Информированное согласие

Это форма информационного согласия на проведение процедуры перманентного (долговременного) макияжа с использованием оборудования Biolque Professional.

Я,_______________________________________________________________________________, паспорт гражданина РФ серия _______ номер _________________________________

выдан________________________________________________________________________________________________________________________________________, доверяю специалисту перманентного макияжа по технике нано напыление провести процедуру с использованием материалов Biolique Professional.

1. Благодаря информации настоящего документа, я могу ознакомиться с предполагаемой процедурой на основании этого либо отказаться от нее, либо дать свое согласие на ее проведение специалистом.
2. Я ознакомлен(а) с особенностями нанесения долговременного макияжа и выполнения этой процедуры, подробно проинформирован(а) специалистом о назначении и сути нано-напыления, предполагаемом результате и продолжительности эстетического эффекта. Меня устраивает планируемый результат, и я согласна с тем, что в виду индивидуальных особенностей моeгo организма нет стопроцентной гарантии совпадения ожидаемого мной результатом с тем, который будет получен после процедуры.
3. Осведомлен(а) о возможной необходимости проведения корректирующих процедур и их стоимости.
4. Осведомлен(а) о том, что каждая последующая коррекция не раньше, чем через 4-5 недель после предыдущей.
5. После нанесения основных линий предварительного эскиза я согласен/согласна на нанесение долговременного макияжа, одобряю цвет, толщину линий, форму эскиза.
6. Мне известно, что в течение 7 дней после сеанса происходит выведение пигмента. При этом структура кожи и особенности регенерации могут оказать влияние на потерю яркости пигмента в некоторых участках кожи раньше, чем в других.
7. Предупрежден(а), что интенсивность и тон пигмента могут усиливаться и проявляться в течение периода стабилизации пигмента (1-2 месяца). Результат процедуры можно оценить по истечении 1-2 месяцев после введения пигмента.
8. Я проинформирован(а) и обязуюсь выполнять полученные от специалиста рекомендации по и уходу за кожей на время восстановительного периода после процедуры, а также соблюдать меры предосторожности (P.S. Постуход - зона рисунка протирается хлоргексидином, нанесенным на ватный диск или влажными салфетками (не содержащими спирта). В случае невыносимой сухости можно втереть каплю крема Бепантен или, в крайнем случае, вазелин и после легкого размягчения опять промывать хлоргексидином. На веках мыть и мазать кремом можно намного реже, чем на бровях и губах.)
9. Согласен(а) не подвергать кожу воздействию прямых солнечных лучей, не посещать солярий, баню, сауну, бассейн, не купаться в естественных водоёмах. Не подвергать зону выполнения косметическим процедурам, пиллингам, микродермaбразии, распариванию, воздействию ретиноидов, отбеливающих, осветляющих, стимулирующих регенерацию кожи и иных средств интенсивного воздействия на кожу в течение 30 дней после процедуры. Предупрежден(а) о том, что после процедуры запрещено тереть зону проведения и самостоятельно удалять корочки
10. Согласен(а) на аудио, видео, фотосъемку в процессе проведения процедуры; также ознакомлен(а) что аудио, видео, фотосъемка обязательны для фиксации результата проведенной процедуры и в дальнейшем могут быть использованы для рассмотрения спорных ситуаций и итогов процедуры.
11. Согласен(а) на передачу всех прав на материалы аудио, видео, фотосъемки процесса и результата проведенной процедуры исполнителю.
12. Предупрежден(а) о возможных рисках после проведения процедуры: возникновение стойкой гиперемии, отёка, шелушения после процедуры; возникновение аллергической реакции на медицинские средства, применяемые во время процедуры или во время реабилитационного периода.
13. Я проконсультирован(а) специалистом об особенностях течения восстановительного периода и предупреждена о появлении покраснения кожи, отеков, в редких случаях гематом, в зоне выполнения процедур.
14. На предварительной консультации специалист обсудил со мной все вопросы, касающиеся использования пигментов и вспомогательных средств и разъяснил противопоказания к проведению процедуры. Кроме того, я сообщил(а) обо всех случаях аллергической и неадекватной реакции на косметические и другие средства. Ознакомлена с перечнем противопоказаний, которые исключают возможность проведения процедуры перманентного макияжа.

14.1 Абсолютные противопоказания:

1. Декомпенсированные формы сахарного диабета;

2. Тяжелые заболевания внутренних органов, печеночная и почечная недостаточность;

3. Любые хронические болезни в период обострения;

4. Склонность кожи к образованию келоидных рубцов;

5. Прогрессирующая стадия псориаза, псориатических высыпаний на лице;

6. Тяжелые иммуннодифицитные состояния, ВИЧ;

7. Гемофилия и другие заболевания, сопровождающиеся снижением свертываемости крови;

8. Эпилепсия, повышенная судорожная готовность;

9. Тяжелые психические расстройства;

10. Алкогольное и/или наркотическое опьянение;

11. Аллергические болезни;

12. Онкологические заболевания;

13. Аутоиммунные болезни.

14.2 Относительные противопоказания:

1. Плохое самочувствие любого происхождения, ОРВИ и даже насморк без температуры;

2. Воспалительные процессы на коже;

3. Лечение сильнодействующими лекарствами (антибиотиками, кортикостероидами и др.);

4. Доброкачественные новообразования кожи в зоне воздействия;

5. Гипертония;

6. Герпес в острой стадии;

7. Конъюнктивит;

8. Беременность;

9. Стресс (процедура может быть болезненней).

1. Я подтверждаю, что при мне раскрыли и употребили в процедуре одноразовые расходные материалы: перчатки, емкости для пигментов, а также использовались дезинфицирующие средства отдельно для аппарата и для кожного покрова.

Подпись __________________ «____»________________201__г.