Первая фаза - воспаления. Начальный период этой фазы в ране характеризуется вазодилятацией, экссудацией, гидратацией и миграцией лейкоцитов. Затем усиливаются фагоцитоз и аутолиз, что способствует очищению раны от некротических тканей. Продолжительность этой фазы 1-5 дней. В этой фазе в ране отмечается боль, повышение температуры, инфильтрация и припухлость.
Вторая фаза - регенерации. В этот период в ране преобладают восстановительные процессы. Экссудация тканей уменьшается. Увеличивается синтез коллагена и эластических волокон, которые заполняют дефект тканей. Рана очищается, в ней появляется грануляционная ткань. Уменьшаются признаки местного воспаления - боль, температура, инфильтрация. Продолжительность этой фазы около недели (с 6 по 14 суток от начала ранения).
Третья фаза - образования и реорганизации рубца. Четкой границы между второй и третьей фазой нет. В этот период рубец уплотняется и сокращается. Продолжительность этой фазы до 6 месяцев.
В каждой анатомической области имеются свои особенности ран. Это определяет тактику выполнения хирургических операций, обезболивания и т.д.
Виды заживления ран:
По способу заживления раны подразделяют на раны, заживающие первичным натяжением, вторичным натяжением и заживающие под струпом (рис. 1).
Первичным натяжением заживают асептические или случайные раны при небольших размерах, когда края отстоят друг от друга не более чем на 10 мм, с незначительным инфицированием. В большинстве случаев раны заживают первичным натяжением после первичной хирургической обработки с наложением швов. Это наилучший тип заживления ран, происходит быстро, в течение 5-8 суток, не вызывает осложнений и функциональных нарушений. Рубец гладкий, малозаметный. При заживлении первичным натяжением могут быть ослож-
Рис. 1. Виды заживления ран (схема):
а – заживление первичным натяжением;
б – заживление вторичным натяжением.
нения в виде нагноения и/или расхождения краев раны. Расхождение без нагноения бывает редко и является следствием дефектов хирургической техники. Основной причиной нагноения является недостаточная хирургическая обработка раны, неоправданное наложение швов и/или обширная травматизация окружающих тканей. Местная гнойная инфекция обычно развивается в течение первых 3-5 суток после ранения. При наличии признаков нагноения или даже подозрения на возможность его развития необходимо провести ревизию раны, не снимая швов, путем разведения краев раны. Если при этом обнаруживается участок некроза и/или даже небольшое количество гнойного или серозного отделяемого, то факт нагноения становится определенным. В дальнейшем такая рана заживает вторичным натяжением.
Заживление вторичным натяжением происходит после выраженного воспаления через нагноение и развитие грануляционной ткани, которая затем трансформируется в грубый рубец. Процесс очищения гнойной раны протекает поэтапно. При хорошем оттоке в течение 4-6 суток развивается отчетливая демаркация всей раны и появляются отдельные грануляции. Если границы с жизнеспособными тканями не определяются, очищение раны самостоятельно завершиться не может. Это является показанием для вторичной хирургической обработки и дополнительного дренирования. Иногда здоровая грануляционная ткань может закрывать в глубине раны секвестры и микроабсцессы, что клинически проявляется инфильтрацией тканей и субфебрильной температурой. В этих случаях необходима широкая ревизия и вторичная хирургическая обработка раны, которая проводится специалистом- хирургом. Объективные критерии оценки течения раневого процесса:
• Скорость заживления раны. При нормальном заживлении площадь раны уменьшается на 4% и более в сутки. Если темп заживления замедляется, то это может свидетельствовать о развитии осложнений.
• Бактериологический контроль. Проводится бактериологический анализ биоптатов ранс определением количества микробов на 1 г ткани. Если число микробов повышается до10х5 и более на 1 г ткани, то это свидетельствует о развитии местных гнойных осложнений.
Заживление под струпом происходит при поверхностных повреждениях кожи - ссадинах, потертостях, ожогах и т.д. Струп не удаляют, если нет явлений воспаления. Заживление под струпом длится 3-7 суток. Если под струпом образовался гной, то необходима хирургическая обработка раны с удалением струпа, в дальнейшем заживление происходит по типу вторичного натяжения.
