Особенности онкологических операций

Лекция

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

В диагнозе онкологического больного, который готовится к операции, следует указать: I) стадию заболевания и обязательно локализацию метастазов, если они есть; 2) осложнения, вызванные развившейся опухолью; 3) сопутствующие заболевания, патологически связанные с предшествующими лечебными мероприятиями.

Таким образом, онкобольной должен рассматриваться как тяже­лый соматический больной, у которого исход операции и отдаленные результаты ее во многом зависят не только от радикальности опера­ции, правильности показаний и выполнения ее, но и от общего состо­яния организма. Слишком травматические операции на границах сов­местимости с жизнью, тяжелые осложнения в послеоперационном пери­оде не способствуют хорошим отдаленным результатам.

Особенности онкологических операций

Самым древним и в настоящее время широко распространенным методом лечения злокачественных опухолей является хирургическое лечение. В основе хирургического метода лечения лежит принцип удаления злокачественных опухолей в пределах здоровой ткани и уда­ление близлежащих регионарных метастазов.

В отличие от общехирургических оперативных вмешательств при хирургическом лечении злокачественных опухолей необходимо придер­живаться принципиальных установок абластики и антибластики.

Принципы абластики. Под абластикой в хирургии злокачествен­ных опухолей понимают такой способ оперирования, при котором удаляются все опухолевые элементы в пределах здоровых тканей. На современном этапе абластическое оперирование возможно во всех случаях рака in situ. При раке I стадии - в 80 %. При дру­гих стадиях этот процент соответственно уменьшается. Рецидивы ра­ка зависят от недостаточной абластичности при хирургических вме­шательствах. Но при этом нужно учесть, что часть оставшихся кле­ток подвергается гибели в результате воздействия защитных сил самого организма.

С целью создания максимальной абластики при хирургическом лечении необходимо учитывать особенности распространения первич­ного очага (Т) и предполагаемых или выявленных метастазов опухоли в регионарные лимфатические узлы (N).

При этом зона поражения удаляется в пределах здоровых тканей с учетом характера роста опухолевидных образований. При экзофитной форме роста рака пределы операции могут быть меньшими, при эндофитном - большими. Так при раке желудка при экзофитной форме роста в проксимальном направлении от опухоли нужно отходить в пре­делах 3-5 см, при эндофитной - 10-15 см, т.е. в первом случае опе­рации проводится в пределах высокой резекции, во втором - полное удаление желудка. Вторым элементом зональности является удаление метастазов в регионарных лимфоузлах. С этой целью, независимо от того, определяются видимые метастазы или нет, единым блоком вмес­те с органом удаляется ближайший регионарный бассейн лимфатических метастазов. Так, при раке;-желудка удаляется вместе с желудком боль­шой и малый сальники, при раке молочной железы - молочная железа вместе с подлежащими мышцами и жировой клетчаткой подмышечной и подлопаточной зон, а также по ходу подключичной вены.

Под понятием анатомической футлярности при хирургическом ле­чении необходимо учитывать и анатомическую локализацию опухоли. При этом при удалении первичной опухоли и ее метастазов необходи­мо удалять полностью анатомический футляр с находящимися в нем тканями (за исключением магистральных сосудов и нервов). Так при раке нижней губы проводится фасциально-футлярное удаление клетчатки и лимфатических узлов подчелюстной и подбородочной облас­тей (операция Банаха), при меланоме кожи нижней конечности поми­мо иссечения участка пораженной ткани фасциально-футлярным мето­дом, удаляются ткани в паховой области (операция Дюкена).

Помимо вышеуказанных факторов при соблюдении абластики при хирургическом лечении с целью уменьшения рассеивания опухолевых элементов в ране служат следующие мероприятия: раннее легирование венозных сосудов, отводящих кровь от опухоли, перевязка трубчатых органов выше и ниже опухоли, обкладывание пораженного опухолью ор­гана марлевыми салфетками, частая смена перчаток и инструментов.

Принципы антибластики. Под антибластикой понимают в опериро­вании злокачественных опухолей принцип уничтожения клеток злока­чественной опухоли в пределах операционной зоны. С этой целью применяются электрохирургические методы оперирования, обработка органа спиртом, применение химиопрепаратов в конце операции, а также применение предоперационной, внутриоперационной и послеопе­рационной ионизирующей радиации.

Понятие об операбильности, иноперабильности резектабильности.

Операбильность (от латинского operabillis - поддающийся оперативному лечению) - состояние больного, позволя­ющее прибегнуть к хирургическому вмешательству.

Иноперабильность- состояние, исключающее воз­можность хирургического лечения. Эти понятия условные, и зависят от анатомической локализации патологического очага, физиологичес­кого состояния организма, вызванного основным процессом или со­путствующими заболеваниями, т.е. приходится учитывать анатомичес­кую и физиологическую недопустимость операции.

Под резектабильностью понимают возможность произвести резекцию или удаление органа с патологическим очагом. В ряде случаев до операции трудко судить о резектабильности.

Существует еще понятие о хирургической недоз­воленности операции, когда в лечебном учреждении нет условий для производства той или иной оперции, особенно сложной (нет подготовленных кадров, плохое техническое оснащение и т.д.)

Виды хирургических методов. Наиболее распространенным метод­ом оперирования является методика с применением обычного скальпе­ля или ножниц. С целью соблюдения принципов антибластики применя­ется электрохиругический метод, когда вместо скальпеля использу­ется электронож, и для гемостаза применяется электрокоагулирование кровеносных сосудов.

