В статье представлены когнитивные особенности больных с тревожно-фобическими расстройствами. Исследован феномен когнитивного диссонанса, его развития в тесной связи с механизмами психологической защиты, клинические проявления. Представлен рекомендованный комплекс психотерапевтических интервенций.
Ключевые слова: тревожно-фобические расстройства, когнитивный.
Когнитивный диссонанс – нарушение обработки и интерпретации объективного мира всвязи с интрапсихическим конфликтом субъекта. Диссонанс рождает психологический дискомфорт, и субъект стремится уменьшить его интенсивность путем снижения несоответствующих конфликтных установок, либо уходом от ситуаций, провоцирующих усиление конфликта. Причинами диссонанса являются ситуации, в которых прошлый опыт недостаточен или непригоден для осмысления новых ситуаций; расхождение субъективного мнения с общественным сознанием и логические противоречия, связанные с включением механизмов психологической защиты. Психологические защитные механизмы действуют на неосознаваемом для субъекта уровне, игнорируют или особым образом обрабатывают информацию, так, чтобы защитить от негативных эмоциональных переживаний. Таким образом, психологические защитные механизмы могут быть как причиной когнитивного диссонанса, так и следствием попыток совладания с конфликтной ситуацией [1,2,3,4,5]. Значительная распространенность тревожно-фобических расстройств, как в популяции, так и в структуре психиатрических пациентов, а также высокая эффективность, экономичность и скорость получения терапевтических результатов при когнитивно-поведенческой психотерапии делает актуальным исследование феномена когнитивного диссонанса при данной патологии [6,7].
|
|
Цель настоящего исследования – изучение феномена когнитивного диссонанса при тревожно-фобических невротических расстройствах.
Задачи исследования:
1. Изучение преморбидных когнитивных особенностей больных, интрапсихического конфликта, ведущих механизмов психологической защиты.
2. Исследование механизмов формирования когнитивного диссонанса.
3. Изучение феноменологии проявлений когнитивного диссонанса, их связь с изменениями в структуре психологических защит пациента.
4. Исследование когнитивных механизмов пациента, направленных на устранение (уменьшение) когнитивного диссонанса.
5. Разработка рекомендаций по психотерапевтическим интервенциям больных с тревожно-фобическими расстройствами.
Материал исследований. Исследование проводилось нами в 2013-2014 годах на материале 50 больных тревожно-фобическими расстройствами (32 женщины и 18 мужчин). Средний возраст группы – 32,4±3,8 лет. Средняя давность заболевания – 1,8±0,3 лет. 35 больных обратились впервые в жизни. Распределение по диагностическим рубрикам: генерализованное тревожное расстройство (F41.1) – 28 больных (18 женщин, 10 мужчин); тревожно-фобическое расстройство (F40.8) – 12 (8 и 4); агорафобия (F40.0) – 5 (3 и 2); паническое расстройство (F41.0) – 5 (3 и 2).
Результаты исследований.
1. Все больные в преморбиде характеризовались наличием выраженных тревожно-мнительного (избегающего) психастенического (застревающего) и сенситивного личностных радикалов. У всех пациентов в течение длительного периода времени (12 месяцев – 9 лет) отмечались хронические психогении, вызванные различными микросоциальными конфликтами. Указанные конфликты вызывали у пациентов сильные негативные эмоции (злость, гнев, ненависть, обиду, ревность, унижение, мстительность, презрение), которые были несовместимы с имеющимися морально-этическими нормами, созависимыми и конъюнктурными отношениями и подвергались воздействию механизмов психологической защиты: вытеснению, подавлению, изоляции аффекта, смещению аффекта, интеллектуализации, отыгрыванию.
|
|
2. Манифестация расстройства отмечалась после интенсивного психологического стресса на фоне астенизации. Психологический конфликт ломал баланс между интенсивными негативными эмоциями и приспособительными защитными механизмами, что вызывало интенсивный аффект страха и, как следствие, - пароксизм тревоги и соматоформных вегетативных расстройств. Остро сформировавшийся когнитивный диссонанс вызывал немедленную перестройку психологических защит, в которых преобладали следующие: соматизация, диссоциация, отыгрывание, бегство в болезнь, регрессия и рационализация.
3. Когнитивный диссонанс при тревожно-фобических расстройствах вызывал смещение психологического конфликта в соматовегетативную сферу, трансформацию морально-нравственных проблем в экзистенциально-биологические. На когнитивном уровне это проявляется следующими моментами:
- интерпретация физиологических проявлений эмоций как знаков физической и психической организменной катастрофы;
- восприятия как пароксизмальных вегетативных расстройств как символов полной потери контроля над собой и ситуацией, следствия тяжелых и угрожающих заболеваний;
|
|
- поведенческий регресс, отказ от притязаний, индукция альтруистического отношения со стороны знаковых лиц, усиление зависимых отношений;
- редукция процессов самосознания, уходы в метафизический и мистический способы отражения реальности, символизм мышления;
- вышеуказанные механизмы приводят к редукции жизненной активности, избеганию ситуации, которая, в принципе, могут вызвать психоэмоциональное напряжение, напоминать о внутреннем психологическом конфликте.
