенасыщение мочи кристаллоидами, но и уменьшение защитных коллоидов в ней.
Первичный камень часто является следствием локализованного патологического процесса в почечных сосочках. Для возникновения камня необходимо предварительное нарушение в сосочке кровообращения, появления лимфостаза, повреждение уротелия сосочка. В просвете собирательных канальпев почечного сосочка, вблизи его верхушки откладываются известковые соли, образующие матрицу (ядро или «мицеллу») камня. Материалом для образования ядра могут быть фибрин, сгусток крови, аморфный осадок, клеточный детрит, инородное тело. Рост камня происходит путем отложения на нем чередующихся концентрических слоев мукополисахаридов и кристаллоидов.
Во многих случаях нефролитиаза имеется тесная связь между мочевой инфекцией и возникновением почечного камня. Известно, например, что при пиелонефрите возникновение камнеобразования -явление частое (у 30% больных хроническим пиелонефритом). Инфекция может вызвать в канальцевом секторе почки изменения некротического характера с тем, чтобы положить начало образованию коллоидно-кристаллического ядра с последующим развитием вокруг него камня. Инфекция почки способствует быстрому росту камня, а вирулентность инфекции прямопропорпиональна как быстроте роста камня, так и частоте рецидива нефролитиаза.
В генезе нефролитиаза имеет значение нарушение эндокринной корреляции. Так, известно камнеобразование в почках при заболевании паращитовидных и щитовидной желез и др.
Нередко наблюдается камнеобразование в почках при повреждении спинного мозга в результате нарушения регуляции мочевых органов.
Алиментарному фактору в развитии нефролитиаза принадлежит существенная роль. Любое однообразное питание может явиться стимулом к развитию мочекаменной болезни. Камни, состоящие из мочевой кислоты и ее солей (ураты), образуются чаще всего у лиц, употребляющих преимущественно пищу, богатую пуриновыми основаниями (мясо) и экстрактивными веществами, при распаде которых образуется мочевая кислота.
Камни, состоящие из кальциевых солей фосфорной кислоты (фосфаты), встречаются преимущественно у людей, в пищевом рационе которых преобладает молочно-растительные продукты, богатые кальцием, особенно молоко. Не исключается влияние авитаминозов (например, роль А-гиповитаминоза), однако этот фактор может лишь способствовать образованию некоторых видов почечных конкрементов. Большое значение в рецидивах нефролитиаза имеют расстройства функции печени. Образование цистиновых камней или уратов должно быть отнесено за счет таких нарушений. В основе уролитиаза лежит взаимодействие генотипа и внешней среды, поэтому роль наследственных факторов в генезе заболевания отмечена многими авторами.
Ферментопатиии (тубулопатии) представляют собой нарушение обменных процессов в организме или функции почечных канальцев в результате недостаточности или отсутствия какого-либо фермента. Генетически обусловленные тубулопатии называют врожденными ошибками метаболизма. Наиболее распространенными тубулопатиями, способствующими камнеобразованию, являются оксалурия, уратурия, цистиурия, аминоацидурия, галактоземия, фруктоземия. Следует отметить, что оксалурия, уратурия, цистиурия, генерализованная аминоацидурия, изменение углеводного обмена, могут быть не только врожденными, но и приобретенными. Они возникают после перенесенных болезней почек и печени (пиелонефрит, гломерулонефрит, холецистит, гепатит и др.) вследствие нарушения их функции. В этих случаях может отмечаться сочетание врожденных и приобретенных тубулопатии. Так, например, пиелонефрит, развившийся вследствие врожденной оксалурии может привести к приобретенной уратурии. В результате образуются конкременты неодинакового состава в одной и той же почке в разные периоды или в различных почках одного и того же больного.
Таким образом, нарушение питания, климатические условия, расстройства обмена веществ и химического состава мочи, нейродистро-фические, гормональные и бактериально-токсические воздействия на почечную ткань, нарушение гемодинамики и уродинамики и др. имеют патогенетическое значение в отношении уролитиаза. Однако ни один из этих факторов, взятых в отдельности, не является доминирующим и не может привести к нефролитиазу. Очевидно, необходимо;. совместное участие в этом сложном процессе многих причин.
