Классификация, основанная на определении величины истинной конъюгаты (ИК), т.е. на степени сужения таза, является основной.

Тема: УЗКИЙ ТАЗ

Цель занятия: ознакомить студентов с различными формами узкого таза, способами его диагностики и принципами ведения родов, понятием клинически узкий таз, указать на важность правильного выбора способа родоразрешения.

Объяснить роль анатомически узкого таза в течение и исходе родов для ма­тери и плода, значение наружного и внутреннего акушерского исследования в диагности­ке различных форм и степеней сужения таза, дополнительные методы исследования (ультразвуковая пельвиометрия, рентгенопельвиометрия, кардиомониторинг, УЗ биомет­рия плода), принципы ведения родов и их осложнения при данной патологии.

Научить студентов: собрать анамнез, произвести наружный осмотр бере­менной, включая антропометрию, оценить данные наружного тазоизмерения и внутренне­го акушерского исследования, результаты функциональной оценки состояния плода, вы­числить предполагаемую массу плода и выбрать способ родоразрешения.

Место проведения: учебная комната, отделение беременных, родильно-операционный блок родильного дома.

Оснащение: акушерский фантом, муляжи различных форм женского таза, таблицы, ситуационные задачи, тазомер, сантиметровая лента.

План занятия:

№№ п/п	Этапы занятия	Содержание этапов	Время (мин.)	Место
	Установочный	Вводная часть, постановка целей и задач занятия		Учебная комната
	Оценка иходного уровня знаний	Устные ответы на контрольные вопросы, работа на фонтоме		Учебная комната
	Работа в отделениях роддома	Демонстрация беременных и участие студентов в обследовании беременных с узким тазом		Отделения роддома
	Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя	Курация беременных		Отделения роддома
	Оценка итогового уровня знаний	Написание и проверка тестов, решение ситуационных задач		Учебная комната
	Подведение итогов	Оценка работы студентов, домашнее задание		Учебная комната
	Итого:

Входной контроль (выяснение исходного уровня знаний)

Контрольные вопросы:

1. Определение понятия анатомически узкого таза

2. Определение понятия клинически узкого таза

3. Отличительные особенности женского таза

4. Основные плоскости малого таза

5. Основные размеры малого таза

6. Основные размеры большого таза

7. Причины возникновения анатомически узкого таза

8. Классификация анатомически узкого таза

9. Диагностика анатомически узкого таза

10. Частота узкого таза

11. Что такое «истинная конъюгата»

12. Определение боковых конъюгат и косых размеров таза

13. Индекс Соловьева и его интерпретация

14. Ромб Михаэлиса и его особенности при различных формах сужения таза

15. Особенности строения поперечносуженного таза, особенности биомеханизма родов

16. Особенности строения общеравномерносуженного таза, особенности биомеханизма родов

17. Особенности строения плоских тазов, особенности биомеханизма родов

18. Факторы, влияющие на возникновение клинически узкого таза

Содержание занятия

Понятие узкого таза включает в себя анатомически и клинически узкий таз. К анатомиче­ски узким тазам относятся такие, у которых один или несколько размеров уменьшены на 1,5-2 см.

Клинически узким тазом называют все случаи несоответствия между головкой плода и тазом матери (данным плодом в данных родах).

Возможными причинами формирования анатомически узкого таза являются: нерацио­нальное питание, частые острые и хронические заболевания в детстве и пубертатном воз­расте, перенесенный рахит и заболевания позвоночника и суставов, травмы костей и со­членений таза, чрезмерные нагрузки и эмоциональные перегрузки в пре- и пубертатном возрасте и др. Частота узкого таза колеблется от 1% до 7,7%, что объясняют отсутствием единой классификации узкого таза и разными диагностическими возможностями. В по­следние десятилетие в нашей стране анатомически узкий таз встречается примерно в 3,5% случаев.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящее время для практических целей используют классификации узкого таза по частоте, форме и степени сужения.

Классификация, основанная на определении величины истинной конъюгаты (ИК), т.е. на степени сужения таза, является основной.

Классификация Гентера-Литцмана предусматривает четыре степени сужения (I - до 9 см, II - до 7 см, III - до 5 см, IV - менее 5 см).

За рубежом широко используют классификацию Колдуэлла и Молой, основанную на дан­ных рентгенологического исследования. В данной классификации выделены 4 основные формы таза: гинекоидный, андроидный, антропоидный и платипеллоидный и 14 "смешан­ных" форм (по форме переднего и заднего сегмента малого таза). Кроме формы учитыва­ют размеры таза, по которым тазы подразделяют на малые, большие и средние.

Среди узких тазов, в настоящее время, наиболее часто встречается поперечносуженный таз, на втором месте - простой плоский таз, реже встречаются общеравномерносуженный и плоскорахитические тазы. В современных условиях преобладают "стертые" формы узкого таза, т.е. первой и реже второй степени сужения.