4. У пациентов формируется фобически-соматоцентрическая внутренняя картина болезни, что позволяет ослаблять когнитивный диссонанс. Исходя из этой модели, пациент воплощает мероприятия, направленные на диагностику и лечение его тяжелой болезни. Однако, недопонимание близких и несоответствие медицинских данных предъявляемым жалобам усиливает когнитивный диссонанс. В качестве защиты от страха больными активно используется ритуализация поведения, поиск альтернативных моделей понимания и терапии их расстройств (биоэнергетическая, эзотерическая, религиозная), аддиктивное поведение (интоксикации, нехимические зависимости). Как следствие, отмечается высокий риск коморбидных депрессивного расстройства, различных зависимостей, формирование патохарактерологического развития личности с подменой мировоззренческих ориентаций, что усугубляет нарастающую дезадаптацию.
5. Учитывая приведенные особенности когнитивной сферы больных с тревожно-фобическими расстройствами, нами рекомендован следующий комплекс психотерапевтических интервенций:
- авторитарная суггестия с целью создания формата безопасности, надежности и терапевтического оптимизма;
- уважительное и вдумчивое погружение в экзистенциальные переживания пациента с целью обеспечения высокого комплайенса и глубокого понимания проблем пациента;
- систематическая рациональная терапия, направленная на понимание пациентом сущности его расстройства, взаимосвязи психологических и соматических факторов, характеристик симптомов, необходимости психологической терапии и целенаправленной деятельности самого больного;
- поиск первичного интрапсихического конфликта, проработка негативных эмоциональных переживаний, анализ объектных отношений и их реконструкция в ходе психоаналитической психотерапии;
- когнитивно-поведенческая терапия, направленная на осознание ошибок мышления и ложных умозаключений, реструктуризация поведения с целью коррекции ригидных установок и патологических приспособительных стратегий; осознание неконструктивных психологических защит, поиск и внедрение адаптивных альтернатив;
- способствование личностному росту и самоуважению пациентов, закладка основ для формирования «собственного внутреннего психотерапевта».
Выводы.
Проведенное исследование демонстрирует комплексность и системность когнитивных нарушений при тревожно-фобических расстройствах. Когнитивный диссонанс является наиболее ярким их воплощением и маркирует переходные этапы от психологической проблемы к психическому расстройству и углубление последнего по мере взаимодействия личности с болезнью. В большинстве случаев, стратегии пациентов по совладанию с когнитивным диссонансом неэффективны и ведут к его углублению. Психотерапевтические интервенции при когнитивном диссонансе в структуре тревожно-фобических расстройств должны включать в себя комплекс разнонаправленных методик с учетом феноменологической сложности и многозначности исследуемого психопатологического явления.
Литература
1. Фестингер Л. Теория когнитивного диссонанса. – СПб: Ювента. – 1999. – 318 с.
2. Майерс Д. Социальная психология. – СПб: Питер. – 2006. – 794 с.
3. Фрейд А. Психология и защитные механизмы. – М.: Педагогика пресс. – 1993. – 68 с.
4. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: понимание структуры личности в клиническом процессе. – М.: Класс. – 1998. – 480 с.
5. Федоров А.П. Когнитивно-поведенческая психотерапия. – СПб: Питер. – 2002. – сс. 7-182.
6. Руководство по психиатрии. Под ред. А.С. Тиганова. – М. – 1999. – в 2х томах.
7. Жмуров В.А. Психические нарушения. –М.: МЕДпрессинформ. – 2008. – 1015 с.
Ganzin I.V.
The cognitive dissonance of patients with anxious-phobic disorders.
Cognitive dissonance appears as a сconsequence of intrapsychical conflict. Psychological discomfort reproduces subject’s attempts to decrease its intensity. Both strategies are being carried out in a two ways: cognitive – manipulations with conflictive opinions; unconsciousness – installation of psychological defensive mechanisms. Interest to the problem of cognitive dissonance at anxious-phobic disorders is caused by high popularity of this disorder and efficacy of cognitive therapy.
Cognitive dissonance was developing as a consequence of chronical micro-social-stress, causing the conflict between moral-ethical norms and high level of negative emotions. There are next psychological defensives in a premorbid: repression, suppression, isolation of affect, shifting of affect, intellectualization and acting-out.
Manifestation of the disorder was marked by anxious paroxysms and somatoform vegetative dysfunction. Acute cognitive dissonance created the shifting of psychological defenses: somatization, dissociation, acting-out, running to disease, regression, rationalization.
In the cases of anxious-phobic disorders cognitive dissonance generates shifting of psychical conflict into the somatic-vegetative sphere; transformation of ethic and psychological problem into existential and biochemical phenomena.
The inner picture of the disease is characterized by phobic somatocentric variant, thus the disadaptation, provokes ritualization, behavioral regression and addiction.
We have worked out complex program psychotherapeutical interventions in the light of described phenomenological peculiarities of cognitive dissonance of this category of patients.