К основным экзогенным и эндогенным факторам, участвующим в генезе нефролитиаза, могут быть отнесены следующие.
1. Изменения в почках и мочевых путях:
1) врожденные аномалии, создающие стаз мочи;
2) процессы, приводящие к обструкции мочевых путей;
3) нейрогенные заболевания (дискинезы) мочевых путей;
4) воспалительные и паразитарные заболевания мочевых органов (пиелонефрит, цистит, уретрит и др.);
5) травма мочевых органов;
6) инородное тело в мочевых путях.
2. Функциональные нарушения печени и желудочно-кишечного
тракта:
1) латентные гепатопатии;
2) гепатогенный гастрит;
3) колиты и др.
3. Заболевания эндокринных желез:
1) гиперпаратиреоидизм (аденома, гиперплазия);
2) гипертиреоидизм;
3) гиперпитуитарные заболевания.
4. Наличие инфекционных очагов вне мочеполовой системы.
5. Нарушения обмена веществ:
1) идиопатическая гиперкальциурия;
2) нарушения проницаемости мембран в отношении коллоидов;
3) почечный рахит и др.
6. Болезни, требующие продолжительного покоя тела:
1) переломы позвоночника и конечностей;
2) остеомиелит;
3) заболевания костно-суставной системы;
4) хронические висцеральные болезни, болезни нервной системы.
7. Клинические и географические факторы:
1) сухой жаркий климат при большом испарении влаги;
2) ограничение потребления воды и др.;
3) йодная недостаточность во внешней среде.
8. Нарушения питания, витаминного баланса:
1) недостаток в пище витаминов А и С;
2) избыток витамина Д.
9. Порочное антифизиологическое пеленание детей в некоторых странах Востока (пеленание в люльках «бешик», «гавора», сковывающих движения и нарушающих нормальное мочеиспускание). По химическому составу камней различают оксалаты, фосфаты, ураты, карбонаты. Реже встречаются цистиновые, ксантиновые, белковые, холестериновые камни. Камни как правило, слоистые, число камнеобразующих минералов не более трех, остальные минералы могут обнаруживаться в виде примеси. Камень представляет собой смесь минералов с органическими веществами.
| Оксалатные | кальциевые соли щавелевой кислоты | плотные черно-серого цвета с шиповатой поверхностью окрашивают мочу в темно-коричневый или черный цвет |
| Фосфатные | кальциевые соли фосфорной кислоты | поверхность гладкая слегка шероховатая, форма разнообразная, консистенция мягкая, белого или светло-серого цвета образуются в щелочной среде быстро растут легко дробятся |
| Уратные | мочевая кислота и ее соли | желто-коричневого цвета с гладкой поверхностью, твердой консистенции |
| Карбонатные | кальциевые соли угольной кислоты | имеют белый цвет, гладкую поверхность, мягкие, различные по форме |
| Цистиновые | из сернистого соединения аминокислоты цистина | желтовато-белого цвета, округлой формы, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью |
| Белковые | из фибрина с примесью солей и бактерий | небольшого размера, плоские, мягкие, белого цвета |
| Холестериновые | из холестерина | черного цвета, легко крошатся |
Камни почки могут быть одиночные и множественные. Величина их самая разнообразная - от 0,1 до 10-15 см и более, масса от долей грамма до 2,5 кг и более. Нередко камень выполняет чашечно-лоханочную систему как слепок с утолщениями на концах отростков, находящихся в чашечках. Такие камни называют коралловидные.
