Организация лечебной и профилактической
В деле организации медицинской помощи при расщелинах нёба основная задача — предупреждение высокой летальности детей с расщелинами нёба и обеспечение своевременного и рационального их лечения. Для этого необходимо провести ряд мероприятий, которые лучше всего осуществить в виде диспансеризации при совместной работе врачей-акушеров, педиатров и
стоматологов, на базе нашей обширной сети детских лечебно-профилактических учреждений, имеющих огромный опыт диспансерного обслуживания. Успеху этих мероприятий должны
также содействовать медицинский и воспитательский персонал
дошкольных учреждений, врачи и педагоги в школах.
Важным моментом является своевременный учет и регистрация новорожденных с расщелинами губы и нёба, для чего необходимо ознакомить персонал родовспомогательных учреждений
с вопросами распознавания этого уродства в его разнообразных проявлениях.
Одна из первых мер — правильная организация питания этих детей, начиная с первых часов жизни. Необходимо стремиться обеспечить естественное или, по крайней мере, целесообразное
искусственное вскармливание, по возможности грудным молоком матери.
Только отдельные новорожденные с расщелинами нёба способны самостоятельно брать грудь. Если же первое кормление проводится через рожок или с ложечки, то ребенка затем трудно
приучить к сосанию груди, даже если это становится для него возможным. Это можно объяснить быстротой образования и стойкостью условных рефлексов у детей (Н. И. Красногорский). По
этому, А. А. Лимберг правильно настаивает на применении приспособлений для естественного вскармливания детей с расщелинами уже с первого кормления. Однако, если это не сделано, не
125 следует отказываться от попыток прикладывания к груди в дальнейшем. Следует считаться также с тем, что при длительном сцеживании лактация у матери может прекратиться, и ребенка приходится полностью переводить на искусственное питание, что, конечно, нежелательно.
Издавна предлагались приспособления для вскармливания детей с расщелинами нёба в виде сосок-обтураторов (П. С. Пергамент, Санвенеро-Россели и др.), однако большинство их может быть изготовлено только фабричным путем, и поэтому они мало доступны для широкой практики. Весьма ценными являются попытки использовать приспособления, которые можно
изготовить по мере надобности из подручного материала.
Одно такое приспособление можно изготовить из куска любой мягкой резины (использованная резиновая грелка, резиновый пузырь для льда). Кусок резины вырезают по форме грудной
железы, а в центре его — языкообразную пластинку для закрытия расщелины. Эту резиновую накладку закрепляют на груди завязками так, чтобы язычок лежал выше соска. Накладку для
груди можно изготовить из более плотной резины, а края пластинки и язычок — из тонкой резины от перчатки, которая будет меньше раздражать нежную слизистую оболочку рта ребенка. На
язычке можно прикрепить баллон, изготовленный из пальца резиновой перчатки (Н. И. Ярчук).
А. А. Лимберг (1952) описал резиновый баллон для естественного вскармливания. Палец от резиновой перчатки, соответ
ствующий размеру расщелины, соединяют с тонкой резиновой трубкой при помощи клея и тесемки. Чтобы предупредить сужение просвета трубки на месте соединения с баллоном, в нее
вставляют колечко из стеклянной трубки или спираль. Баллон смачивают молоком или сладкой водой и вводят в расщелину перед кормлением. Трубку выводят через расщелину альвеолярного отростка, носовые ходы или ротовую щель; затем баллон надувают до расправления, на конец трубки накладывают зажим Кохера или Пеана и одновременно ребенка прикладывают к груди.
Разумеется, что вскармливание ребенка при помощи таких приспособлений требует настойчивости и должно контролироваться повторным взвешиванием ребенка. В крайнем случае можно вскармливать ребенка из рожка с широкой резиновой соской, которая одновременно закрывает просвет расщелины, как обтуратор.
Гиёрги-Алгай (Gyorgy-Algaay, 1957) предложил ввести в просвет соски кусок резиновой губки. Это усиливает сопротивление току молока и заставляет ребенка сосать не напряжением щечных мышц, а при помощи движений нижней челюсти, как при естественном вскармливании, что способствует развитию надподъязычных мышц и предупреждает возникновение аномалий
прикуса. Чтобы предупредить затекание молока в носовую полость, следует ребенка кормить не в обычном горизонтальном положении, а в наклонном кзади. В консультациях желательно иметь
плакаты с изображением разных способов вскармливания.