К осложнениям заживления ран относят развитие инфекции, кровотечение, зияние.
Первая помощь и лечение.
Первая помощь на догоспитальном этапе предусматривает остановку кровотечения, наложение асептической повязки и при необходимости транспортную иммобилизацию.
Кожу вокруг раны очищают от загрязнения, смазывают 5% йодной настойкой, удаляют свободно лежащие крупные инородные тела и накладывают асептическую повязку (рис. 2).
Рис. 2. Наложение окклюзионной асептической повязки.
При венозном и капиллярном кровотечении повязка должна быть давящей. При выраженном артериальном кровотечении накладывают жгут. При открытом переломе, обширных повреждениях мягких тканей, повреждении крупных сосудов, нервных стволов производят транспортную иммобилизацию и обеспечивают срочную доставку больного вхирургическое отделение для операции - первичной хирургической обработки раны (ПХО).
При оказании первой помощи больному с проникающими ранениями груди (шумное выхождение из раны пенистой крови, всасывание со свистом воздуха в плевральную полость, выделение из раны пузырьков воздуха, появление подкожной эмфиземы) необходимо как можно раньше наложить герметизирующую (окклюзионную) повязку на область ранения, и тем самым прекратить доступ воздуха в плевральную полость. С этой целью используют прорезиненную оболочку индивидуального перевязочного пакета или подручные средства (полиэтиленовый пакет, клеенка и т.д.). Герметизирующий материал накладывают на рану, поверх размещают ватно-марлевую повязку и плотно прибинтовывают к грудной клетке. При проникающих ранениях брюшной полости на рану следует наложить асептическую повязку, при наружном кровотечении - давящую кровоостанавливающую повязку, при выпадении из раны внутренностей (сальник, петли кишечника) их не вправляют в брюшную полость, а покрывают стерильными салфетками и закрепляют круговой бинтовой повязкой.
Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран - является основным компонентом хирургического лечения при них. Ее цель - создать условия для быстрого заживления раны и предупредить развитие раневой инфекции.
Различают раннюю ПХО, проводящуюся в первые 24 часа после ранения, отсроченную - на протяжении вторых суток и позднюю - после 48 часов.
Задача при проведении ПХО раны состоит в том, чтобы удалить из раны нежизнеспособные ткани и находящуюся в них микрофлору. ПХО в зависимости от вида и характера раны состоит либо в полном иссечении раны, либо в ее рассечении с иссечением.
Полное иссечение возможно при условии, если с момента ранения прошло не более 24 часов и если рана имеет несложную конфигурацию при небольшой зоне повреждения. В этом случае ПХО раны заключается в иссечении краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей, с восстановлением анатомических соотношений (рис. 3).
Рис. 3. Первичная хирургическая обработка раны (схема):
а – иссечение краев, стенок и дна раны;
б – наложение первичного шва.
Рассечение с иссечением производят при ранах сложной конфигурации с большой зоной повреждения. В этих случаях первичная обработка раны состоит из следующих моментов:
1) широкое рассечение раны;
2) иссечения лишенных питания и загрязненных мягких тканей в ране;
3) остановки кровотечения;
4) удаление свободнолежащих инородных тел и лишенных надкостницы отломков костей;
5) дренирования раны;
6) иммобилизации поврежденной конечности.
ПХО раны начинают с обработки операционного поля и отграничения его стерильным бельем. Если рана находится на волосистой части тела, то предварительно сбривают волосы на 4-5 см в окружности, стремясь брить от раны к периферии. При небольших ранах обычно применяют местную анестезию.
Обработку начинают с того, что в одном углу раны пинцетом или зажимом Кохера захватывают кожу, слегка приподнимают ее и отсюда производят постепенное иссечение кожи по всей окружности раны. После иссечения размятых краев кожи и подкожной клетчатки расширяют рану крючками, осматривают полость ее и удаляют нежизнеспособные участки апоневроза и мышц. Имеющиеся карманы в мягких тканях вскрывают дополнительными разрезами. При первичной хирургической обработке раны необходимо периодически в процессе операции сменять скальпели, пинцеты и ножницы. ПХО производят в следующем порядке: сначала иссекают поврежденные края раны, затем ее стенки и, наконец, дно раны. Если в ране имеются мелкие отломки костей, необходимо удалить те, которые утратили связь с надкостницей. При ПХО открытых переломов костей следует удалить костными щипцами выступающие в рану острые концы отломков, которые могут вызвать вторичную травму мягких тканей, сосудов и нервов.
В зависимости от сроков проведения ПХО подразделяют на раннюю, отсроченную и позднюю. Ранняя обработка производится в течение суток после ранения. Профилактическое применение антибиотиков нередко позволяет увеличить срок до 2 суток. В этом случае обработку называют отсроченной первичной. Несмотря на более поздние сроки вмешательства, отсроченная первичная обработка призвана решать ту же задачу, что и ранняя, т.е. обеспечить профилактику раневой инфекции. Поздняя хирургическая обработка раны направлена не на профилактику, а на лечение раневой инфекции. Она производится через 2 суток (48 ч) у получивших антибиотики или на 2-е сутки (после 24 ч) у тех, кто их не получал. Совершенно очевидно, что возможности закрытия раны швами после поздней хирургической обработки резко ограничены.
Первичную хирургическую обработку не следует проводить при:
1 – мелких поверхностных ранах и ссадинах;
2 – небольших колотых ранах, в том числе и слепых, без повреждения сосудов и нервов;
3 – при множественных слепых ранениях, когда в тканях находится большое количество мелких металлических осколков (дробь, осколки гранат);
4 – сквозных пулевых ранениях с ровными входными и выходными отверстиями при отсутствии значительного повреждения тканей, сосудов и нервов.
Наряду с первичной различают вторичную хирургическую обработку раны, которая проводится по вторичным показаниям, обусловленным осложнениями и недостаточной радикальностью первичной обработки в целях лечения раневой инфекции.
В зависимости от срока с момента ранения и характера хирургической обработки различают первичный шов, который накладывают сразу на свежую рану, и шов, накладываемый после обработки или спустя 24—48 ч, т.е. до появления грануляций. В этом случае он называется отсроченным первичным швом (рис. 4).
Рис. 4. Наложение первично-отсроченных швов.
При использовании отсроченного первичного шва многие хирурги на рану накладывают швы сразу же после хирургической обработки, оставляют не завязанными и при отсутствии нагноения в течение нескольких дней их завязывают, соединяя края раны. Кроме первичного, в хирургической практике используется вторичный шов, который бывает ранним и поздним. Ранний вторичный шов накладывается на 2-й неделе (8—14 дней) после обработки на гранулирующую рану, очистившуюся от некротических тканей и не имеющую явных признаков воспаления в ее краях. Поздний вторичный шов накладывается на 3-4-й неделе (20-30 дней) после тщательного иссечения грануляций и рубцов.
При гнойных ранах применяется консервативное и оперативное лечение, которое направляется на быстрейшее выздоровление больного и полноценное восстановление анатомических и функциональных взаимоотношений. Однако в подавляющем большинстве случаев лишь оперативное вмешательство может обеспечить необходимые условия для оптимального заживления ран благодаря удалению нежизнеспособных гнойных тканей, созданию адекватного оттока из раны, уменьшению интоксикации. Полноценное хирургическое лечение создает лучшие условия для успеха консервативной терапии.
Хирургическая обработка гнойной раны производится в соответствии с принципами, которые используются при первичной хирургической обработке. Операцию целесообразно производить под общим обезболиванием. Это позволяет безболезненно при необходимости расширить рану, удалить поврежденные и омертвевшие ткани, выполнить эффективный гемостаз, наладить адекватное дренирование (рис. 5).
Рис. 5. Вакуумный дренаж по Редону: во флаконе (а) создан значительный вакуум, благодаря чему не только удаляются кровь и раневая жидкость, но и активно прижимаются друг к другу края раны (б).
Объем иссечения тканей зависит от обширности некроза, распространения гнойного процесса и наличия в данной области жизненно важных анатомических образований, ограничивающих действия хирурга. Большое значение имеет интраоперационная санация раны. Для этого эффективно могут применяться многократное промывание раны раствором антисептика, обработка полости раны пульсирующей струей антисептического раствора или ультразвуком, вакуумирование раны, фотокоагуляция полости гнойной раны с помощью высокоэнергетического лазера. Благодаря этим мероприятиям удается уменьшить бактериальную обсемененность раны ниже критического уровня, что позволяет в ряде случаев зашить рану с использованием сквозного дренажа для постоянного проточного промывания (рис. 6).