Камни мочеточников по своему происхождению практически всегда являются сместившимися камнями почек. Они разнообразны по форме и величине. Чаще встречаются одиночные камни, но может быть два, три камня и более в одном мочеточнике. Камень чаще всего задерживается в местах физиологических сужений мочеточника: у места выхода из лоханки, при перекрестке с подвздошными сосудами, в околопузырном (юкставезикальном) и интрамуральном отделах.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ. Морфологические изменения при нефролитиазе чрезвычайно разнообразны и зависят от анатомических особенностей почки, локализации камня, его величины и формы, степени активности пиелонефрита. Отсутствие бактерий в моче при ее исследовании не означает отсутствия в почке воспалительных изменений, которые в этих случаях носят характер интерстициального нефрита.
В результате нарушения оттока мочи при «асептическом» нефроли-тиазе, вызванном камнем, склероз и атрофия ткани начинаются в лоханке, а затем переходят на интерстициальную ткань почки. Каналь-цы расширяются, элементы почечной паренхимы изменяются и теряют свою функцию, часть из них погибает. Межуточная ткань постепенно превращается в рубцово-соединительную ткань, одновременно происходит ее замещение.
При калькулезном пиелонефрите, т.е. «инфицирован™» камней, воспалительный процесс распространяется от мозгового к корковому слою. Воспалительные инфильтраты и нагноение приводят к резкому изменению клеток канальцев и клубочков. Калькулезный пиелонеф-рит, особенно при коралловидном нефролитиазе, может быть причиной гнойного расплавления почечной ткани, т.е. пионефроза. Воспалительный процесс распространяется на сосочки, вызывая некротический палилит, а затем поражает более глубокие отделы почечных пирамид. Постепенно в процесс вовлекается окружающая клетчатка, в связи с чем развиваются перипиелит, периуретрит, педункулит. Камни мочеточника могут вызвать стриктуру, пролежень и редко перфорацию его стенки.
СИМТОМАТОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСАЯ КАРТИНА
Мочекаменная болезнь несколько чаще наблюдается у мужчин (58%), чем у женщин, преимущественно в возрасте от 20 до 55 лет.
Мочекаменная болезнь проявляется характерными симптомами, обусловленными в основном нарушением уродинамики, изменением функции почки, присоединившимся воспалительным процессом в мочевых путях. Основными симптомами нефролитиаза является боль, гематурия, пиурия, редко анурия (обтурационная).
Боль при мочекаменной болезни носит различный характер. Она может быть постоянной или интермиттирующей, тупой и острой. Локализация и иррадиация болей зависят от размеров и местонахождения камня. Наиболее характерным симптомом камней почки и мочеточника является приступ острой боли - почечная колика.
Поскольку нервные сплетения почки связаны с мезентериальным и ' солнечным сплетением, при почечной колике отмечается соответствующая иррадиация болей, что во многом помогает в диагностике. В случаях, когда камень находится в почке или в верхней половине мо- • четочника, боль иррадиирует в паховую область. При локализации конкремента в нижнем сегменте мочеточника или его интрамураль-ном отделе боль беспокоит в подвздошной области и в зоне мочевого пузыря та. иррадиирует в яичко, половой член у мужчин, в область больших половых губ и клитор - у женщин, распространяясь по внутренней поверхности бедра. Нередко возникают частые императивные позывы к мочеиспусканию с выделением мочи по каплям. Почечная колика развивается в результате внезапного прекращения оттока мочи из почки, вызванного закупоркой верхних мочевых путей камнем. В результате развивается повышение внутрилоханочного давления с последующим нарушением микроциркуляции в почке и гипоксией почечной ткани. Резкое повышение внутрилоханочного давления и венозный застой в почке вызывают раздражение рецепторов чувствительных нервов ворот и фиброзной капсулы почки. Из этих компонентов складывается синдром «почечной колики».
Почечная колика, как правило, возникает внезапно во время или после физического напряжения, ходьбы, обильного приема жидкости. Острая боль распространяется на всю соответствующую половину живота, больные беспрерывно меняют положение. Боль может продолжаться несколько часов и даже суток, периодически стихая. Почечная колика нередко сопровождается тошнотой, рвотой, учащенным болезненным мочеиспусканием, парезом кишечника, задержкой стула, напряжением мышц передней брюшной стенки. Расстройства желудоч-но-кишечного тракта при почечной колике объясняются рефлекторным раздражением задней париетальной брюшины, прилежащей к передней поверхности жировой капсулы почки, а также связями нервных сплетений почки и органов брюшной полости. Нередко почечная колика сопровождается повышением артериального давления.