Следующая важная задача — предупреждение заболеваний, связанных с нарушением акта дыхания, которые, как уже было указано, часто поражают детей с расщелинами нёба. Матери, замечая частые заболевания верхних дыхательных путей и легких у детей, перестают выносить их на воздух. К этому примешивается защита от посторонних взглядов при наличии расщелины губы. Все это создает опасности, связанные с грубым нарушением режима грудного ребенка, лишением его свежего воздуха, инсоляции. Необходимо бороться с опасностями от нарушения дыхания, преодолеть ложный стыд матери. Опыт показал, что если закрывать на воздухе нос и рот ребенка маской из 1—2 слоев марли, это помогает очистке и согреванию вздыхаемого воздуха и защищает нижнюю часть лица от взглядов любопытных.
Все эти меры, разумеется, могут быть проведены с достаточным успехом только при постоянном наблюдении опытного и хорошо осведомленного в этом вопросе медицинского персонала.
Непосредственно из родильного дома ребенка передают под специальное наблюдение детской поликлиники. Здесь должна быть обеспечена дальнейшая организация рационального вскармливания, снабжение грудным молоком, смесями и т. д. Кроме того, через специальное наблюдение участкового педиатра и патронажной сестры регулируют домашний режим ребенка. Периодическая консультация оториноляринголога необходима для предупреждения и своевременного лечения заболеваний верхних дыхательных путей и слухового аппарата (евстахииты!).
В возрасте 6—8 месяцев при наличии расщелины губы возникает вопрос об оперативном вмешательстве. Желательно, чтобы детская поликлиника или амбулатория была прикреплена для
этого к определенному хирургическому учреждению, лучше всего специализированному стационару, куда можно было бы в организованном порядке направлять детей.
Особенно важен вопрос о приеме детей с расщелинами губы и нёба в ясли и детские сады. Этих детей часто неохотно принимают туда потому, что они нуждаются в особом уходе. Очевидно,
что именно поэтому их следует принимать в первую очередь. Мы неоднократно наблюдали, как правильное воспитание в коллективе благотворно влияет, в частности, на умственное разви
тие этих детей.
В дошкольном периоде возникает вопрос об оперативном вмешательстве по поводу расщелины нёба. Очевидно, первый совет по этому вопросу придется давать детскому врачу. Поэтому детские врачи должны быть осведомлены о сроках и возможностях оперативного вмешательства при расщелинах нёба, должна быть также обеспечена консультация хирурга-стоматолога.
Для того чтобы исключить случайность при обращении за хирургической помощью, необходимо и в этом случае установить постоянную связь детской поликлиники с ближайшим специализированным стационаром (отделение областной или городской больницы, специализированная клиника и т.п.), куда детей следует направлять в плановом порядке.
В ряде случаев до операции ребенок может быть снабжен обтуратором, что улучшает условия питания, уменьшает попадание пищи в полость носа, способствует развитию мышц мягкого нёба
и речи. Наиболее применим, по нашим наблюдениям, «плавающий» обтуратор Кэза. Его можно применять уже в грудном возрасте. Однако вопрос о сроках применения обтуратора должен
разрешаться индивидуально для каждого ребенка. Для установления стандартных сроков данных еще недостаточно. Естественно, что с ростом ребенка обтуратор приходится менять. В задачу
диспансерного обслуживания входит, таким образом, снабжение носителей расщелин обтуратором и наблюдение за правильным пользованием.
Обтуратор Кэза назван «плавающим» потому, что он удерживается не на зубной пластинке, как другие обтураторы, а на краях костной расщелины и мышцами мягкого нёба и глотки, которые охватывают его кольцом и держат «как бы в объятиях». Применим он при расщелинах, хотя бы частично захватывающих твердое нёбо. Обтуратор имеет форму вытянутого овала с более узкой передней частью, соответственно расщелине твердого нёба, края обтуратора в этой части желобоватые, для охвата краев костной расщелины. Задний отдел — «парус», выполняющий просвет расщелины мягкого нёба, имеет закругленные боковые края и уплощенный задний, который примыкает к задней стенке глотки несколько выше валика, образуемого верхним сжимателем глотки. Весь «парус» располагается на верхней (носовой) поверхности мягкого нёба. При сокращении во время фонации или глотания мышцы нёба и глотки отталкивают обтуратор кверху и кпереди, он удерживается в правильном положении и не может проскользнуть вглубь глотки. Дети обычно быстро привыкают к обтуратору и перестают ощущать его как инородное
тело. Все это, конечно, действительно, если обтуратор изготовлен правильно. А. А. Лимберг, все же, рекомендует вначале удерживать обтуратор на нити, продетой через отверстие в переднем его отделе.
