Клинический случай: Синдром тиреотоксикоза. Болезнь Грейвса, декомпенсация.
Ситуационное условие: Вы - ВОП. На прием пришла женщина 36 лет.
Ø Соберите жалобы, анамнез и проведите осмотр пациента
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования
Ø Сформулируйте диагноз
Ø Определите тактику ведения и принципы лечения пациента
Текст сценария для стандартизированного актера и описание его роли:
Пациентка жалуется на учащенное сердцебиение,потерю веса в течение 1-2 месяцев,одышку при незначительной физической нагрузке, тремор рук, потливость, быструю смену настроения, раздражительность,увеличения обьема шеи, нарушения менструального цикла,слабость.
| Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | Ответ |
| Уточнение длительности и характера потери веса | За какой период и сколько вы потеряли веса? | Потеряла в течение 1-2 месяцев около 8кг. |
| Уточнение длительности и характер нарушения менструального цикла | С какого времени беспокоит нарушение менструального цикла? Характер нарушения? | В последние два месяца месячные не регулярны, малыми порциями |
| Уточнение длительность увеличения щитовидной железы | Когда вы заметили увеличение обьема шеи | Сестра заметила увеличение шеи в последнее 2 месяца |
| Провоцирующие факторы | Были у вас на работе или в семье неблагоприятные случаи? | Профессия предприниматель, Занималась частным бизнесом, 4 месяца назад компания разорилась. |
| Определить наличие вредных привычек | Есть ли у вас вредные привычки (употребление алкоголя,курение)? | Алкоголь иногда употребляю, а курю по 8-10 штук сигарет в день. |
Anamnesis morbi: Пациент считает себя больной в течение последних 1-2 месяцев.Упомянутые жалобы появились после стрессовых ситуаций, возникшие по работе (4-5 месяцев назад).
Status praesens: Общее состояние больной относительно удовлетворительное. Сознание ясное, лабильна, эмоционально отвечает на вопросы. Положение активное. Телосложение-нормостеническое. Вес- 58 кг. Рост- 170 см. Температуратела –t-37,0 С.Кожные покровы обычной окраски, чистые, бархатистые, на ощупь влажные. Симптом «Мари» - вытянутых рук положительный. Умеренно развита подкожно-жировая клетчатка, отмечается ломкость ногтей, выпадение волос. Дыхание свободное через нос. Частота дыхания- 20 раз в минуту. При пальпации области сердца амплитуда верхушечного толчка высокая. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 118 раз в минуту. На верхушке выслушивается систолический шум,проявление акцента 1 тона на легочной артерии.АД 130/60 мм рт.ст. Язык нормальной формы,влажный. Живот мягкий, безболезненный. По словам пациента стул 2-3 раза в день. Щитовидная железа при пальпации увеличена, гладкая, мягкой консистенции, безболезненная, увеличена до 2 степени.
План обследования:
1. ТТГ,Свободный T4,свободный T3, антитела к рецептору ТТГ
2. ЭКГ
3. УЗИ щитовидной железы
4. Биохимический анализ крови
Результаты лабораторных исследований:
Гормоны:
ТТГ - 0,01 мМе / л
F Т4-16,2нг\дл (0,93-1,70нг\дл)
F Т3 - 24,89 пг / мл (2,0-4,4пг / мл)
Антитела к рецептору ТТГ-9,97U\L(1,0-1,5 UL)
Биохимический анализ крови:
| Общий белок | 72 мкмоль/л | Норма 45-60 мкмоль\л |
| глюкоза | 5,2 ммоль/л | Норма 4,2-6,0 ммоль\л |
| калий | 3,8 ммоль/л | 3,8-5,4 ммоль\л |
| билирубин | 11, 5 ммоль/л | 8,5-20,5 ммоль\л |
| холестерин | 3,2 ммоль/л | 3,2-5,6 ммоль/л |
Результаты инструментальных исследовании:
ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 118 ударов в минуту. ЭОС сдвинута влево.
УЗИ: щитовидная железа увеличена, гипоэхогенная. Общий объем 36 см3.
Заключение:
Ø Проведение опроса и физикального обследования пациента
Ø Диагностика болезни Грейвса
Ø Дифференциальная диагностика болезни Грейвса
Ø Принципы лечения болезни Грейвса
Оценочный лист(check-list) по клинической ситуации «Синдром тиреотоксикоза. Болезнь Грейвса, декоменсация»
Код экзаменующегося________________________
Дата экзамена __________________________
Экзаменатор ______________________________________________________
| № | Показатели критерии оценки | Баллы | ||
| Освоил полностью | Освоил не полностью | Не освоил | ||
| 1. | Сбор жалоб и анамнеза | 1,0 | 0,5 | |
| 2. | Детализация симптомов болезни с помощью дополнительных вопросов | 1,0 | 0,5 | |
| 3. | Физикальный осмотр | 1,0 | 0,5 | |
| 4. | Обследование сердечно-сосудистой системы | 1,0 | 0,5 | |
| 5. | Измерение АД,определение частоты пульса | 1,0 | 0,5 | |
| 6. | Пальпация щитовидной железы | 1,0 | 0,5 | |
| 7. | Оценка глазных симптомов | 1,0 | 0,5 | |
| 8. | Обоснование и формулировка предварительного диагноза | 1,0 | 0,5 | |
| 9. | Назначение плана лабораторных исследовании | 1,0 | 0,5 | |
| 10. | Интерпретация гормональных обследовании (ТТГ,Т3,Т4 в крови) | 1,0 | 0,5 | |
| 11. | Интерпретация титра антител к рецептору ТТГ | 1.0 | 0,5 | |
| 12. | Интерпретация биохимического анализа крови | 1.0 | 0.5 | |
| 13. | Назначение плана инструментальных исследование | 1.0 | 0.5 | |
| 14. | Интерпретация УЗИ щитовидной железы | 1.0 | 0.5 | |
| 15. | Интерпретация ЭКГ | 1.0 | 0.5 | |
| 16. | Проведение дифференциальной диагностики | 1.0 | 0.5 | |
| 17. | Обоснование и формулировка заключительного диагноза | 1.0 | 0.5 | |
| 18. | -тиреостатическое лечение | 1.0 | 0.5 | |
| -симптоматическое лечение | 1.0 | 0.5 | ||
| Максимально доброжелательное отношение в целиях успокоение пациента | 1.0 | 0.5 | ||
| Результат баллов | 10.0 | 5.0 |