Олигурия отмечается редко и связана со снижением экскреторной функции одной почки и секреторной - другой. Анурия возникает, когда камни закупоривают почки с двух сторон или одностороннее поражение почки вызывает рефлекторные изменения в другой почке. Почечная колика нередко сопровождается интоксикацией. Больные жалуются на слабость, сухость во рту, головную боль, повышение температуры. Одним из патогномоничных признаков мочекаменной болезни является отхождение камней с мочой. Обычно камни отходят после приступа почечной колики. Способность камня к самостоятельному отхождению во многом зависит от его величины и местонахождения, от состояния тонуса и уродинамики верхних мочевых путей. Задержка камня в мочевых путях ведет к дальнейшему нарушению уродинамики и развитию уретрогидронефроза.
Гематурия при мочекаменной болезни встречается довольно часто. Она может быть микроскопической, когда в осадке мочи находят 20-30 эритроцитов, наблюдается у 92% больных уротилиазом, в основном после почечной колики. Иногда эритроциты в моче не обнаруживаются, если больной находился в покое. После физической нагрузки (ходьба, бег) возникает макрогематурия, как правило, при коралловидном нефротилиазе.
Макроскопическая гематурия, обусловленная камнем почки или мочеточника, всегда тотально является следствием разрыва тонкостенных вен форникальных сплетений, вызванного быстрой сменой повышенного внутрилоханочного давления на пониженное при восстановлении оттока мочи. Установленно, что макрогематурия, появляющаяся после почечной колики, указывает на наличие камня в почке. Гематурия, предшествующая почечной колике, наблюдается у больных с опухолью почки.
У большинства больных (60-70%) течение болезни осложняется присоединением инфекции. Воспалительный процесс в почке (пиело-нефрит) нередко предшествует нефролитиазу, однако, как правило, при наличии камня в почке или мочеточнике инфекция вызывает вторичный пиелонефрит.
Основным признаком нефролитиаза, осложненного пиелонефритом, является пиурия. Возбудителем воспалительного процесса чаще бывает кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, вульгарный протей. Инфекция при нефролитиазе проявляется в виде острого или хронического пиелонефрита в любой стадии его клинического течения, уретрита и пионефроза. Дизурия может беспокоить больного в тех случаях, когда камень находится в интрамуральном отделе.
Пальпаторно при мочекаменной болезни, как правило, почки не определяются. Почка бывает увеличена при остром пиелонефрите или пионефрозе. Болезненность при пальпации почки и симптом Пастер-нацкого отмечается часто. Для камня мочеточника характерна болезненность в его зонах проекции. Большой камень околопузырного отдела мочеточника у женщин иногда можно прощупать через стенку влагалища.
В случаях, когда закупориваются оба мочеточника, возникают признаки острой недостаточности: анурия или олигурия, сухость во рту, тошнота и рвота. При частичном и постепенно наступающем нарушении оттока мочи развивается хроническая почечная недостаточность. Нарастает азотемия, нарушение электролитного баланса и КОС.
Наряду с приведенной клинической картиной мочекаменной болезни у 13% больных заболевание протекает бессимптомно. Изменения в анализах мочи обнаруживают случайно при обследовании по другому поводу. Применяя рентгенологические методы исследования, обнаруживают конкременты в мочевых путях. Морфологические изменения * в почках у этой группы больных, как правило, очень незначительные.
ДИАГНОСТИКА нефроуретролитиаза при типичной клинической картине не представляет особых осложнений. Из анамнеза и жалоб < больного выясняют наличие боли в поясничной области, интенсивность которой нередко достигает почечной колики, отхождение камней, гематурии, особенно возникающей после физической нагрузки.
Общеклинические методы обследования позволяют выявить положительный симптом Пастернацкого, болезненность при пальпации в области почки или по ходу мочеточника.
В анализе крови во время почечной колики или атаки пиелонефрита выявляют увеличение числа лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическую зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ. Во время ремиссии изменений, как правило, в анализе крови нет.
В моче обнаруживают небольшое количество белка (0,03-0,3 г/л), эритроцитурию, единичные цилиндры и соли. Лейкоцитурия свидетельствует о присоединившемся воспалительном процессе.
Инструментальные эндоскопические методы позволяют получить важные сведения о наличии мочекаменной болезни. При осмотре мочевого пузыря (цистоскопии) можно увидеть камень в устье мочеточника. Около устья мочеточника выявляются отечность и гиперемия, отложения солей, кровоизлияния. Из устья мочеточника при пиелонефрите часто выделяется мутная моча, а при пионефрозе - густой гной. Хромо цистоскопия позволяет выяснить экскреторную функцию почки и сохранность пассажа мочи. Отсутствие выделения индиго-кармина в течении 10-12 мин свидетельствует об окклюзии мочеточника. При коралловидных камнях почек отмечается позднее или слабое выделение индигокармина.
Ультразвуковые методы исследования (УЗИ) расширили возможность выявления камней почек, при этом выявляются рентгенопози-тивные камни (ураты). Камни обнаруживаются любой консистенции и не только в лоханочно-чашечной системе, но и в инкрустированных чашечках. Помимо выявления любых изменений в почечной паренхиме, УЗИ расширяет информативность о состоянии лоханочно-чашечной системы, показывает степень ее дилятации, а при изолированном нарушении оттока мочи устанавливает наличие гидрокаликса. УЗИ позволяет выявить размеры почек и их конфигурацию. Все изложенное дает основание считать, что этот метод займет ведущее место в диагностике мочекаменной болезни.
Рентгенологические методы исследования являются наиболее распространенными и информативными в распознавании камней почек, мочеточников и мочевого пузыря. Обследование больного начинается с обзорного снимка мочевыводящих путей, который позволяет выявить большинство рентгенопозитивных камней, их величину, форму и ориентировочную локализацию. Мягкие мочекислые или белковые камни, не задерживающие рентгеновские лучи, не видны на снимке и составляют около 8%. Следует иметь в виду, что тень, подозрительная на конкремент почки или мочеточника, может быть обусловлена инородным телом, обызвествленным лимфатическим узлом, камнем желчного пузыря и т.д. В проекции малого таза часто видны флеболиты, похожие на камни. Тень их круглая, с четкими контурами и просветлением в центре. Коралловидные камни, являясь слепком лоха-ночно-чашечной системы, дают плотную тень в области проекции почек.
Независимо от наличия или отсутствия камня на обзорном снимке, обязательно следует производить экскреторную урографию. По ее данным удается определить функциональную способность почек и мочевых путей, их анатомо-функциональное состояние, установить вид лоханки (внутрипочечный или внепочечный), локализацию конкре-мента (в лоханке, чашечке или мочеточнике). Камень, нарушающий отток мочи, может вызвать гидрокалиоз, пиелоэктазию, уретерогид-ронефроз. При рентгенонегативном камне на фоне рентгеноконтраст-ного вещества виден «дефект наполнения», соответствующий локализации конкремента. После приступа почечной колики почка может находиться в состоянии блокады («немая» почка) и временно не функционировать.
Ретроградную пиелографию с жидким рентгеноконтрастным веществом или кислородом (пневмопиелография) теперь производят очень редко и по строгим показаниям. Это исследование применяется в тех случаях, когда диагноз неясен или тень камня не видна.
После ретроградной пиелографии камень проявляется «дефектом наполнения», при пневмопиелограмме на фоне газа - в виде четкой тени.