Для изготовления обтуратора делают гипсовый слепок, причем гипс вводят не жидким, а в виде комка. Можно ввести в рот на широком шпателе кусок размягченной оттискной массы (стента) и, вдавливая его в просвет расщелины сзади наперед и снизу вверх, сделать слепок, на котором должны быть отпечатки носовой и ротовой сторон краев расщелины. Если ребенок при этом сопротивляется и у него возникают рвотные движения, то это способствует получению хорошего отпечатка. Слепок выводят, отливают гипсовую модель и изготавливают шаблон из воска с проволочным каркасом (для прочности). После примерки шаблона воск, как обычно, заменяют
пластмассой.
Методику изготовления плавающего обтуратора подробно описали Л. В. Горбанева-Тимофеева (1955) и 3. И. Часовская (1957). Л. В. Ильина-Маркосян предложила 2 типа обтураторов при
расщелинах нёба.
Для детей грудного возраста изготовляют из эластической пластмассы пластинку, которая покрывает альвеолярные отростки, твердое и мягкое нёбо. Обтуратор надевают во время кормления
ребенка. В передней части обтуратора проводят шелковую нить, с помощью которой пластинку прикрепляют к бутылке с молоком или «еще где-либо в полости рта». Таким образом, этот обтуратор, несомненно, уступает «плавающему», который ребенок носит постоянно, что обеспечивает не только питание, но и улучшает дыхание, что не может не отразиться на развитии нёба. Кроме того, при постоянном ношении обтуратора, как уже указывалось, ребенок привыкает к нему и перестает ощущать как инородное тело. Осложняет применение обтуратора Л. В. Ильиной-Маркосян необходимость частой смены или исправления его. Непонятно также указание
автора о закреплении шелковой нити «где-либо в полости рта» у грудного ребенка.
Обтуратор для старших детей состоит из зубной пластинки и нёбной занавески. Последняя состоит из 2 листков. Нижний — менее эластичный — покрывает расщелины задней трети твердого нёба и части мягкого со стороны ротовой полости; верхний, более тонкий и эластичный листок покрывает расщелину мягкого нёба с носоглоточной стороны и при сокращении мышц мягкого нёба доходит до задней стенки глотки. Очевидно, этот обтуратор также значительно сложнее плавающего, так как ношение нёбной (зубной) пластинки должно затруднять, по крайней мере в первое время, жевание. Кроме того, изготовление такого обтуратора также, несомненно, сложнее.
В ряде случаев до операции (при ношении обтуратора) и после операции у старших детей и взрослых необходимо обеспечить обучение их речи. Возникнет необходимость иметь на местах
кадры инструкторов — логопедов, владеющих методикой обучения речи при расщелинах нёба. Организация такого обучения должна войти в систему диспансерного обслуживания носителей
расщелин. Вся работа по диспансерному обслуживанию должна сопровождаться мерами санитарного просвещения: распространением среди населения, особенно среди матерей, правильных сведений о расщелинах, об излечимости этого уродства.
Вопрос об организации помощи при расщелинах губы и нёба обсуждался и в зарубежной литературе. В 1946 г. Фог-Андерсен (Fogh-Andersen) сообщил, что в Дании эта помощь централизована с 1933 г. Врачи обязаны регистрировать детей с расщелинами, возможно скорее после рождения. Впоследствии этих детей вызывают в Институт дефектов речи в Копенгагене, откуда направляют в специализированный стационар или в ортопедическое отделение для изготовления обтуратора. В этом же институте производится обучение речи. На опыт скандинавских стран ссылается английский автор Олдфилд (Oldfield, 1949), по данным которого, в Англии имеется около 60 ОО О носителей расщелин. Олдфилд считает, что все носители расщелин должны быть приняты на учет с рождения для того чтобы их своевременно и рационально оперировать и подвергнуть обучению речи.
По Коузину (Coursin, 1950), в Ланкастере, штат Пенсильвания, в специальной клинике для лечения расщелин нёба обеспечена комплексная работа хирургов, зубных врачей, ортодонтистов, логопедов и психиатров. По данным Маргарет Уоррен (Warren, 1958), в 25 штатах Северной Америки имеются специальные коллективы для обслуживания детей с расщелинами лица и нёба. Буриан (Burian, 1955) и Совак (Sovak, 1957) из Чехословакии предлагают специально учитывать детей с расщелинами лица и нёба.