Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии
Зав. кафедрой: академик РАМН, д.м.н., профессор Ющук Н.Д.
Преподаватель: к.м.н., асс. Митрикова Л.Ц.
История Болезни
Тахирли Лала Ильгаровна
Клинический диагноз: Ветряная оспа, средней степени тяжести.
Куратор: студентка 6 курса 607 группы
лечебного вечернего факультета
Литвинко Т.И.
Москва
2011.
Предварительный диагноз: ветряная оспа
Предварительный диагноз поставлен на основании клинических данных:
1) острого начала заболевания с появления симптомов интоксикации (головная боль, слабость, разбитость, недомогание, повышение температуры тела до 38,3).
2) появления характерной для ветряной оспы экзантемы – обильной полиморфной (одновременно розеолы, папулы, везикулы, пустулы, корочки) сыпи с характерной локализацией на волосистой части головы, лице, и в меньшей степени на туловище, конечностях.
3) Появления энантемы на слизистой мягкого неба и язычке - везикулы, быстро вскрывающиеся с образованием поверхностных эрозий.
План обследования
1) Общий анализ крови.
2) Биохимический анализ крови
3) Общий анализ мочи
4) ИФА – кровь на RW, HВsAg, Anti-HCV, ВИЧ, Anti-HbCor IgM, Anti-HAV IgM/
5) Рентгенография грудной клетки
6)
Данные лабораторных исследований
1. 14.12.11 ВИЧ, RW– отрицательно.
2. 14.12.11Anti Hbcore Ig M отрицательно
Anti Hbs Ag отрицательно
Anti HAV Ig M отрицательно
Anti HCV отрицательно
Общий анализ крови от 12.12.11
| Норма | |||||||
| Единицы СИ | Единицы, подлежащие замене | ||||||
| Гемоглобин | Ж М | 130,0—160,0 120,0—140,0 | г/л | 13,0-16,0 12,0-14,0 | г.% | ||
| Эритроциты | М Ж | 4,7 | 4,0—5,0 3,9—4,7 | * 1012/л | 4,0—5,0 3,9—4,7 | млн. в 1мм3 (мкл) | |
| Цветовой показатель | - | 0,85-1,05 | 0,85—1,05 | ||||
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците | 28,5 | 30-35 | пг | 30—35 | пг | ||
| Ретикулоциты | – | 2—10 | 0/00 | 2—10 | 0/00 | ||
| Тромбоциты | l80,0— 400,0 | * 109/л | 180,0—320,0 | тыс. в 1 мм3 (мкл) | |||
| Лейкоциты | 6,8 | 4,0—9,0 | * 109/л | 4,0—9,0 | тыс. в 1 мм3 (мкл) | ||
| Миелоциты | – | %*109/л | — | % в 1 мм3 (мкл) | |||
| Метамиелоциты | - | %*109/л | — | % в 1 мм3 (мкл) | |||
| Палочкоядерные | 1—6 0,040—0,300 | %*109/л | 1—6 40-300 | % в 1 мм3 (мкл) | |||
| Сегментоядерные | 47—72 2,000—5 500 | %*109/л | 47—72 2000-5500 | % в 1 мм3 (мкл) | |||
| Эозинофилы | 1,0 | 0,5—5 0,020—0,300 | %*109/л | 0,5—5 20—300 | % в 1 мм3 (мкл) | ||
| Базофилы | 0—1 0—0,065 | %*109/л | 0—1 0—65 | % в 1 мм3 (мкл) | |||
| Лимфоциты | 19—37 1,200—3.000 | %*109/л | 19—37 1200—3000 | % в 1 мм3 (мкл) | |||
| Моноциты | 3-11 0,090—0,600 | %*109/л | 3-11 90—600 | % в 1 мм3 (мкл) | |||
| Плазматические клетки | – | %*109/л | % в 1 мм3 (мкл) | ||||
| Скорость (реакция) оседания эритроцитов | М Ж | 2—10 2—15 | мм/ч | 2—10 2-15 | мм/час | ||
Заключение: относительный лимфоцитоз. Другие показатели в пределах нормы.
Биохимический анализ крови от 12.12.11
Норма
Общий белок 68,1 г/л (65-85)
АЛТ 28 ме/л (0-40)
АСТ 35 ме/л (0-40)
Билирубин прямой 3,4 мкмоль/л (0-5,0)
Билирубин общий 16,4 мкмоль/л (1,7-20,0)
Амилаза 68 ме/л (25-125)
Креатинин 73 ме/л (50-120)
Мочевина 3,4 ммоль/л (2,5-8,3)
Глюкоза 4,8 мкмоль/л (3,5-6,4)
Холестерин 4,2мкмоль/л (3,5-5,5)
Заключение: показатели в пределах нормы.