В тех случаях, когда эти методы не дают представления о функциональных и анатомических изменениях в почке (гидронефроз, пионефроз и др.), применяют изотонную ренографию, почечную ангиографию, компьютерную томографию.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Мочекаменная болезнь имеет характерную клиническую картину, и при правильной интерпретации данных анамнеза и всех методов исследования особых затруднений в диагностике не бывает. Однако у 25% больных заболевание протекает атипично. Боли распространяются по всему животу, ирра-диируют в подложечную область, лопатку, плечо. Нефролитиаз приходится дифференцировать от камней желчного пузыря и поджелудочной железы, каловых камней, инородных тел в кишечнике, от обызвествленных лимфатических узлов, флеболитов. Наиболее часто дифференцируют почечную колику от острого аппендицита, пробод- < ной язвы желудка, острого холецистита, панкреатита, непроходимости кишечника. В подобных случаях необходимо знать основные симптомы ряда острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.
ЛЕЧЕНИЕ мочекаменной болезни может быть медикаментозно-диетическим или оперативным, либо проводится путем сочетания обоих методов.
Медикаментозно диетическое лечение ставит своей задачей:
1) воздействовать на общие причинные факторы, приводящие к неф-ролитиазу;
2) облегчить выделение камней;
3) предупредить осложнения, обусловленные наличием в мочевых путях камня при его миграции по мочевым путям. Как правило, больные должны подвергаться комплексному лечению. Основным является длительное консервативное лечение, направленное на нормализацию электролитных нарушений, ликвидацию бо-.. левых ощущений и воспалительного процесса, профилактику рецидивов и осложнений заболевания.
Диетотерапия. Важным лечебным фактором является рациональное питание, способствующее нормализации обмена веществ и КЩС. Пищевой режим зависит от характера обменных нарушений, функционального состояния почек, изменения мочи, химического состава камня. Следует иметь в виду, что реакция мочи и имеющиеся в ней соли лишь отчасти отражают тип обменных нарушений в организме.
Если моча кислой реакции и в ней систематически обнаруживают кристаллы мочевой кислоты или ее солей, можно предполагать, что почечный камень имеет тот же состав, т.е. является уратом и у больного имеется уратурия, в основе которых лежит нарушение белкового (пуринового) обмена. При уратурии показана диета с ограничением пищи, богатой белками. Из рациона следует исключить бульон, печень, почки, мозги и другие продукты, содержащие много ксантина. Мясо и рыбу назначают в ограниченном количестве и в вареном виде. Показан в основном молочно-растительный рацион, способствующий ощелачиванию мочи: мучные, молочные продукты, яйца, фрукты, овощи. Для ощелачивания мочи и повышения диуреза назначают обильное питье, щелочные минеральные воды.
Противоположную диету предписывают пациентам при фосфатных камнях и фосфатурии, у которых моча щелочной реакции. Как пищевой, так и водный режимы должны приводить к значительному окислению мочи, резкому ограничению поступления в организм кальциевых солей. Из пищевого рациона должны быть исключены молоко, яйца (желток), щелочные минеральные воды, содержащие много извести. Необходимо ограничить употребление овощей, картофеля, которые содержат много солей кальция. Диета в основном мясная: введение в организм животного белка способствует окислению мочи. Помимо мяса, разрешается употреблять в пищу рыбу, сало, мучные блю-;' да, крупы, яблоки, груши, растительные жиры, морковь, зеленый лук и др.
Растворение солей щавелевой кислоты возможно только в кислой среде. С целью ограничения поступления в организм кальция и щавелевой кислоты при оксалатных камнях и оксалатурии следует исключить из питания больного щавель, салат, перец, шпинат, а также мясную пищу. Необходимо также ограничить употребление картофеля, молока, моркови. Разрешается в вареном, виде рыба, мясо, мучные и крупяные блюда, растительные и животные жиры, овощи, фрукты, шиповник.
При цистиновых камнях соблюдение особой диеты не требуется.
При ксантиновых камнях рекомендуется пища, бедная пуриновы-ми основаниями, способствующая ощелачиванию мочи.
Во всех случаях необходимо разнообразное питание с достаточным потреблением витаминов, недопустимо белковое голодание.
Консервативное лечение применяется очень широко и показано во всех случаях, когда конкремент не вызывает нарушения оттока мочи и гидронефротической трансформации и нет атаки острого пиелонеф-рита.
