Медицинская симуляция
Для итогового контроля интернов-хирургов 7 курса по направлению
«Реанимация и интенсивная терапия»
КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ (ИНСТРУКЦИЯ)
Номер клинического случая: 1
Наименование клинического случая: « Оценка исходного состояния и анестезиологического риска у хирургических больных».
Клиническая задача:
Вы врач терапевт приемного покоя.В ППХ поступил мужчина 47 лет
Задача:
Вы – врач приемного покоя.
К вам впервые на прием пришел мужчина, 47 лет.
Задание:
1. Провести сбор жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, эпидемиологического анамнеза с использованием навыка самопрезентации.
2. Побеседовать с пациентом (-кой), учитывая его психологическое состояние и установить контакт с пациентом (-кой) и дать заключение по результатам опроса.
3. Интерпретировать результаты осмотра пациента (-ки) на доступном пациенту (-ке) языке.
4. Выставить предварительный диагноз (навык резюмирования).
5. Назначить лабораторно-инструментальное обследование и объяснить пациенту (-ке) в доступной форме какие исследования и для чего нужны.
6. Разъяснить пациенту (-ке) в доступной форме результаты лабораторно-инструментального обследования.
7. Сформулировать и объяснить пациенту (-ке) окончательный диагноз.
8. Определить дальнейшую тактику ведения (навык суммирования и обратной связи)
Анамнез: В течение двух лет больного беспокоили боли в эпигастральной области. Лечился у гастроэнтеролога. За последние пол года были частые обострения, особенно, когда нарушал диету.
История состояния здоровья пациента: Общее состояние удовлетворительное. Самотически здоров.
Основные жалобы/вступительное заявление:
|
Периодически беспокоят боли в эпигастральной области, после приема жирной пищи.
Последние полгода чувство тяжести в правом подреберье, изжога.
Анамнез болезни:
Пациент болеет в течение двух лет. Вначале мучила изжога. Самостоятельно лечился – употреблял пищевую соду. Далее обратился к гастроэнтерологу, получал лечение, но не регулярно. После полного обследования были обнаружены камни в желчном пузыре и был направлен на консультацию к хирургу. Дальше хирургом был напрален на операцию в больницу.
Имя пациента: Марат
Возрастная группа: 47 лет
Пол: муж
Перенесенные заболевания/операции:
•Себя пациент чувствовал всегда здоровым, операций не было и в больницах никогда не лежал. Занимался спортом: регулярно посещал бассейн и тренажерный зал.
Аллергии:
• Ни пищевой и лекарственной аллергии нет.
Семейный анамнез:
• Родители живы и здоровы. Оперативных вмешательств у них не было
Социальный анамнез и тип личности:
Семейное положение:
женат
Сексуальная ориентация:
нормальное
Дети:
Дочь – 13 лет
Сын – 8 лет
Профессия/Образование:
Экономист / высшее.
Профессия партнера:
Учительница.
Местожительство:
г. Алматы, ул. Жарокова, дом 37.
Условия проживания (жилищные условия):
Хорошее.
Социальное происхождение (социальный класс):
Интелегенция
Национальность (расовая принадлежность):
Казах
Религиозная принадлежность:
Атеист
Курение:
Нет
Алкоголь:
По праздникам: красные грузинские вина
Лекарства безрецептурного отпуска:
Парацетамол, но-шпа, баралгин
Состояние Пациента: удовлетворительное
|
Идеи и мысли:
• Пациенту никогда не проводили наркоз, его пугает неизвестность этого состояния.
Беспокойства:
• Пациента беспокоит чувство страха, что он может проснуться во время наркоза и почувствовать боль, о вредности наркоза на здоровье.
Ожидания:
• От визита анестезиолога пациент надеется получить подробную информацию о наркозе, как наркоз влияет на организм, какие могут быть последствия и поможет снять его беспокойство.
Чувства:
• Пациент эмоционально устойчивый.
Инструкции по игре:
• Трико и футболка, настроение адекватное, поведение спокойное.
• Отвечать спокойно.
