ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О пациента________________________________________________________
Пол __________________________________________________________________
Возраст _________________________________________________________________
Место осмотра___________________________________________________________
Выполнил студент(ка)_____________________________
Фельдшерского отделения ____курса, группа___
Куратор ____________________
Дата ___________
Жалобы:
(основные)_______________________________________________________
(дополнительные)_________________________________________________
Анамнез болезни
· начало болезни: острое, постепенное;
· мнение больного о причине возникновения заболевания;
· развитие болезни; динамика, длительность;
· состоит ли на диспансерном учете;
· частота госпитализации;
· результаты проводившегося исследования;
· проводившееся лечение, эффективность данного лечения;
· с чем связывает последнее ухудшение, длительность его;
· какое проводилось лечение;
· причины обращения за медицинской помощью в ГССМП, в поликлинику, в здравпункт, на ФАП..
Анамнез жизни
· аллергологический анамнез: какой аллерген и виде чего проявляется аллергия (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок, синдром Лайела, бронхоспазм, дерматит);
· перенесенные заболевания: перечислить заболевания;
· хронические заболевания: перечислить заболевания, написать какие лекарственные средства принимает в настоящее время для лечения;
· экспертный анамнез;
· травмы, операции, туберкулез, сахарный диабет, вирусный гепатит, венерические заболевания;
· вредные привычки;
· дата последней флюрографии;
· акушерско-гинекологический анамнез (для женщин): а) данные о менструальном цикле; б) наличие онкологических и хронических заболеваний; в) сколько было беременностей (из них: родов, абортов); г) последний гинекологический осмотр;
для женщин в менопаузе достаточно указать срок наступления менопаузы.
· перечисленные данные отражать в истории болезни в случае необходимости использования этих данных для обоснования диагноза, лечения, тактических решений:
ü наследственность;
ü начало трудовой деятельности, условия труда, профессия, профессиональные вредности (если больной служил в армии − в каких войсках)
ü факторы риска (нервно-психические стрессы, переохлаждения и др.).
Status praesens
· общее состояние (удовлетворительное, относительно удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).
· положение больного;.
· состояние сознания;
· осмотр лица, кожи и видимых слизистых (цианоз, желтушность, бледность, отеки, кровоизлияния под кожу и др.).
· температура тела больного;
· осмотр периферических лимфоузлов, щитовидной железы, молочных желез (у женщин);
· телосложение, конституция;
· состояние подкожно-жирового слоя;
Осмотр дыхательной системы
· число дыхательных движений в минуту (ЧДД);
· осмотр грудной клетки, форма, участие ее в акте дыхания, частота дыхания
· пальпация грудной клетки: болезненность, голосовое дрожание,регидность
· сравнительная перкуссия грудной клетки
· топографическая перкуссия грудной клетки
· определение верхних границ легких
· определение нижних границ легких и дыхательной экскурсии
· аускультация легких - определить характер дыхания, хрипы, крепитацию, шум трения плевры
Осмотр системы кровообращения
· определение АД; ЧСС или Пульс в минуту;
· осмотр сосудов шеи (набухание, усиленная их пульсация), нижних конечностей
· осмотр области сердца (сердечный горб, верхушечный толчок)
· пальпация: определение верхушечного толчка, пульса (частота, ритмичность, наполнение, напряжение) на лучевых артериях, в дистальной части предплечья, периферических артериях (сонной, задней большеберцовой, тыла стопы и др.)
· перкуссия: границы относительной тупости сердца
· аускультация: ритм, тоны, добавочные тоны, шумы
Осмотр пищеварительной системы
· осмотр полости рта, языка
· осмотр живота: форма, размеры, симметричность обоих его половин
· наличие грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики и расширение подкожной венозной сети, стрии
· пальпация живота: поверхностная (ориентировочная), глубокая
· определение границ печени (селезенки), по Курлову
· стул (консистенция, цвет, частота опорожнения кишечника)
Осмотр костно-мышечной системы
· осмотр и пальпация суставов, мышц (атрофия, параличи и т.д), активные и пассивные движения в суставах, перкуссия плоских костей
Осмотр ЦНС и эндокринной системы
· рост, пропорциональность частей тела (кисти, стопы, подбородок, надбровья и др.);
· распределение волос, состояние ногтей, глазные симптомы, тремор рук, увеличение щитовидной железы; речь больного
Осмотр органов мочевыделительной системы
· диурез
· осмотр области поясницы, подреберий, надлобковой области
· пальпация поясницы, по ходу мочеточников
· перкуссия: симптом поколачивания, определение наличия жидкости в полостях
Предварительный диагноз.
Диагностическая программа.
Минимум три диагностические гипотезы.
1. Дифференциальный диагноз: (минимум три диагностических гипотезы или заболевания или состояния).
2. Диагноз: сформулировать согласно требованиям к формулировке диагноза в условиях работы фельдшера ГССМП, поликлиники.
3. Обоснование диагноза:
1.
2.
3. ……
Тактические решения с обоснованием
· ГССМП – условия транспортировки, возможные осложнения во время транспортировки;
· поликлиника – вызов скорой помощи, плановая госпитализация, амбулаторное обследование и лечение, срочная консультация, дата следующей явки, выдать лист временной нетрудоспособности.
Лечебная программа.