Лечение диуретиками и спазмолитиками способствует спонтанному отхождению камней небольших размеров.
При наличии камней, имеющих тенденцию к самостоятельному отхождению, применяют препараты группы терпенов (цистенал, арте-мизол, энатин, ависан). Эти препараты обладают бактериостатиче-ским, спазмолитическим и седативным действием. Цистенал и арте-мизол назначают по 4-5 капель на сахаре за 30 минут - 1 час до еды 3 раза в день, энатин по 1г в капсулах, ависан - по 0,05г в таблетках 3-4 раза в день. Экстракт марены красильной сухой, обладая диуретическим и спазмолитическим свойством, окисляет мочу, применяется по 2-3 таблетки на 0,5 стакана теплой воды 3 раза в сутки. С целью окисления мочи можно назначить соляную кислоту по 10-15 капель на 0,5 стакана воды 3-4 раза в день во время еды, бензойную кислоту по 0,05г 2 раза в день, хлорид аммония по 0,5г 5-6 раз в день.
Купирование почечной колики целесообразно начинать с тепловых процедур (грелка, горячая ванна) в сочетании со спазмолитиками (ба-ралгин, ависан, ношпа). При отсутствии эффекта производят инъекции болеутоляющих средств и спазмолитических препаратов (5мг ба-ралгина в/м или в/в, 0,1% раствор атропина по 1мл с 1мл 1-2% раствора омнопона или промедола подкожно, 0,2% раствор платифилли-на по 1мл подкожно, спазмолитин по 0,1-0,2г или папаверин по 0,02г 3-4 раза в день внутрь).
В тех случаях, когда почечная колика не купируется, производят новокаиновую блокаду по Лори-Эпштейну. В область семенного кана-тика у мужчин или круглой маточной связки у женщин вводят 40-60мл 0,5% раствора новокаина. В крайнем случае для восстановления пассажа мочи производят катетеризацию мочеточника.
Важная роль в лечении больных нефроуролетиазом принадлежит лекарственным препаратам, которые применяются при купировании мочевой инфекции. Лечение больных производится с учетом результатов посева мочи и чувствительности ее микрофлоры к антибиотикам и другим антибактериальным препаратам. К препаратам широкого спектра действия, которые мало задерживаются в сыворотке крови и быстро выводятся с мочой, относят нитрофураны: фурадонин, нифу-рантин, неграм (налидиксовая кислота). При показаниях применят антибиотики, сульфаниламидные препараты: уросульфан, этазол и др.
В последние годы в практику внедрены препараты, способствующие растворению уратных камней. Литолиз осуществляется благодаря использованию буферных смесей лимонной кислоты, цитрата натрия и трехзамещенного цитрата калия (уралит-У, блемарен, солемок), а также с добавлением цитрата магния и солянокислого пиридоксина (магурлит). Эффект растворения уратных камней зависит в известной степени от создания постоянного рН мочи (с оптимальной амплитудой колебания 6,2-6,8), что легко достигается приемом цитратов в течение нескольких дней.
Лечение больных уратным литиазом с использованием цитратных препаратов носит сугубо индивидуальный характер. До назначения цитратов необходимо в течение недели определять рН мочи при каждом мочеиспускании, что осуществляется применением фанбумаги. После этого составляется кривая колебаний рН мочи в течение суток и определяются оптимальные сроки приема цитратов, обычно за 3 часа перед снижением рН мочи. После начала приема цитратов осуществляется постоянный контроль за колебаниями рН мочи (оптимальная величина 6,2-6,8 и при необходимочти вносится коррекция в дозировку и время приема препарата. Рационально используя литоли-тические препараты, удается в течение 3-4 месяцев добиться растворения уратных камней.