Общий анализ мочи от 12.12.11
Цвет светло-желтый
Прозрачная
Реакция кислая
Уд. вес 1,025
Лейкоциты 0-2 в поле зрения
Эритроциты 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский ед. в поле зрения
Заключение: показатели в пределах нормы.
6.Рентгенография грудной клетки:
Легочные поля воздушны, корни структурны, синусы свободны
Температурный лист
11.12 утро - 37,2; вечер – 37,8
12.12 утро - 37,5; вечер – 38,0
13.12 утро - 37,2; вечер – 37,5
14.12 утро - 38,1;
Заключительный клинический диагноз и его обоснование
Заключительный клинический диагноз: ветряная оспа, средней степени тяжести.
Заключительный диагноз поставлен на основании:
1) острого начала заболевания с появления симптомов интоксикации (головная боль, слабость, разбитость, недомогание, повышение температуры тела до 38,3).
2) появления характерной для ветряной оспы экзантемы – обильной полиморфной (одновременно розеолы, папулы, везикулы, пустулы, корочки) сыпи с характерной локализацией на волосистой части головы, лице, и в меньшей степени на туловище, конечностях.
3) Появления энантемы на слизистой мягкого неба и язычке - везикулы, быстро вскрывающиеся с образованием поверхностных эрозий.
4) Данных эпидемиологического анамнеза – контакт за две недели до болезни с больным ветряной оспой.
5) Данных лабораторных исследований: в клиническом анализе крови – относительный лимфоцитоз, что характерно для вирусной инфекции.
Дифференциальный диагноз
Учитывая острое развитие заболевания и наличие интоксикационного синдрома, экзантемы, наиболее целесообразным является проведение дифференциальной диагностики ветряной оспы со следующими заболеваниями:
1) Опоясывающий лишай – оба заболевания с единой этиологией, сходство клиники этих заболеваний проявляется острым началом (у ветряной оспы бывает продрома 1-2 дня), симптомами интоксикации. При опоясывающем лишае характерны жгучие интенсивные боли по ходу нервных окончаний (часто межреберных нервов), с последующим (чаще на 2-4 день болезни) появлением сгруппированных везикул (пузырьки с прозрачным содержимым) на инфильтрированном основании строго по ходу нервов (например, реберных, тройничных), нет этапности и полиморфизма высыпаний, нет зуда. При ветряной оспе же сыпь полиморфная с элементами от розеолы до корочки на одном участке тела, сопровождается зудом, характерна этапность, локализация на лице, волосистой части головы, туловище, конечностях, энантема слизистой рта, везикулы располагаются на не инфильтрированном основании.
2) Везикулярный риккетсиоз – оба заболевания характеризуются острым началом, интоксикацией (чаще более выраженной при везикулярном риккетсиозе, с температурой до 40), обильной полиморфной сыпью с пятнами, везикулами на лице, волосистой части головы, туловище, конечностях. Но при везикулярном риккетсиозе имеется первичный аффект – уплотненное пятно диаметром 1-3см, возвышающееся над уровнем кожи, затем последовательно появляются папулы, везикулы, язвочка, покрытая корочкой. Вокруг сохраняется зона гиперемии, появляющаяся за 7-10 дней до лихорадки. Сыпь редко, но может быть на ладонях. Заболевание течет доброкачественно, без изменений со стороны внутренних органов. При ветряной оспе же сыпь обильная полиморфная с элементами от розеолы до корочки на одном участке тела, сопровождается зудом, характерна этапность, локализация на волосистой части головы, лице, туловище, конечностях, энантема в виде быстро вскрывающихся везикул с образованием эрозий на слизистой рта, везикулы располагаются на не инфильтрированном основании. Так же для везикулярного риккетсиоза характерно пребывание в эндемичном районе, а для ветряной оспы характерен контакт с больным человеком.
3) Импетиго – в отличие от вышеописанной клиники ветряной оспы(умеренная интоксикация с повышением температуры до 39, катаральный синдром, сыпь обильная полиморфная с элементами от розеолы до корочки на одном участке тела, сопровождается зудом, характерна этапность, локализация на волосистой части головы, лице, туловище, конечностях, энантема в виде быстро вскрывающихся везикул с образованием эрозий на слизистой рта, везикулы располагаются на не инфильтрированном основании), импетиго начинается с появления сыпи, без лихорадки, сыпь представлена пузырями с мутным, часто желтоватым содержимым с дряблой стенкой, пузыри быстро лопаются с образованием гнойных корочек, после которых долго сохраняется красное пятно. Характерна локализация преимущественно на лице, руках, за ушами, процесс распространяется за счет инфицирования содержимого вскрывшихся пузырей.
Дневники наблюдений
14.12.11г.
Жалобы на недомогание, слабость, наличие сыпи на коже волосистой части головы, лица, туловища, сопровождающееся легким зудом.
t 37,2 С
Состояние средней тяжести.
Осмотр: на коже волосистой части головы, лица, туловища визуализируется обильная полиморфная сыпь (одновременно папулы, везикулы и в меньшей степени пустулы, единичные серозные корочки), на коже верхних и нижних конечностей небольшое количество элементов сыпи (папулы, везикулы). При осмотре ротоглотки на мягком небе единичные везикулы, увеличение миндалин I степени.
Пальпируются увеличенные до 0,5-1 см переднешейные, затылочные лимфатические узлы мягкоэластичной консистенцией, не спаянные с окружающими тканями, умеренно болезненные, кожа над ними не изменена.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 20 в минуту.
Тоны сердца ясные, ритм правильный, патологические шумы не выслушиваются, ЧСС 87 в минуту, АД 110/70 мм.рт.ст.
Живот не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень при пальпации по краю реберной дуги. Стул оформленный. Дизурии нет. Симптом поколачивания отрицательный. Менингеальной, очаговой неврологической симптоматики нет. Отеков нет.
15.12.11г.
Жалобы на познабливание, умеренной интенсивности головная боль в висках, недомогание, слабость, наличие сыпи на коже волосистой части головы, лица, туловища, сопровождающееся легким зудом.
t 38,1 С
Состояние средней тяжести.
Осмотр: на коже волосистой части головы, лица, туловища визуализируется обильная полиморфная сыпь (одновременно папулы, везикулы, относительное увеличение количества пустул, серозных корочек), на коже верхних и нижних конечностей, туловище наличие небольшого количества свежих подсыпаний. При осмотре ротоглотки на мягком небе единичные везикулы, на месте предыдущих поверхностные. Пальпируются увеличенные переднешейные, затылочные лимфатические узлы мягкоэластичной консистенцией, не спаянные с окружающими тканями, умеренно болезненные, кожа над ними не изменена.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту.
Тоны сердца ясные, ритм правильный, патологические шумы не выслушиваются, ЧСС 96 в минуту, АД 100/70 мм.рт.ст.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень при пальпации по краю реберной дуги. Стул оформленный. Дизурии нет. Симптом поколачивания отрицательный. Менингеальной, очаговой неврологической симптоматики нет. Отеков нет.
16.12.11г.
Жалобы на недомогание, слабость, наличие сыпи на коже волосистой части головы, лица, туловища, сопровождающееся легким зудом.
t 37,8 С
Состояние средней тяжести.
Осмотр: на коже волосистой части головы, лица, туловища визуализируется обильная полиморфная сыпь (одновременно папулы, везикулы, с преобладанием пустул, множество серозных корочек), на коже верхних и нижних конечностей, туловище наличие небольшого количества свежих подсыпаний. При осмотре ротоглотки на мягком небе единичные везикулы, поверхностные эрозии, увеличение миндалин I степени.
Пальпируются увеличенные переднешейные, затылочные лимфатические узлы мягкоэластичные, не спаянны с окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту.
Тоны сердца ясные, ритм правильный, патологические шумы не выслушиваются, ЧСС 83 в минуту, АД 110/70 мм.рт.ст.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень при пальпации по краю реберной дуги. Стул оформленный. Дизурии нет. Симптом поколачивания отрицательный. Менингеальной, очаговой неврологической симптоматики нет. Отеков нет.
Лечение
1.Режим палатный (бокс).
2.Диета №15 (повышение содержания витаминов и жидкости, соки, морсы; соль в умеренном количестве).
3. Обработка элементов сыпи 2-3 раза в день 5-10% раствором марганцевокислого калия или 1% раствором бриллиантовой зелени (для профилактики вторичных осложнений, подсушивания).
4. Полоскание полости рта раствором 0.02% фурацилина 2-3 раза в день, крупные эрозии слизистой обрабатывать 1% раствором бриллиантовой зелени (для профилактики бактериального воспаления) 5-7 дней.
5. Парацетамол 0,5г (жаропонижающее, при температуре выше 38,5).
6. Димедрол по 1 табл. (5мг) 3 раз в день (антигистаминный ЛС, уменьшение зуда) 7-10 дней.
7. Аскорутин 1 таблетка 3 раза в день 7 дней (витамин С, Р, общеукрепляющее).
Прогноз
Прогноз благоприятный для жизни, здоровья, работы.
Список используемой литературы
1. Ющук Н.Д.,., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. – М. 2007г.
2. Ющук Н.Д. Инфекционные и паразитарные болезни. Болезни, проявляющиеся преимущественно поражением желудочно-кишечного тракта. – М. 2006г.
3. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.. Инфекционные болезни. – М. 2003г.