Рис. 6. Схема проточного дренирования.
При консервативном лечении следует учитывать фазу течения раневого процесса. В Iфазе - фазе гидратации - прежде всего необходимо обеспечить покой раненой области, назначение антибиотиков и антисептиков, проявление детоксикации и активизацию защитных сил организма, местное применение дегидратационных препаратов, гипертонических растворов, детоксикационных тампонов, протеолитических ферментов при бережном и щадящем обращении с тканями.
Во IIфазе - фазе регенерации и эпителизации - для сокращения сроков лечения и получения лучших функциональных результатов следует шире прибегать к наложению раннего и позднего вторичного шва, пластике местными тканями, аутодермопластике, а в случае консервативного лечения использовать биостимулирующие мази.
Техника снятия швов с послеоперационной раны.
Все манипуляции в ране должны выполняться с помощью стерильного инструмента. Предварительно с раны снимают повязку. В случае присыхания к ней перевязочного материала необходимо смочить повязку стерильным раствором антисептика. Кожу вокруг раны и непосредственно сами швы необходимо обработать раствором антисептика (1% иодонат, 0,5% раствор хлоргексидина и т.д.). Пинцетом удерживают наложенный шов, ближе к узелку, захватывая за концы лигатуры которые при наложении шва коротко не срезают, а оставляют длинною около 1 см. Лигатуру подтягивают кверху, чтобы показался участок, который находился в тканях. Он чаще всего неокрашен, если рану обрабатывали растворами иода и хорошо заметен. Для уменьшения болевых ощущений можно придерживать кожу в области шва, используя для этого ножницы. Как только произошло смещение шва, нужно прекратить его натяжение, т.к. это сопровождается болевой реакцией. Остроконечными ножницами лигатуру в зоне пересечения (неокрашенная зона) перерезают и вытягивают пинцетом. При этом через рану не проходит участок шва который находился на коже, и тем самым предупреждается попадание инфекции в рану.
Заключение
Опасности для здоровья и самой жизни раненого можно разделить на непосредственные, возникающие в момент ранения или сразу вслед за ним, и поздние - спустя многие часы и дни. Поэтому при оказании неотложной помощи и в процессе лечения необходимо выделять наиболее опасные обстоятельства для конкретного отрезка времени и предупреждать возможные осложнения.
Непосредственные смертельные опасности после ранения обусловлены собственно нарушением анатомической целости и функционирования жизненно важных органов и систем (общей реакцией организма в виде шока, еще чаще вследствие массивной кровопотери).
В более позднем периоде наибольшую опасность для исхода ранения и для жизни представляет развитие раневого инфекционного процесса, когда могут наступить вторичные анатомические изменения и функциональные расстройства, возможен прорыв гнойного содержимого раны в кровяное русло - общее заражение (сепсис), развитие газовой гангрены, столбняка. Отсутствие правильной и своевременной обработки раны может стать для пострадавшего роковым.
Первая медицинская помощь - комплекс экстренных простых мероприятий, направленный на спасение жизни человека, а также предупреждения возможных при несчастном случае осложнений, проводимых непосредственно на месте происшествия самим пострадавшим или другим лицом, который находился поблизости.
Правильная обработка раны препятствует возникновению ее осложнений и почти в три раза сокращает время заживления. Защита раны от заражения лучше всего достигается наложением повязки.
Защита раны от заражения лучше всего достигается наложением повязки при соблюдении следующих правил: нельзя касаться раны руками, так как на коже рук особенно много микробов; перевязочный материал, которым закрывается рана, должен быть стерильным.
Если рана очень сильно кровоточит, то сначала надо остановить кровотечение. Затем начинают перевязку раны.
Рану нельзя ополаскивать водой, а тем более спиртом или йодной настойкой; засыпать никакими порошками, а также нельзя на нее накладывать никакую мазь; непосредственно на рану вату.
Использованная литература
ü Травматология: национальное руководство / под ред. Г.П. Котельникова, СП. Миронова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 808 с.: С. 76.