• Не скрывать о своем беспокойстве.
• При пальции живота в области печени жаловаться на незначительную боль.
Физические показатели:
• При физической нагрузке чувствует тяжесть в области печени и приходится поддерживать рукой эту область и прекращать действие.
Вопросы, которые могут задаваться:
• Можно ли операцию провести без наркоза? (можно задать этот вопрос во время дачи рекомендаций анестезиологом).
• Наркоз не вреден для организма? (можно задать этот вопрос во время дачи рекомендаций анестезиологом).
• Когда можно кушать после операции? (можно задать этот вопрос во время дачи рекомендаций анестезиологом).
Вопросы, которые должны задаваться:
• Сколько по времени будет длиться операция?
• Сколько я буду лежать в больнице?
• А клизму объязательно делать?
Эти вопрсы можно задавать, начания с середины бечеды с анестезиологом,
Запрограммированные (согласованные) ответы: (если необходимо)
• Вопрос анестезиолога: Были ли операции под наркозом?
|
Ответ пациента: Нет.
• Если анестезиолог послушал лёгкие и сердце, измерил артериальное давление и не сказал о результатах обследований, то пациент должен спросить: Что с моими легкими? Как мое сердце? Какое у меня давление?
Лабораторные показатели:
Пожалуйста, перечислите любые лабораторные показатели (если необходимо).
Данные клинико-лабораторных методов обследования
ОАК:
Оцениваемый параметр | Результат | Норма/ референтные значения |
Гемоглобин, г/дл | 120-140 г/л | |
Эритроциты х1012/л | 3,1 | 3-4 x1012 |
ЦП | 0,7 | 0.9-1.1 |
Лейкоциты, х109/л | 18,8 | 3,9-10,6 |
Тромбоциты, х109/л | 180-320 | |
Нейтрофилы % | ||
с\я % | 47-72 | |
п\я % | 1-6 | |
Эозинофилы | До 5% | |
Базофилы | ||
Моноциты% | 3-11 | |
Лимфоциты % | 27-30 | |
СОЭ мм/час | 6-9 |
ОАМ:
Оцениваемый параметр | Результат | Норма/ референтные значения |
Цвет | желтая | желтый |
Реакция | нейтральная | нейтральная |
Удельный вес | 1003-1030 | |
Эпителий плоский | 2-3 в п/зр | 1-2 в п/зр |
Лейкоциты | 3-4 в п/зрения | До 5 в п/зр |
Слизь | + | + |
Биохимический анализ крови:
Оцениваемый параметр | Результат | Норма/ референтные значения |
Общий белок, г/л | 64-83 г/л | |
Глюкоза, ммоль/л | 5,99 | 4,0-6,1 ммоль/л |
Билирубин общий, мкмоль/л | 17,6 | 5,0-21,0 мкмоль/л |
Общий холестерин, ммоль/л | 3,4 | 2,8-5,9 ммоль/л |
Натрий, ммоль/л | 134-150 ммоль/л | |
Калий, ммоль/л | 3,5 | 3,6-5,3 ммоль/л |
Мочевина, ммоль/л | 5,1 | 2,8-7,5 ммоль/л |
Креатинин, мкмоль/л | 53-96 мкмоль/л | |
АСТ, Ед/л | До 35 Ед/л | |
АЛТ, Ед/л | До 35 Ед/л | |
железо | 6,0 | 9,0-23,0 мкмоль/л |
Коагулограмма
Оцениваемый параметр | Результат | Норма/ референтные значения |
Время свертывания, мин | 5-10 | |
Фибриноген, г/л | 5,1 | 2,0-4,0 |
Тромбиновое время, сек | 14-17 | |
АЧТВ (Активированное частичное тромбопластиновое время) – сек | 24-35 | |
МНО | 2.0 | 2,0-3,0 |
ЭКГ
Заключение ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 88 уд в минуту, ЭОС – вертикальная.
УЗИ ОБП- гиперэхогенное включение. ЖКБ. Холецистопанкреатит
• На плановые операции пациент поступает с анализами.