(ООЦ «Уралочка»)
Информационное добровольное согласие на определенные виды медицинского вмешательства
Я, __________________________________________________________________________________________ (ФИО) Действующая (ий) на основании устава __________________________________________________________ (название учреждения) паспорт __________________выдан:_____________________________________________________________ являюсь законным представителем ребенка ____________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка полностью, год рождения) |
Добровольно даю свое согласие проведение мне, в соответствии с назначением врача, на определенные виды медицинских вмешательств в течение оздоровления в ООЦ «Уралочка»:
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
2. Осмотр, в том числе пальцами, перкуссия, аускультация.
3. Антропометрические исследования
4. Термометрия
5. Тонометрия
6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций
7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций
8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы)
9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, бактериологические, вирусологические, иммунологические, на базе лабораторий медицинского учреждения _______________________________.
10. Функциональные методы обследования, в том числе суточное мониторирование артериального давления, спирография, динамометрия.
11. Рентгеновские методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и ультразвуковые исследования на базе медицинского учреждения __________________________________.
12. Лечебная физкультуры.
13. Физиотерапевтическое лечение.
14. Введение лекарственных препаратов внутрь и наружного по назначению врача образовательного учреждения и ООЦ «Уралочка».
|
15. Прохождение медицинских комиссий, осмотров, лечение в отделения восстановительного лечения, в том числе экстренное на базе медицинского учреждения ________________________________________.
Сведения об аллергических реакциях ребенка и противопоказаний к приему лекарственных средств (подверженные сопровождающими медицинскими документами)
__________________________________________________________________________________________
_____________________________________(подпись законного представителя, дата)
Сведения о перенесенных травмах, заболеваниях, операциях ребенка
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_____________________________________(подпись законного представителя, дата)
- Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда, здоровью, а также о том, что предстоит мне делать во время их проведения.
- Я предупрежден (предупреждена), что отказ от диагностики и лечебных процедур, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, самовольное использование медицинского инструмента и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною и известных мне, травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической, природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизни деятельности, о принимаемых лекарственных средств. Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
|
- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме.
* |
«_____» _____________ 20___ г. Подпись законного представителя
Расписался в моем присутствии:
* |
Врач ______________________________________________(подпись)
(должность, ФИО)
Примечание:
Согласие на медицинское вмешательство (лечение) в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном порядке недееспособным, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантов медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
При отсутствии законных представителей решение о необходимости диагностических и лечебных процедур принимает непосредственно врач образовательного учреждения с последующим уведомлением директора школы и законных представителей.
|
Дополнительная информация _____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
* |
«___» _______________20___г. Подпись законного представителя.
МП
Расписался в моем присутствии
* |
Врач ___________________________________________________ (подпись)
(должность, ФИО)
«_______» ___________________________20 _______ г.
Добровольное согласие на фото и видеосъемку и участие детей в конкурсах разного уровня