ДИАГНОСТИКА

Традиционные способы диагностики анатомических изменений костного таза включают в себя тщательный сбор анамнеза и традиционные измерения (антропометрию, определение индекса Соловьева, измерение ромба Михаэлиса, наружное и внутреннее акушерское ис­следование) и дают представление о форме и степени сужения таза, дополнительные ме­тоды исследования: УЗИ и рентгенопельвиометрия, позволяют определить истинные раз­меры малого таза с ошибкой в 2 мм. Для определения предполагаемой массы плода ис­пользуют формулы Ланковица, Жорданиа, Джонсона, данные УЗ биометрии плода.

Для вычисления истинной конъюгаты используют 4 способа:

> по диагональной конъюгате;

Косвенно о размерах ИК можно судить:

> по наружной конъюгате;

> по вертикальному размеру ромба Михаэлиса;

> по размеру Франка.

Диагностику узкого таза проводят в женской консультации, уточнение диагноза - в ста­ционаре, с этой целью беременную госпитализируют за 2 недели до срока родов.

Наиболее часто встречающаяся форма узкого таза - поперечносуженный таз классифици­руют по поперечному размеру входа малого таза (по Р.И. Калгановой) на 3 степени суже­ния: от 12,4 до 11,5 см - I степень; от 11,4 до 10,5 см - II степень сужения; менее 10,5 см -III степень сужения.

ПРИМЕРНЫЕ НАРУЖНЫЕ РАЗМЕРЫЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ ФОРМ УЗ­КОГО ТАЗА (см)

Форма таза	Distantia spinarum	Distantia cristarium	Distantia trochanterica	Conjugata externa	Conjugata diagonalis
Поперечносуженный
Простой плоский
Равномерносуженный
Плоскорахитический

Особенности строения узкого таза определяют особенности биомеханизма родов для каж­дой формы таза, особенности вставления головки (асинклитическое вставление головки, высокое прямое стояние и низкое поперечное стояние стреловидного шва).

Чаще наблюдается передний асинклитизм (Негеле), реже - задний (Литцмана).

При общеравномерносуженном тазе происходит сильное сгибание головки плода (асинк-литизм Редерера), что является особенностью биомеханизма родов для данной формы уз­кого таза. При плоскорахитическом тазе отмечают длительное стояние головки стрело­видным швом в поперечном размере входа малого таза и вставление в состоянии умерен­ного разгибания и асинклитизма.

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

Течение родов при узком тазе может осложняться несвоевременным излитием околоплод­ных вод, выпадением пуповины и мелких частей плода, клиническим несоответствием го­ловки плода и таза матери (клинически или функционально узкий таз), затяжным течени­ем родов, внутриутробной гипоксией и травмой плода, инфекцией и т.д.

Рациональное ве­дение родов при узком тазе до сих пор относят к наиболее трудным разделам акушерства. Тактика ведения родов при узком тазе зависит от степени сужения, формы таза, предпола­гаемой массы плода, сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии.

Прин­цип ведения родов при узком тазе - активновыжидательный: под кардиомониторным на­блюдением за состоянием плода и сократительной деятельностью матки, с функциональ­ной оценкой таза, с адекватным поэтапным обезболиванием, применением спазмолитиче­ских средств, профилактикой гипоксии плода, введением цервипроста, препидил-геля в цервикальный канал при отсутствии готовности родовых путей к родам.

При анатомиче­ском сужении таза 2 степени и более, а также при сочетании 1 степени сужения таза и крупных размеров плода, тазового предлежания плода, гидроцефалии и др. патологии бе­ременной производят кесарево сечение в плановом порядке. Акушерские щипцы при уз­ком тазе считают травматичным способом родоразрешения как для матери, так и для пло­да.

Клинически узким тазом называют все случаи несоответ­ствия между головкой плода и тазом матери, независимо от его размеров. Причинами его возникновения могут быть анатомически узкий таз, крупный плод, разгибательные встав­ления головки плода, переношенная беременность, гидроцефалия у плода, опухоли и пороки развития плода, таза матери, опухоли матки и т.д.

Признаки клинически узкого таза возможно диагностировать при открытии шейки матки более 7-8 см, отсутствии плодного пузыря, опорожненном мочевом пузыре и нормальной сократительной деятельности мат­ки.

Функциональная оценка таза включает в себя определение признака Вастена и оценку размера Цангемейстера, дли­тельности стояния головки плода в одной плоскости, высоты стояния контракционного кольца, симптомы прижатия мочевого пузыря, состояние шейки матки (наличие отека, ко­торый может распространяться на влагалище и наружные половые органы), конфигура­ции головки и размеры родовой опухоли.

Для клинически узкого таза характерна непро­извольная потужная деятельность и появление симптомов угрожающего разрыва матки. Клиническая картина родов зависит от степени несоответствия и наличия осложнений. Кесарево сечение производят при выявлении признаков клинически узкого таза и угрожающего разрыва матки.

Профилактические мероприятия включают в себя своевременное распознавание анома­лий костного таза, крупного плода, особенностей вставления головки и аномалий родовой деятельности, своевременную дородовую госпитализацию для выбора способа родоразрешения и подготовки к родам.

Курируемые пациенты: