Пороки сердца в стадии ремиссии и беременность. Протокол МЗ РК от 04.06.2014г
И 43. Воспалительные заболевания наружных половых органов, общие принципы лечения и профилактики. Методы диагностики воспалительных заболевании НПО. Протокол МЗ РК от 9 июня 2016г
Бартолинит – воспалительное заболевание большой железы преддверия влагалища.
Формы:
- Острый бартолинит – без закупорки протока
- Абцесс бартолиновой железы – с закупоркой протока.
Клиника. Боль в области промежности, неприятные ощущения при половом акте, неудобство при ходьбе, общее недомогание.
Локально: образование в области половых губ, болезненность при пальпации пораженной желзы, гиперемия, отек тканей, при абцессе – флюктуация, гипертермия.
Диагностика. ОАК – лейкоцитоз, увеличение СОЭ, бактериоскопическое исследование отделяемого.
Дифференциальная диагностика:
· Киста бартолиновой железы – жалобы на образование в области вульвы, дискомфорт при половых актах, боль. Критерии исключение: отсутствие гиперемии, отека, флюктуации.
· Гематома в области вульвы – жалобы те же. Критерии исключение: механические травмы, роды, расположен вне проекции большой железы преддверия.
· Фурункулез больших половых губ – жалобы на образование в области промежности, общее недомогание, гиперемия, отек, гипертермия. Критерии исключение: образование локализуется в области волосяного фолликула, сальной железы.
· Парауретральные кисты - жалобы на образование в области вульвы, дискомфорт при половых актах, боль. Критерии исключение: образование располагаются в парауретральной области.
Лечение:
- При наличии бессимптомного течения кисты бартолиновой железы или бартолинита лечение не требует. Достаточно: наблюдение, гигиена и сбалансированное питание.
- При остром бартолините или при спонтанном разрыве абцесса - местные теплые ванночки и обезболивание.
- Несозревшие малые абцессы – местно теплые ванночки, для содействия спонтанному дренажу или развития до стадии, пригодной для разреза.
- После дренажа абцесса – антибиотики широкого спектра.
- Если потребуется разрез и дренаж – тампонирование полости (марсупилизация) снижает риск рецидива.
- Антибиотики – широкого спектра не менее 7 дней. Первая линия препаратов – амоксициллин+клавулановая кислота 500 мг 3 раза в день внутрь, цефалексин 500 мг 3 раза в день внутрь, цефтриаксон 250 мг в/м однократно+метронидазол 500 мг 2р/д. Вторая линия препараты – цефуроксим 750 мг в/в каждые 8 час.
Вульвит – воспаление НПО. Относится к наиболее частых заболевании женских половых органов.
- Первичные – чаще у девочек, опрелость, несоблюдение правил личной гигиены, химические, механические и термические раздражения, расчесы, сахарный диабет, аллергические реакции, гельминтозы.
- Вторичные – в результате воспалительных процессов во внутренних половых органов. Возникаю в результате обильных выделений из влагалища при вагините, эндоцервиксе и эндометрите, также на фоне гипофункции яичников, авитаминозе.
Клиника. Жалобы на боль, зуд, жжение и дискомфорт в области НПО, усиливающийся при ходьбе и мочеиспускании, обильные выделения, общее недомогание, иногда повышение температуры.
Локально: отечность и гиперемия в области вульвы, серозно-гнойные налеты, склеивание малых половых губ, язвы, увеличение паховых лимфатических узлов.
Диагностика. Базируется на характерной клинической картине и микробиологических исследованиях.
Лечение.
Вагинит – воспалительное заболевания влагалища.
По клиническому течению
- Острые – более 1 мес
- Подострые – 3 мес
- Хронические – свыше 3 мес
По этиологии
- Специфические
- Неспецифические - инфекционные, механические, термические, химические, эндокринные факторы.
Факторы предрасполагающие к развитию вагинита:
- Анатомические дефекты – зияние половой щели при несостоятельности промежности, опущение стенок влагалища, выпадение матки.
- Длительное и нерациональное применение антибиотиков, цитостатиков, гормональных препаратов.
- Аллергические реакции на спермициды, антисептики, химические вещества, инородное тело.
- Снижение эндокринной функции яичников.
- Хронические воспалительные заболевания половых органов.
Клиника. Слизисто-гнойные выделения, жжение, дискомфорт в области половых органов, зуд, болевые ощущение во влагалище.
Объективно: отечность и гиперемия слизистой оболочки вульвы и влагалища. Серозно-гнойные налеты, небольшие изъявления, кровоточащие при контакте.
Выделения из половых путей:
- Бактериальный вагиноз – серо-белые выделения с запахом рыбы, усиливающимся после полового контакта. Лаб. крит: серо-белые выделения, рыбий запах (2-3 кап 10% КОН), ключевые клетки.
- Кандидозный вульвовагинит – густой консистенции белого цвета.
- Трихомониаз – желто-зеленого цвета с неприятным запахом, могут быть пенистого характера.
Диагностика:
- Бактериоскопическое исследование отделяемого из влагалища и поверхности вульвы: 3-4 степень чистоты, наличие инфекционного агента.
- Бактериологическое исследование отделяемого из влагалища и вульвы с определением чувствительности к антибиотикам.
- ПЦР – диагностика на ИППП.
Лечение:
- Лечение кандидоза и бактериального вагиноза проводится при наличии симптомов.
- Во время беременности лечение трихомониаза метронидазолом снижает риск развития преждевременных родов.
- Бактериальный вагиноз
| Во время беременности | Вне беременности |
| Метронидазол 250 мг 3 р/д 7 дней или 500мг 2 р/д 7 дней. Категория В. | 1-ая линия: Метронидазол 500 мг 2 р/д 7 дней Метронидазол гель 1% по 5гр интравагинально 1р/д на ночь 5 дней Клиндамицин 2% крем однократно вагинально на ночь 7 дн или вагинальные свечи 100 мг 1 р/д 3 дня или клиндамицин 300 мг 2р/д 7 дней внурть. 2 линия: Тинидазол 2г в день 3 дня или 1г 5 дней внутрь При рецидивирующей форме Метронидазол 500 мг 2р/д 10-14 дн Метронидазол гель 1% по 5 гр интравагинально 1 р/д на ночь 10 лн, далее 2 раза в неделю 3-6 мес. |
· Трихомонадный вульвовагинит
| Во время беременности | Вне беременности |
| Метронидазол 2г или тинидазол 2г внуть однократно | Местная терапия не эффективно. Рекомендовано системное лечение. Метронидазол 2гр одномоментно или 500 мг 2р/д 7 дней, тинидазол 2г одномоментно. |
· Кандидозный вульвовагинит
| Во время беременности | Вне беременности |
| Клотирмазол 100 мг 1 р/д на ночь 7 дней | Бутоканазол 2% по 5г интравагинально 3 дня Клотримазол 1% 5 г интравагинально на ночь 7-14 дней Клотримазол 100 мг интравагинально на ночь 1р/д 7 дн или по 2 р/д 3 дня Миканазол 2% 5г интравагинально на ночь 7 дн Миканазол 100 мг вагинальные свечи 1 р/д на ночь 7 дн или 2 р/д 3 дня Тинидазол 6.5% 5 г интравагинально однократно на ночь Флуканазол 150 мг однократно Нистотин 100.000 интравагинально 1 р/д на ночь 14 дней При осложненной форме Клотримазол 100 мг интравагинально 1р/д 7 дней Флуканазол 150 мг внутрь 1р/д 3 дня |
Профилактические мероприятия: предупреждение инфекционных заболевании, барьерные методы контрацепции. Избегать от ежедневного применения женских гигиенических средств, презирвативов из латекса, спринцевания и раздражителей. Дополнительное применеие вагинальных свечей с лактобактериями снижает риск рецидива бактериального вагиноза до 6 мес.
Эндоцервицит – воспаление слизистой оболочки шейки матки.
· Острый
· Хронический
· Специфический
· Неспецифический
Под влиянием патогенных факторов (травмы шейки матки во время родов и абортов, диагностическое выскабливание полости матки) происходит нарушение целостности барьерных защитных механизмом и проникновение патогенов в «С» канал. Часто сочетается с воспалением внутренних половых органов.
Клиника. Обильные слизистые или гноевидные выделения, зуд. Вследствие анатомо-физиологических особенностей шейки матки клиническое течение малосимптомно.
Диагностика.
- На зеркалах: гиперемия, отек, кровоизлияние в области наружного зева шейки матки, участки изъявления или слущивания поверхностных слоев до базального слоя эпителия.
- Бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого из шейки матки
и 45. Воспалительные заболевания внутренних половых органов. Методы диагностики. Общие принципы лечения и профилактика.
Эндометрит – воспалительный процесс распространяется на весь функциональный и базальный слой слизистой оболочки матки или носит очаговый характер.
Клиника. Острый эндометрит часто возникает после родов (особенно при большой кровопотере, хронических очагах инфекции), абортов или диагностических выскабливаниях стенок полости матки. Отмечается повышение температуры тела, тахикардия, познабливания, тянущие боли внизу живота, интенсивность которой зависит от распространенности и степени остроты воспалительного процесса, выделения из половых путей: слизисто-гнойные с неприятным запахом.
Диагностика. Основывается на данных жалоб, анамнеза, результатах объективного исследования.
При гинекологическим исследовании: сукровично-гнойные выделения из «С» канала с неприятным запахом, пальпируется несколько увеличенную пастозную малоподвижную болезненную матку.
ОАК лейкоцитоз, повышение СОЭ, повышение С-реактивного белка.
Микробиологическое исследование.
Лечение.
Протокол МЗ РК от 20.10.2015г №16. Сальпингит. Оофорит.
Классификация.
- Острый сальпингоофроит
- Обострение сальпингоофорита
- Ремиссия
Показания для госпитализации.
- Острый сальпингоофорит с симптомами интоксикации
- Обострение хронического сальпингоофорита с симптомами интоксикации
В анамнезе: осложненные роды и аборты, внутриматочные инвазивные вмешательства, ГСГ, гистероскопия, ранее начало половой жизни, половой акт во время менсис, случайные половые акты.
Двухсторонний сальпингоофорит встречается чаще. Осложнения: пиовар, тубовар.
Клиника. Боли внизу живота, повышение температуры тела, дизурические и диспептические проявления, патологическое
Диагностика. Основывается на данных жалоб, анамнеза и объективного исследования.
Гинекологическое исследование: придатки увеличены, пастозный (тестообразной консистенции) контуры определяются недостаточно отчетливо вследствие отечности и перифокальной инфильтрации. При хроническом прцессе тяжистость в области придатков.
Бактериологическое и бактериоскопическое исследование.
УЗИ ОМТ – наличие жидкости в ПМП, наличие жидкости в маточных трубах, утлощение стенок маточных труб.
На КТ или МРТ наличие жикости в ПМП, наличие жидкости в маточных трубах, изменеие тазовой брюшины, утолщение крестцово-маточных связок.
Допплерометрия – усиление кровоснабжения маточных труб.
Лапароскопия – признаки воспаления маточных труб, гидросальпингс, сактосальпинкс, спаечный процесс в малом тазу.
Тактика лечения.
- Антибактериальная, противовоспалительная, дезинтоксикационная терапия.
ВМС удалить, однако доказательств нет.
- При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течении 72 час – оперативное лечение.
Схемы лечения.
№1
- цефтриаксон 500 мг 2р/д в/в или цефокситин 2 гр в/в или в/м однократно+ доксициклин 100 мг в/в или 100 мг 2р/сут+метронидазол 400 мг внутрь 14 дней.
- Клиндамицин 900 мг в/в кадые 8 час до клинического улучшения = гентамицин в/в или в/м 2мг/кг массы тела, с последующей поддерживающей дозой 1.5 мг/кг каждые 8 час.
№2.
- Ампициллин/сульбактам по 3г каждые 6 час до клин улучшения
- Доксициклин в/в каждые 12 час до клин улучшения далее по 100 мг внутрь 14 дней
№3.
- Цефтриаксон 250 мг в/м однократно
- Доксициклин 100 мг в/в или внуть 2р/д 14 дней
- Метронидазол 500 мг 2р/д 14 дней
№4
- Цефокситин 2 гр в/м однократно
- Пробенецид 1г внутрь однократно
- Доксициклин 100 внутрь 2р/д 14 дней
- Метронидазол 500 мг внутрь 2р/д 14 дней
При наличии тубоовриальных абцессов применение клиндамицина более эффективнее.
Показания к хирургическому лечению:
- Безэффективность консервативной терапии в течении 72 час
- Нарастание симптомов интоксикации
- Нарастание клиники острого живота
- Нарастание воспалительных изменении в лабораторных данных
- Бесплодие трубно-перитонеального генеза.
Возможный объем операции: тубэктомия, аднексэктомия, сальпингоовариолизис, сальпингонеостомия, разъединение абдоминальных спаек.
Параметрит – воспаление околоматочной клетчатки. Воспаление всей клетчатки малого таза пельвиоцеллюлит.
Клиника. Стойкое повышение температуры, нарастание признаков интоксикации: головная боль, слабость, вялость, адинамия, тупая боль внизу живота.
Диагностика. Вагиниально: укорочение и сглаживание заднего и боковых сводов влагалища. Матка полностью не контурируется. Сбоку от матки пальпируется инфильтрат сначало мягковатой консистенции, позже – плотной. Важный признак диф-диагностики: притупление перкуторного звука над верхней передней подвздошной остью на стороне поражения.
Лечение: антибиотики широкого спектра с метронидазолом в течении 7-10 сут, холод на низ живота, инфузионная, десенсибилирующая терапия, дезинтоксикационная терапия. При нагноении – вскрытие гнойника через задний свод или со стороны передней брюшной стенки. В подострой стадии – физиолечение. При хроническом процессе – НПВС.
Пельвиоперитонит.
Клиника. Интоксикационный симптом, интенсивные боли внизу живота, процесс ограничен гипогастральной областью (перитонеальные признаки ниже пупка).
Показания к хирургическому лечению:
- Не поддающийся лечению в течении 4 час и более
- Тубоовариальные образования
- Разилитой перитонит
И 47 методы диагностики гинекологических заболевании с специфической этиологией. Общие принципы лечения и профилактики гинекологических заболевании специфической этиологией.
Генитальный кандидоз – не относится к ИППП, является маркером неблагоприятной флоры ЖКТ.
Формы кандидозной инфекции:
- Кандидозоносительство – титр грибов менее 10*4 КОЕ/мл, составе биоценоза доминирует лактобациллы
- Истинный кандидоз – тирт грибов более 10*4 КОЕ, лактобациллы менее 10*6 КОЕ.
- Сочетание кандидоза и бактериального вагиноза – грибы + облигатно-анаэробная бактерии, резкое снижение или отсутствие лактобацилл.
При отсутствие воспаления или патологических белей обнаружение грибковой флоры во влагалище – вариант нормы и не должно рассматриваться как генитальный кандидоз.
Урогентиальный трихомониаз. Трихомонада способна к фагоцитозу и самостоятельному передвижению. Инкубационный период составляет от 3 сут до 3-4 нед, в среднем 10-15 суток. Клиника. При острой форме зуд, жжение во влагалище, боли при половом акте, неприятные ощущения внизу живота, пенистые гноевидные выделения из половых путей. При торпидной форме клиника мало выражена. Диагностика: исследование нативного препарата и ЦПР. Принципы лечения:
- Лечение проводят одновременно обоим сексуальными партнерами.
- На время лечения следует прекратить половую жизнь и прием алкогольных напитков.
- Лечению подлежат больные со всеми формами заболевания.
- Местное лечение начинают одновременно с препаратами системного действия.
Препараты:
- Тинидазол 2 г однократно внутрь
- Метронидазол 500 мг 2 р/сут 7 дней
- Орнидазол 500 мг 2р/сут 5 дней
Первое контрольное исследование через 7=8 сут после окончания, второе сразу пеосле менсис. Срок контрольного наблюдения через 2-3 мес. Критерии излеченности – отсутствие трихомонад во всех очагах в половых органах в течении 3 менструальных циклов.
Гонорея. Гонококк – грамотрицательный диплококк, внутриклеточное расположение, поглащается нейтрофилами, фагоцитоз гонококка трихомонадами. Поражает цилиндрический эпителий – мочеиспускательного канала, полости рта, носа, гортани. Заражение сопровождается развитием гуморального и клеточного иммунитета.
По клиническому течению: свежая и хроническая и торпидная. Клиника. Инкубационный период 3-5 сут. Жалобы на гнойные выделения из половых путей, боли и жжение при мочеиспускании, тупые боли внизу живота. Диагностика. Перед взятием материала проводят провокацию с использованием иммунологических, химических, физических методов: в/м введение гоновакцины, смазывание слизистой оболочки уретры и С канала нитрата серебра; менсис, алиментарные факторы: острая пища, употребление алкоголя; факторы среды – переохлаждения, горячая ванна, баня.
Хламидия – высококонтагиозное заболвания. Поражает клетки цилиндрического эпителия. Клиника. Специфических симптомов нет. Инкубационный период составляет 5-7 сут. Клиническую картину определяет вирулетность возбудителя, длительность персистенции, локализация поражения. Преимущественно поражается придатки. Характерно: длительное подострое течение без склонности к утяжелению, приводящее к непроходимости маточных труб, внематочной беременности, трубно-перитонеальному бесплодию, развитие спаечного процесса в малом тазу, перигепатиту с выраженными подпеченомными спайками (синдром Фитц-Хью-Кустиса), невынашиванию беременности.
И 48. Методы диагностики доброкачественных опухолей и опухолевидных образовании яичников. Осложнение опухолей яичников, диф диагностика с целью направления для оказания специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи.
Опухолевидные образование яичников – заболевания, не относящиеся к истинным опухолям, но сопровождающимся увеличением яичника.
Киста яичника – непролиферирующее образование, представляющее собой полость с жидкостью, продуцируемой жидкостью, продуцируемой клетками ее стенки.
Доброкачественная опухоль яичника – истинная опухоль яичника, объемное образования яичникас выраженной капсулой и эпителиальной выстилкой, способное к пролиферации и бластоматозному росту.
Классификация.
· Эпителиальные опухоли.
- Цистаденома, папиллярная цистаденома, аденофиброма, аденокарцинома, цистаденокарцинома.
- Муцинозные
- Эндометриоидные опухоли
- Светлоклеточные опухоли
- Опухоль Бреннера
- Смешанные эпителиальные опухоли
· Опухоли стромы полового тяжа
- Гранулезностромальноклеточные опухоли (гранулезоклеточная опухоль, группа теком-фибром: текома, фиброма)
- Андробластомы – опухоли из клеток Сертоли и Лейдига
- Гинандробластома
- Герминогенные опухоли
- Дисгерминома
- Опухоли эпидермального синуса
- Хорионэпителиома
- Тератома (зрелая и незрелая).
- Опухолевидные образования
Диагностика опухолей яичника трудна из-за неопределенности симптомов. Преобладающее значение в диагностике имеет пальпация – биманульное гинекологическое исследование, во время которого возможно определить размеры, подвижность, характер поверхности опухоли, консистенция, расположение по отношеню к ОМТ.
Дополнительные методы исследования:
- УЗИ – визуально изображение образовании, размер и структуре – плотной или жидкостной, выявить наличие включении, перегородков, сосочковых разрастании яичников.
- Лапароскопия – диагностика и одновременно хирургическая манипуляция.
- Рентгенография ОМТ – выявление костных включении, типичных для зрелой тератомы.
- КТ и МРТ
- Рентгенологическое исследование ЖКТ – гастроскопия и колоноскопия.
- Урологические и проктологические методы исследования – цистокопия, внутривенная урография, ректоманоскопия, колоносокпия.
- Цитологическое исследование асцитической жидкости.
- Лимфо и ангиография – распространенность процесса.
Осложнения:
- перекрут ножки опухоли
- разрыв капсулы
- кровоизлияния в капсулу
- злокачественное перерождение