Поскольку уратный литиаз — одно из проявлений нарушенного пу-ринового обмена в организме, он довольно часто сочетается с гиперу-рикемией. Поэтому при обследовании, а затем в процессе лечения необходим постоянный контроль за содержанием мочевой кислоты в сыворотке крови. Даже при незначительном его повышении необходимо использовать аллопуринол, позволяющий ликвидировать гиперурике-мию и быстрее добиться эффекта литолиза уратов.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Несмотря на большие успехи в консервативной терапии, нередко мочекаменная болезнь протекает с тяжелыми осложнениями, которые требуют оперативного вмешательства. При установлении показаний к хирургическому лечению - удалению камня - учитывают его локализацию (чашечка, лоханка, лоханочно-мочеточниковый сегмент), наличие или отсутствие пиелонефрита, состояние динамики мочевых путей, функциональное состояние почек, возможность самопроизвольного отхождения камня.
Операция удаления конкремента не показана при:
1) небольших чашечковых (паренхимных) камнях, не проявляющихся болью, гидронефротической трансформацией, неповторяющейся
макрогематурией;
2) двусторонних коралловидных камнях, клинически протекающих относительно спокойно и не нарушающих трудоспособность;
3) мелких конкрементах, не сопровождающихся упорными болями и не мешающих оттоку мочи, в расчете на то, что камни со временем отойдут самостоятельно или под воздействием консервативного лечения (это наблюдается в 75% случаев).
Показания к хирургическому вмешательству бывают условно относительные и абсолютные. Условно относительными показаниями к операции служат:
1) часто повторяющиеся приступы почечной колики;
2) нефролитиаз, осложнившийся пиелонефритом, когда трудно рассчитывать на самопроизвольное выделение конкремента;
3) камень большого размера при наличии стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента;
4) олигурия, обусловленная калькулезной окклюзией верхних мочевых путей;
5) так называемая блокада почки, вызванная камнем, если спустя примерно неделю функция почки не восстанавливается;
6) часто возникающая гематурия, обусловленная нефроуретеролитиа-зом;
7) камни единственной почки.
Абсолютными показаниями являются:
1) камень, окклюзировавший мочевые пути и приведший к анурии при условии, что в течение первых, в крайнем случае вторых, суток не удается низвести его и восстановить пассаж мочи;
2) рецидивирующая, значительно выраженная макрогематурия;
3) септическое состояние, обусловленное атакой острого калькулезно-го пиелонефита;
4) пионефроз;
5) частые приступы почечной колики, нарушающие трудоспособность;
6) камень, приводящий к гидронефротической трансформации.
В последние годы в практику внедрены методы дистанционного дробления камней, извлечение камней различными перкутанными методами. Экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию, основой действия которой является сфокусированная ударная волна, проводят на литотриптерах.
ПРОФИЛАКТИКА. Весьма важно осуществлять профилактические мероприятия в отношении рецидива нефролитиаза после оперативного удаления камня или самопроизвольного его отхождения. С этой целью необходимо продолжать соблюдение диеты, применение медикаментозных, бальнеологических и других средств. В тех случаях, когда после операции или отхождения конкремента у больных продолжают оставаться в моче соли показан прием цистенала, роватинекса и им подобных эфирных масел, экстракта марены красильной и других препаратов, обладающих спазмолитическими свойствами, улучшающими крово- и лимфообращение в почке.
В комплекс профилактических мероприятий должны быть включены меры гигиенического порядка и лечебная физкультура, т.к. у большинства пациентов нарушены процессы обмена веществ в организме.
КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Минеральные воды оказывают влияние на диурез, электролитный состав мочи, обмен веществ и КЩС. Минеральные воды не обладают камнерастворяющими свойствами.
При направлении больных на так называемые питьевые курорты нужно руководствоваться следующими рекомендациями:
1) можно направлять на лечение минеральными водами при условии ненарушенной или слегка нарушенной функциональной способности почек, без дегенеративных, атрофических поцессов в почечной паренхиме, с ненарушенной функцией почек.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мельников Ю.А. О некоторых факторах, способствующих возникновению мочекаменной болезни//Урол. и Нефрол. — 1980.
- №2. - С.4145.
2. Руководство. Под редакцией И.Е.Тареевой. Нефрология.