За последнее время определнное внимание привлекает к еебе применение дазера - концентрированного пучка света, физически уничтожающего опухоль. Действие лазера складывается из термическо­го, электромагнитного, фотоэлектрического, электрохимического, ударного и других эффектов. Действие лазера более выражено на пигментные ткани, и в связи с этим он большее значение нашел при лечении меланом. Ближайшие результаты хорошие, но отдаленные ре­зультаты пока еще не получены.

Ультразвук может быть применен лишь как способ разъединения тканей во время хирургической операции. По предвари­тельным данным ультразвуковой скальпель дает меньшую кровоточи­вость и способствует гибели опухолевых клеток в ране. При некото­рых поверхностно-расположенных опухолях (гемангиомы) применяется криохирургия - применение жидкого азота с целью замо­раживания и на этом фоне гибели опухоли.

Типы онкологических операций. Различают следующие типы он­кологических операций: радикальные, паллиативные и симптоматичес­кие. К радикальным операциям относятся: I) обычные радикальные операции, при которых удаляют опухоль в пределах здоровых тканей и ближайшие барьеры лимфатического метасгазирования (высокая ре­зекция желудка, радикальная мастэктомия по Холстеду); 2) расши­ренные операции, при которых увеличивается объем удаления зон регионарного метастазирования, например, при радикальной мастэк-томии дополнительно удаляют единым блоком парастернальную клетчат­ку - расширенная радикальная мастэктомия по Веронези; 3) комбини­рованные операции, при которых вместе с основным пораженным орга­ном удаляется частично или полностью орган, вторично захваченный в опухолевый процесс, например, резекция желудка с частью левой доли печени или поперечноободочной кишки; 4) сверхрадикальные операции проводятся по принципу комбинированных операций но при этом удаляются функционально важные органы и ткани, например, эк­стирпация матки вместе с мочевым пузырем и прямой кишкой, удале­ние языка вместе с нижней челюстью. Сверхрадикальные операции в настоящее время не применяются.

К паллиативным операциям относятся так²耀 операции, когда уда­ляется первичная опухоль с оставлением метастазов, когда их техни­чески невозможно удалить. Обычно эти операции выполняются при рас­паде опухоли со значительным кровотечением, раковой интоксикаци­ей, непроходимостью органа и т.д. В последующем этим больным мож­но произвести лучевую или химиотерапию.

К симптоматическим операциям относятся такие виды оператив­ного вмешательства, когда устраняется ведущий патологический симптом у данного больного. Но при этом первичная опухоль остает­ся, например, наложение гастроэнтероанастомоэа при раке выходного от­дела желудка, наложение anus pretor naturalis при раке прямой кишки. Эти операции только облегчают состояние больного. Применяется ряд и других оперативных вмешательств не только с целью, допустим, удаления первичной опухоли, а с целью изменения гормонального равновесия, а в связи с ним и излечения больного. Например, удаление яичников, надпочечников, передней доли гипофиза при раке молочной железы; удаление яичек при раке предстательной железы и раке грудной железы у мужчин.

Диагностические операции. К ним прибегают тогда, когда исче­рпаны все возможности для уточнения диагноза, и в тех случаях когда необходима морфологическая верификация диагноза. Диагности­ческие операции применяются с целью установления точного диагно­за и, если позволяет возможность, выполнения того или иного объе­ма хирургического лечения. При этом необходимо их не смешивать с пробными операциями, когда диагноз у больного выяснен, но объем оперативного вмешательства трудно решить до производства операции.

Формы хирургических операций. Резекция - удаление час­ти органа с восстановлением его непрерывности, например, резекция желудка по принципу Бильрот-1 - восстановление непрерывности пу­тем наложения анастомоза культи желудка с 12-перстной кишкой, при резекции желудка по Бильрот-2 восстановление непрерывности орга­на не производится, в этом случае прохождение пищи происходит че­рез анастамоз с петлей тонкой кишки ит.д. Ампутация-отсечение, усечение части или полностью органа, когда одна его часть находится снаружи, например, ампутация молочной железы, конечности, прямой кишки. Экстирпация - полное удаление всего органа. Это термин обычно применяется при удалении внутрен­него органа, например, экстирпация матки, мочевого пузыря, горта­ни.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Н.Н.Александров, Г.А.Пантюшенко. Операция на надпочечни­ках у больных далеко зашедшим раком молочной железы. Минск, "Беларусь", 1971.

2. А.П.Баженова. Показания к операции Патея при раке молоч­ной железы. "Хирургия", 1971.

3. Е.Л.Березов. Расширенная и комбинированная резекция же­лудка при раке. М., 1957.

4. Э.Н.Вацян, Р.А.Тощаков. Операция при раке пищевода. В кн. "Атлас грудной хирургии" под ред. Б.В.Петровского. Т.2, М., 1974

5. Н.Н.Блохин, Б.Е. Петерсон. Клиническая онкология. Т.1,2 М., 1971.

6. Г.М.Толстова. Электрохирургический метод лечения рака молочной железы. М., 1959.

7. Н.И.Трапезников. Лечение первичных опухолей костей. М,1968

8. Б.Е.Петерсон. Хирургическое лечение злокачественных опу­холей. М., 1976.

9. Н.Н.Петров. Руководство по общей онкологии. М., 1961.